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Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. COMEN TA R IOS CLÍN ICOS Diagnó s tico de e quivale nte s de pre s ivo s J. Sáiz Ruiz y Á. Ibáñez Cuadrado S ervicio de Psiquiatría. Hospital Ram ón y Cajal. Un iversidad de A lcalá. Madrid. El término «equivalente depresivo» y otros utilizados con un significado análogo (depresión enmascarada, depresión larvada, depresión latente, depresión oculta, etc.) parecen haber caído en desuso en los últimos años. En efecto, en la literatura médica sobre depresión se encuentran a menudo referencias a los mismos desde finales de los años sesenta hasta primeros de los ochenta, siendo poco lo publicado sobre el tema desde entonces hasta nuestros días. Es probable que esto sea debido en parte a la ausencia como entidad independiente de estas formas de depresión en la clasificación americana de los trastornos mentales DSM-III, publicada en 1980 1 , quedando englobadas en las llamadas depresiones atípicas. P recisam en te el DSM-III, co n el establecim ien to de criterios diagnósticos en las diferentes categorías de los trastornos mentales descritos, así como las posteriores ediciones de este manual y la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud CIE-10, ha supuesto un marco de referencia para la investigación en psiquiatría, de manera que aquellos trastornos, como los que nos ocupan, no incluidos específica m e n te e n e sta s cla sifica cio n e s y p o r ta n to carentes de criterios diagnósticos p rop ios, caen a menudo en el olvido. Sin embargo, una revisión bibliográfica nos pondrá de manifiesto el interés que continúa despertando el estudio de las quejas somáticas como forma de presentación de la depresión, aspecto éste íntimamente ligado al concepto de equivalente depresivo. Para López-Ibor, uno de los grandes estudiosos de este tema, los equivalentes depresivos son aquellas manifestaciones de los trastornos depresivos en las que los síntomas somáticos se presentan en un primer plano o, lo que es lo mismo, en las que los síntomas psíquicos están retirados a un segundo plano 2 . También se ha definido el equivalente depresivo como un síntoma o síndrome que puede ser una forma frustrada de un episodio depresivo; por ejemplo, la tríada de pereza, abuso del alcohol y promiscuidad sexual en un adolescente con una conducta previa bien adaptada puede constituir un equivalente depresivo 3 . Se trata de un concepto más fenomenológico (es decir, de la forma de manifestarse la enfermedad) que nosológico (del fondo de la entidad en sí). Dicho de otro modo, una depresión de este tipo puede ser grave o leve, endógena o reactiva, monopolar o bipolar, etc., Correspondencia: J. Sáiz Ruiz. Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km. 9,1 . 28034 Madrid. Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2001. 88 pero lo que siempre tendrá son los síntomas somáticos o conductuales en anteposición al resto del cuadro clínico 4 . En realidad estos tipos de depresión, o más propiamente hablando, estas formas de manifestarse la depresión, continúan siendo las más frecuentes en la práctica clínica, y en particular en las consultas de Atención Primaria, donde llegan a constituir cerca del 50% de los trastornos depresivos. Según estudios recientes de la Organización Mundial de la Salud, los síntomas somáticos como presentación de la depresión tienen lugar tanto en los países occidentales con un mayor nivel de desarrollo como en el resto de los países, donde anteriormente se pensaba que tenían una mayor incidencia. Las diferencias parecen más bien relacionadas con el sistema de salud y las habilidades diagnósticas de los médicos, así como con diferencias culturales entre los pacientes 5,6 . En la última clasificación americana DSM-IV se hacía ya referencia a la posible influencia de la cultura en la experiencia y comunicación de los síntomas de la depresión, que según apunta este manual puede experimentarse más que con tristeza o culpabilidad, en términos somáticos como «nervios» y cefaleas (en las culturas latinas y mediterránea), de debilidad, cansancio o «falta de equilibrio» (en las culturas china y asiática), o de «problemas en el corazón» (en las culturas del Medio Oriente) 7 . Además de la influencia cultural existen dos rangos de edades donde es más frecuente la presentación de una depresión en forma de síntomas somáticos o cambios conductuales: en los niños y adolescentes y en los ancianos. En los síndromes depresivos antes de la edad adulta predomina el humor disfórico, la irritabilidad, las quejas somáticas y el aislamiento social. En el anciano, la depresión se esconde a menudo detrás de síntomas somáticos, ya sea porque éstos son manifestaciones del trastorno depresivo o p orque a causa de éste se acentúan síntomas de otras enfermedades concomitantes. También pueden ser más prevalentes en el anciano los síntomas cognitivos de la depresión, dando lugar a un cuadro de pseudodemencia, por lo que es imprescindible en estos casos realizar el diagnóstico diferencial con los estados de predemencia 8 ,9 (tabla 1). En una gran parte de estos enfermos el trastorno depresivo pasa inadvertido y no reciben, por tanto, un tratamiento adecuado para el mismo, lo que representa un peor pronóstico al condicionar un curso más prolongado, una evolución más complicada y peores perspectivas terapéuticas que los correctamente diagnosticados. A pesar de las dificultades que pueda plantear, es preciso por este motivo insistir en la importancia que tiene el diagnóstico de estas formas de depresión 10 . Para ello tiene especial relevancia recor- Rev Clin Esp 2002;202(2):88-90 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SÁIZ RUIZ J, ET AL. DIAGNÓSTICO DE EQUIVALENTES DEPRESIVOS TABLA 1 D a to s q u e o rie nta n e n e l d ia g nó s tic o d ife re nc ia l e ntre p s e u d o d e m e nc ia y d e m e nc ia D ia g nó s tic o d ife re nc ia l Ps e u d o d e m e nc ia D e m e nc ia Curs o clínico Sintomatología de breve duración antes de acudir a la consulta Rápida progresión de los síntomas El comienzo del trastorno puede establecerse con bastante precisión Es común la presencia de antecedentes psiquiátricos (episodios depresivos previos) Mejoría significativa al administrar antidepresivos Co nducta de l pacie nte Generalmente se quejan mucho de los trastornos cognitivos Suelen destacar su incapacidad No se esfuerzan en realizar tareas, aunque sean sencillas Generalmente comunican un gran sufrimiento Presentan un humor deprimido persistente Conducta incongruente con un deterioro cognitivo grave No es frecuente el empeoramiento nocturno Tras to rno s co gnitivo s En la exploración de la orientación son frecuentes las respuestas de «no sé» Trastornos predominantes de atención y memoria Memoria reciente y remota igualmente afectadas Variabilidad marcada en la realización de tareas de similar dificultad dar la «regla de oro» para el diagnóstico en medicina, que hace referencia a la disposición del médico para incluir entre los posibles diagnósticos el de depresión, ya que según dicha regla «sólo se diagnostica aquello en lo que se piensa». Otro aspecto de interés se refiere al trasfondo depresivo que estos enfermos poseen, independientemente del síntoma somático que sufran. TABLA 2 S ínto m a s s o m á tic o s y m á s c a ra s c o nd u c tu a le s e n la d e p re s ió n Ne uro ló gico s Cefaleas, vértigos, mareo, parestesias, pérdida de memoria, temblores, algias (dolor lumbar, neuralgias, etc.) Gas tro inte s tinale s Náuseas, vómitos, gastralgias, acidez, meteorismo, aerofagia, estreñimiento, diarrea, bulimia, anorexia, colitis Cardio rre s pirato rio s Taquicardia, palpitaciones, dolor torácico, disnea, rinitis Ge nito urinario s Disuria, poliuria, dismenorrea, disminución libido, impotencia, eyaculación precoz, frigidez De rmato ló gico s Prurito, eczema, neurodermitis, alopecia, encanecimiento Ge ne rale s Cansancio, debilidad, sudación, variaciones de peso (obesidad, delgadez), alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia), etc. Más caras co nductuale s Conductas autodestructivas o de riesgo Fracaso escolar Delincuencia juvenil Juego compulsivo, cleptomanía Alcoholismo, drogodependencias Bulimia, anorexia Fobias Hipocondría Pseudodemencia Sintomatología generalmente de larga duración antes de acudir a la consulta Lenta progresión de los síntomas El comienzo del trastorno sólo puede establecerse dentro de amplios límites No es común la existencia de episodios depresivos previos Sin mejoría (o muy leve) al administrar antidepresivos Generalmente se quejan poco de los trastornos cognitivos Suelen ocultar su incapacidad Se esfuerzan en realizar tareas Generalmente parecen no estar preocupados Presentan una afectividad lábil y cambiante Conducta generalmente compatible con la gravedad del deterioro cognitivo Es frecuente el empeoramiento nocturno En la exploración son frecuentes las respuestas erróneas Presencia de apraxias, afasias y agnosias Memoria reciente generalmente más afectada que la remota Mal rendimiento en todas las tareas de similar dificultad De esta manera una anamnesis detallada pondrá de manifiesto algunos síntomas clave de la depresión, y en particular unas preguntas básicas nos aportarán información sobre la pérdida o disminución del interés por las cosas que antes le interesaban, del im pulso vital (pérdida de energía) o de la ilusión por la vida (no siente satisfacción por nada, desesperanza), constitu- TABLA 3 Eq u iva le nte s d e p re s ivo s : p a u ta s g e ne ra le s d e tra ta m ie nto 1. Explicar la naturaleza depresiva del trastorno, su carácter temporal y el pronóstico favorable 2. Ofrecer comprensión y apoyo 3. Tratamiento farmacológico con antidepresivos siguiendo las mismas pautas que en la depresión de características típicas Familiarizarse con el uso de un número reducido de fármacos Elección del fármaco más adecuado para cada enfermo Antecedentes de buena respuesta anterior Edad del paciente Sensibilidad a los efectos secundarios Patología y medicación concomitante Perfil sintomatológico Información al enfermo sobre el plan de tratamiento y sus objetivos Subrayar la existencia de un período de latencia para el inicio de la mejoría (todos los antidepresivos requieren una media de 10-15 días para ejercer su mecanismo de acción farmacológico) Información anticipada sobre posibles efectos secundarios, tolerables y transitorios Administrar la medicación en dosis adecuadas y durante un tiempo suficiente (período de mantenimiento de al menos 6 meses una vez alcanzada la recuperación de la fase depresiva) Asegurar el cumplimiento Rev Clin Esp 2002;202(2):88-90 89 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SÁIZ RUIZ J, ET AL. DIAGNÓSTICO DE EQUIVALENTES DEPRESIVOS yendo estas tres cuestiones la llamada «regla de las tres íes» 4 . La presencia de alguna de estas circunstancias obligará a seguir interrogando sobre el resto de la sintomatología depresiva, como las alteraciones del sueño y apetito, indecisión, autorreproches, etc. La comparación de la situación actual con la previa representa también una valiosa ayuda para el diagnóstico, ya que la depresión provoca una disminución de las actividades y el rendimiento del individuo. Por otra parte, las características de las quejas somáticas del deprimido, que pueden ser muy diversas según se recoge en la tabla 2, nos pueden orientar en el diagnóstico. Conviene recordar la Ley de Jores, que formula: «cuanto más rica y variada sea la sintomatología de un enfermo, menos probabilidades tiene de ser orgánica». Otro dato a tener en cuenta es la cualidad atípica con la que a menudo se refieren los síntomas, anteponiendo con frecuencia un «es como si» (me marease, me ahogara, etc.), o utilizando términos poco usuales para definir sus molestias, refiriendo el paciente, por ejemplo, un «aburrimiento» o «atontamiento» en la cabeza o una «desgana» o «tristeza» en el estómago para explicarnos su malestar. Una vez realizado el diagnóstico de depresión, ya sea en el caso de un equivalente depresivo o de una depresión enmascarada, el tratamiento se abordará de la misma manera que en la depresión de características 90 típicas (tabla 3). No en vano conviene resaltar una vez más que estos casos no representan variantes depresivas como tal, sino tan sólo hacen referencia a la forma de manifestarse en primera instancia la depresión. BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association;1980. 2. López-Ibor JJ. Los equivalentes depresivos. Madrid: Editorial Paz Montalvo; 1976. 3 . Kaplan HI, Sadock BJ, Sinopsis of psychiatry. 8 . a edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 4. Sáiz Ruiz J. El médico ante la depresión; ¿cómo diagnosticarla, cómo tratarla? Madrid: Editorial Médica Internacional; 1989. 5. Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in crosscultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry 1997;154(7):989-95. 6. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;28;341(18):1329-35. 7 . American Psychiatric Association. Diagnostic ad Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994. 8. Saiz Ruiz J, Ibáñez A. Depression and psychopharmacology in the elderly. In: Cacabelos R, Frey H, Nishimura T, Winblad B, editors. Neurogerontology and neurogeriatrics. Barcelona: J.R. Prous, SA, International Publishers; 1995. p. 223-36. 9. Gottfries CG. Is there a difference between elderly and younger patients with regard to the symptomatology and aetiology of depression? Int Clin Psychopharmacol 1998;13 Suppl 5:S13-S18. 10. Saiz Ruiz J, Ibáñez Cuadrado A. El diagnóstico de la depresión. En: J. R. Prous editores. Guía práctica de trastornos depresivos en la asistencia primaria. Barcelona: J.R. Prous, SA; 1993. p. 29-52. Rev Clin Esp 2002;202(2):88-90
