Disfagia

Disfagia
Definición:
Se define como la dificultad para la deglución de los alimentos, secundaria ha
una alteración orgánica o funcional, en el trayecto del bolo alimenticio desde la
boca al estómago. Normalmente los pacientes refieren una sensación de que
los alimentos se “clavan” o se “atascan”, posterior a la masticación y en el
momento de deglutirlos.
Fisiología de la deglución:
La deglución comienza con una primera fase voluntaria o bucal, en donde el
bolo alimentario es impulsado al interior de la faringe por la contracción lingual.
Posteriormente se activan los receptores sensoriales orofaríngeos, y se inicia la
fase involuntaria, con la realización del reflejo de deglución, donde se llevan a
cabo una serie de acontecimientos, que impulsan el alimento a través de la
faringe y el esófago y evitan el paso del mismo a las vías respiratorias.
Una vez que el bolo llega a la faringe, el constrictor faríngeo superior se
contrae contra el paladar blando, creando un peristaltismo que desplazar el
bolo a través de la faringe y el esófago. Por otro lado el esfínter esofágico
inferior se abre cuando el alimento entra en el esófago y permanece así hasta
que la contracción peristáltica hace que el bolo llegue al estómago.
Tipos de disfagia:
Disfagia mecánica:
Es la causada por un bolo de alimento grande, una estenosis intrínseca o una
compresión extrínseca de la luz. Normalmente la luz esofágica puede
distenderse, pero cuando esta capacidad esta reducida, aparece la disfagia
para sólidos y posteriormente para líquidos. Este tipo de afectación es común
de las estenosis benignas o las neoplasias.
Disfagia motora (neuromuscular):
Es la consecuencia de una dificultad para iniciar la deglución, o de alteraciones
en el peristaltismo y en la inhibición deglutoria debidas a enfermedades de los
músculos esofágicos estriados o lisos.
Cuando se sospecha enfermedad de músculo estriado, se suele afectar a la
faringe, el esfínter esofágico superior y al esófago cervical. Por otro lado
cuando se presenta daño en la musculatura lisa, se afecta la porción torácica
del esófago y al esfínter esofágico inferior. En este último tipo de patología la
disfagia aparece cuando las contracciones peristálticas son débiles o nulas o
cuando el esfínter inferior deja de abrirse normalmente.
Existe por otro lado, una clasificación realizada por la asociación europea para
el tratamiento del cáncer, donde se hace una escala dependiendo a los
síntomas y la capacidad deglutoria que el paciente manifieste.
Clasificación de la disfagia
- Grado 0
- Grado I
- Grado II
- Grado III
- Grado IV
Sin disfagia
Disfagia para sólidos
Disfagia para dieta blanda
Disfagia para líquidos
Afagia
Etiología:
Desde el punto de vista medico y oncológico, existen un sin numero de causas
que pueden llevar a que un paciente presente en determinado momento
disfagia. A continuación se expone las diferentes patologías y la localización
más común sobre la cual afectan.
Disfagia oral:
Alteraciones musculares:
• Poliomielitis.
• Alteración neurológica.
• Siringomielia.
• Distrofia muscular.
Infección o dolor:
• Infección herpes.
• Infección por candida.
• Trauma.
• Mucositis.
Disfagia faringea:
Alteración neurológica:
• Lesión de la neurona morota superior.
Alteración medular:
• Esclerosis lateral amiotrófica.
• Siringomelia y siringobulbia.
• Poliomielitis.
Alteración músculo estriado:
• Miastenia gravis.
• Polimiositis.
• Distrofia muscular.
Obstrucciones:
• Carcinoma.
• Divertículo.
• Acalasia.
Alteraciones inflamatorias e infecciosas:
• Infección por Candida.
• Infección por herpes.
Disfagia esofágica:
Alteraciones neurológicas:
• Espasmos esofágicos.
• Hipertonía esfínter esofágico inferior.
• Esclerosis múltiple.
• Alteración neurológica por diabetes.
Alteraciones musculares:
• Esclerodermia.
• Lupus.
• Distrofia muscular.
Obstrucciones mecánicas:
• Estenosis por reflujo, agentes corrosivos, fármacos, radioterapia, etc.
• Cuerpos extraños.
• Neoplasias.
• Compresión extrínseca como: tumores germinales, metástasis
pulmonares, linfomas, neoplasias del timo, adenopatías, bocio,
aneurismas de la aorta, procedimientos quirúrgicos.
Alteraciones infecciosas e inflamatorias:
• Esofagitis por reflujo.
• Infección por candida.
• Infección por herpes.
• Infección por citomegalovirus.
Evaluación:
Al realizar una valoración de un paciente con disfagia debemos determinar si
dicho síntoma es aislado o si por el contrario se asocia a otras alteraciones o
complicaciones.
Posteriormente a ello, debemos empezar a formular algunas preguntas que nos
guíen a determinar la causa, como son:
1. ¿Es una disfagia para alimentos sólidos, líquidos o ambos?
Cuando la luz esofágica distal se encuentra obstruida ya sea por problemas de
la mucosa esofágica o alteraciones a nivel del mediastino, se produce una
disfagia para alimentos sólidos y muy rara vez para líquidos. Por otro lado
cuando el peristaltismo esta afectado por cambios en el músculo liso y su
inervación, se produce una disfagia para los 2 tipos de alimentos. En los
pacientes con acalasia, se presenta una contracción mantenida a 59 nivel del
esfínter esofágico inferior, lo cual causa una obstrucción mecánica completa,
que persiste hasta que el esfínter se relaja o la presión del bolo alimentario
excede la presión del músculo del esfínter. En los pacientes que a diferencia de
la acalasia que cursan con hipotensión a nivel del esfínter esofágico inferior, no
suelen experimentan disfagia o eventualmente solo la presentan para sólidos.
2. ¿Dónde siente que el alimento se “atasca”?
Aun que en niños la localización del lugar donde sienten que la comida no pasa
puede llegar a ser difícil, con una adecuada interrogatorio y con la colaboración
de los padres, se puede lograr identificar donde se percibe esta sensación.
Normalmente los pacientes notan que el material deglutido se detiene en un
punto determinado, que suele estar por encima o a nivel de la lesión que causa
la obstrucción, rara vez la percepción es por debajo de la lesión obstructiva.
La apreciación de que el bolo alimentario se detiene por encima del espacio
supraesternal es de escaso valor para la localización de la obstrucción, ya que
una lesión localizada desde la faringe hasta el esófago distal puede llegar a
producir este síntoma. Por el contrario cuando la sensación es a nivel
subesternal, la posibilidad de que la causa de la disfagia sea una lesión a nivel
esófago distal es grande.
3. ¿Existen síntomas de disfunción orofaríngea?
Cuando se presenta disfagia orofaríngea, normalmente se asocia con
enfermedades que afectan el músculo estriado o su inervación (distrofias
musculares o accidentes cerebrovasculares). Los pacientes con estas
alteraciones pueden experimentar dificultades al iniciar la deglución y asociado
a esto se suele acompañar de regurgitación nasofaríngea, aspiración pulmonar
o sensación de residuos en la faringe. Si cualquiera de estos síntomas está
presente, la evaluación de la disfunción orofaríngea debe preceder a las
pruebas para estudio del esófago.
4. ¿Es la disfagia intermitente o progresiva?
Este síntoma es de vital importancia ya que las diferentes patologías presentan
manifestaciones distintas. En el caso de los pacientes que tienen un anillo
mucoso esofágico inferior normalmente se quejan de disfagia intermitente y no
progresiva, sobre todo cuando tienen ingesta de comidas copiosas o alimentos
sólidos. Estos episodios suelen estar separados por periodos asintomáticos
largos de semanas, meses o años. Por otro lado, los pacientes con estenosis
esofágica suelen cursar con disfagia progresiva en frecuencia y severidad. Las
estenosis benignas presentan progresiones más lentas e insidiosas y la pérdida
de peso no es tan marcada; mientras que las estenosis malignas se
acompañan de disfagia rápidamente progresiva y una gran pérdida de peso.
5. ¿Existe historia de pirosis?
Cuando el paciente refiere ardor retroesternal crónico, existe la posibilidad de
que la disfagia pueda estar causada por una estenosis péptica. Sin embargo
esto debe interpretarse con precaución ya que la sensación de ardor no
siempre es específica para la enfermedad por reflujo.
6. ¿Ha tomado el paciente medicamentos que pueden producir esofagitis?
Algunos fármacos pueden ser potencialmente cáusticos para el esófago y
producir úlceras profundas, llevando a la formación de estenosis esofágica.
Entre los medicamentos podemos encontrar: antibióticos (Doxiciclina),
preparaciones con clorato potásico, AINES, Quinidina, medicamentos para la
quimioterapia (5-Fluoracilo, Mitomicina, Vinblastina, Actinomicina D,
Adriamicina).
7. ¿Tiene el paciente enfermedades colágeno-vasculares?
Enfermedades como la esclerodermia, artritis reumatoidea o lupus eritematoso
sistémico pueden afectar al esófago distal y producir alteraciones en la
motilidad. En estas patologías, se produce una fibrosis y la obliteración
vascular del músculo liso, lo cual lleva ha una pobre contractilidad del esófago,
lo que predispone al reflujo. Otro factor importante es que estos pacientes con
dichas patologías reciben tratamientos con AINES que como ya se explico
anteriormente, pueden producir esofagitis medicamentosa.
8. ¿Está el paciente inmunodeprimido?
Los pacientes con alteraciones inmunitarias secundarias a tratamientos
quimioterapicos, transplantes o patologías como el VIH, pueden cursar con
esofagitis infecciosas. Estas complicaciones son causadas por varios agentes
como: cándida, citomegalovirus o el virus del herpes simple. Los síntomas más
comunes, son la odinofagia y disfagia. La estenosis esofágica es una
complicación poco común.
Valoración clínica:
Posterior a realizar las preguntas ya mencionadas, se debe investigar si el
paciente cursa con algún síntoma asociado como son:
Vómitos o regurgitación: Los vómitos son una expulsión activa del contenido
gástrico, mientras que la regurgitación es un proceso pasivo sin esfuerzo. Se
puede identificar diferencias entre los dos ya que el paciente refiere sabor ácido
o amargo si el contenido procede del estómago y sabor no desagradable si
proviene del esófago.
Tos: Cuando existe tos inmediatamente posterior a la ingesta, se debe
sospechar disfagia faríngea o fístula traqueo-esogafica.
Odinofagia: Es el dolor experimentado posterior a la deglución y puede
asociarse o no, ha un retraso en el tránsito esofágico. La primera de estas
puede presentarse en la esofagitis por reflujo o en las enfermedades
inflamatorias. La segunda se ve en los espasmos esofágicos difusos, en los
carcinomas o en el reflujo gastroesofágico con estenosis secundaria a
esofagitis.
Si el dolor aparece inmediatamente posterior a la deglución se debe sospechar
enfermedades faríngeas, pero si es tardío, la afectación puede ser esofágica.
Hipo: Se produce por irritación de la mucosa del esófago inferior y se suele
acompañar de disfagia cuando la obstrucción está cerca al cardias.
Eructos: Son un síntoma común de reflujo gastroesofágico o de esofagitis con
espasmo. En las obstrucciones esofágicas completas no están presentes.
Examen físico:
El examen físico esta encaminado a determinar las causas de la disfagia en el
paciente, se debe iniciar con una exploración a nivel oral, determinado la
presencia o no de: lesiones infecciosas como candida o herpes, eritema
gingival, xerostomia, ulceras o ampollas, residuos de alimentos o mala higiene
oral, atrofia de la musculatura de la boca o de la lengua, disfonia, etc. Por otro
lado se debe realizar una exploración del cuello, donde se buscaran aumento
del tamaño tiroideo, masas, adenopatías o alteraciones de la columna cervical.
Por ultimo se debe valorar el estado general del paciente, si esta repercusión
ha tenido impacto en su estado general, si ha habido perdida de peso o
alteración de la masa muscular, si hay masas a nivel de tórax o abdomen, si
presenta alteraciones cutáneas que sugieran el diagnóstico de esclerodermia u
otras enfermedades colageno-vasculares,
etc.
Estudios complementarios:
Hemograma: se valorara la presencia de leucocitosis, lo cual no hará
sospechar de una posible etiología infecciosa o la presencia de complicaciones
(neumonía por aspiración).
El hallazgo de anemia nos puede indicar otro tipo de alteraciones como el
síndrome de
Plummer-Vinson o hemorragias.
Bioquímica: valoraremos la hidratación del paciente y su estado nutricional; si
existen o no alteraciones hidroelectroliticas, cambios en proteínas o en la
función renal.
Estudios específicos e imagenologicos:
Si se sospecha enfermedad del tejido conectivo o miopatias inflamatorias se
debe solicitar otro tipo de paraclinicos como factor reumatoideo, anticuerpos
antinucleares, reactantes de fase aguda, complemento, enzimas musculares
etc. Si se intuye la presencia de una miastenia gravis, se solicitaran Ac
antireceptores de acetil colina. Ante la presencia de lesiones en boca se
solicitara cultivo.
Cuando la sospecha de disfagia es a nivel esofágico, ya sea por presencia de
cuerpo extraño, masa, o ante el temor de una neumonía aspirativa o un
neumomediastino, se solicitara inicialmente estudios imagenologicos como una
radiografía de cuello o de tórax. Posteriormente y según los resultados se
proseguirá con una endoscopia alta, en la cual observaremos el diámetro
esofágico y el estado de la mucosa, si existen lesiones malignas o infecciosas,
se tomaran biopsias y ante la presencia de cuerpo extraño, se retirara si es
posible.
Las series radiológicas de vías digestivas proporcionan información anatómica
del esófago, identifican estenosis y alteraciones en la motilidad.
La manometría esofágica es la técnica de elección para el estudio de los
desórdenes de la motilidad esofágica, siendo especialmente útil para
establecer el diagnóstico de
acalasia, espasmo esofágico difuso y anomalías motoras.
Si existe alteración a nivel de nasofaringe, la nasoendoscopia es una opción
que nos permite visualizar de forma directa toda la mucosa de la cavidad oral,
faringe y laringe, e identificar lesiones estructurales intracavitarias.
Por ultimo y si se cree que la causa de la alteración de la deglución es
secundaria a masa
mediastinales, se confirmara con estudios radiológicos como la TAC.
Tratamiento de Urgencias:
Disfagia aguda
Ante un cuadro de disfagia aguda con o sin antecedentes, se debe consultar
inmediatamente. Si se sospecha un cuerpo extraño impactado, se realizará una
radiografía de cuello y tórax para determinar la localización de este y descartar
la presencia de perforación, posteriormente se consultara con el
gastroenterólogo pediatra.
Si se llegase a producir una ruptura esofágica (enfisema subcutáneo,
neumoperitoneo,
mediastinitis, etc.), es urgente la valoración por el cirujano. Si asociado a la
disfagia por cuerpo extraño el paciente presenta disnea, se avisará al
otorrinolaringólogo, neumólogo y al gastroenterólogo para descartar
obstrucción de la vía aérea superior.
Disfagia crónica
La valoración inicial de un paciente con disfagia crónica requiere determinar sin
existen o no síntomas de alarma. Si es el primero de los 2 casos, se deberá
iniciar una valoración clínica y con estudios y remitir al especialista en
problemas digestivos. Si por contrario no existen dichos síntomas y el problema
no interferencia con la alimentación, se debe orientar el estudio de manera
ambulatoria con el gastroenterólogo.
Tratamiento hospitalario y ambulatorio:
Nutrición e hidratación:
Cuando la disfagia se asocia a una alimentación inadecuada, esto conlleva a
una malnutrición protéico-calórica con adelgazamiento. Asociado a esto, la
desnutrición produce inmunodeficiencia, incrementando de forma importante el
riesgo de infección.
Los bajos niveles de proteínas y albúmina producen un retraso en la
cicatrización de las heridas, esto tiene vital importancia en los pacientes que
requieren procedimientos quirúrgicos.
Si la desnutrición es muy marcada, será necesaria la aplicación de líquidos
intravenosos, alimentación por sonda o la nutrición parenteral.
Medidas especificas:
La disfagia orofaríngea no suele ser susceptible a una terapia directa. Los
objetivos más importantes del tratamiento son la protección de las vías aéreas
y el mantenimiento de la nutrición. Se debe maximizar la eficacia de la
deglución y minimizar el riesgo de aspiración, cambiando la naturaleza, forma y
consistencia de los alimentos, y su método de administración.
En casos de acalasia se han establecido tratamientos con bloqueantes de los
canales del calcio y nitratos, los cuales pueden proporcionar un alivio transitorio
y a corto plazo. En la actualidad se esta usando la inyección de toxina
botulínica por vía endoscópica pero este tratamiento todavía se halla en
proceso de prueba. Otras opciones terapéuticas son la dilatación neumática y
la miotomía quirúrgica.
En los pacientes con espasmo esofágico difuso debe buscarse inicialmente la
presencia de reflujo y tratarse si se encuentra. De lo contrario, el tratamiento
sigue siendo sintomático.
Si el paciente cursa con reflujo, el tratamiento inicial es aliviar los síntomas y
curar la
esofagitis (si esta presente). Las medidas iniciales son cambios en el estilo de
vida, como: elevar la cabecera de la cama, no usar prendas de vestir muy
ajustadas, cambios en la dieta, no acostarse después de comer y evitar las
comidas antes de la hora de dormir, estimular la salivación, etc.
Asociado a esto el uso de antiácidos y procinéticos es de utilidad, entre los más
usados están los antagonistas de los receptores H2 (ARH2) y los Inhibidores
de la bomba de protones (IBP).
En el tratamiento de las neoplasias dependerá del tipo y de la localización de la
misma.
En el caso de los tumores esofágicos dependerá del estadio una vez
diagnosticado, ya que algunos pueden ser operables y se asocia a su
tratamiento quimio y/o radioterapia.
En los tumores inoperables existen prótesis autoexpandibles intraesofágicas
como tratamiento paliativo. En los casos de linfomas o masas compresivas
externas el tratamiento dependerá del tipo de tumor y su progresión.
En los casos que la estenosis se produzca por la ingesta de medicamentos,
sustancias cáusticas o radioterapia, la opción de manejo son las dilataciones,
sin embargo aquellos que sean refractarios al tratamiento, pueden requerir
tratamiento quirúrgico.
En los pacientes postrados o con enfermedad neurológica avanzada, es
habitual la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea con el fin
de permitir la nutrición enteral.
Complicaciones:
La aspiración de alimentos al árbol respiratorio es el resultado de la
regurgitación de contenido esofágico por una lesión obstructiva. Se caracteriza
por la presencia de tos, disnea, fiebre, dolor costal y hallazgos anormales en la
radiografía de tórax (infiltrados y neumonía). El manejo en estos casos es la
oxigenoterapia, asociado a tratamiento antibiótico intravenoso de amplio
espectro (gérmenes aerobios y anaerobios), además de las medidas generales
comentadas anteriormente (sueroterapia, nutrición parenteral, analgesia...etc).
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