SCHOOL BREAK FOOD ASSISTANCE Breaktime

SCHOOL BREAK FOOD ASSISTANCE
Breaktime-Mealtime™
If your child(ren) are enrolled in Head Start or qualify for the free and reduced price lunch program, you are eligible
for Bellevue LifeSpring’s Breaktime-Mealtime™ program. This program provides ready-to-prepare breakfast and lunch
items during Winter, Mid-Winter, Spring and Summer Breaks.
Boxes of free food will be available for pickup at your youngest child’s school before each school break. The pickup
dates for Winter Break are December 12-16, for Mid-Winter Break are February 13-17, for Spring Break are
April 3-7, and for Summer Break are June 19-23. If you sign up for the program, you will be responsible for
picking up your box(es) at school during office hours.
If you are interested in taking part in the program, please complete this form to enroll all children in your family
who attend Bellevue public schools. Return the form to the school office, Family Connections Center or Head
Start program attended by the youngest child in your family by: October 3, 2016.
This service is provided by Bellevue LifeSpring and is not a Bellevue School District program.
Please complete ONE application per family
Return the form below to the school office, Family Connections Center or Head Start program of your youngest child.

Parent’s first and last name: ____________________________________________________________________
Home address: ________________________________________________ Apt #: _________ Zip: __________
Phone number(s): ____________________________
Email: ________________________________________
Number of children in family attending Bellevue public schools: ____________________________
Youngest School-Age Child (including Head Start):
Student Name:_______________________________________
Student ID:__________________________
School Name:________________________________________
Grade: __________
Are you homeless?
□ YES □ NO
Race: ___________________
Language Spoken at Home: __________________ Free and Reduced Lunch Program? □ FREE □ REDUCED □ NO
Family Size: _________ Monthly Net Income: $ _________________ Monthly Rent/Mortgage: $_______________
Family Composition:
www.BellevueLifeSpring.org
□ Couple with Children
□ Single Parent with Children
[email protected]
□ Kinship Provider with Children
425.451.1175, press 2
AYUDA CON COMIDA PARA LAS VACACIONES ESCOLARES
Breaktime-Mealtime™
Si sus hijos están inscritos en Head Start o califican para el programa de almuerzo gratis o reducido, usted puede
participar en el programa Breaktime-Mealtime™ organizado por Bellevue LifeSpring. Este programa entrega comida
lista para preparar desayunos y almuerzos durante las vacaciones de Invierno, a Mediados de Invierno, Primavera y
Verano.
Las cajas de comida gratis estarán disponibles para que usted las pase a recoger en la escuela de su hijo/a menor
antes de las vacaciones de Invierno, a Mediados de Invierno, Primavera y Verano. Las fechas de distribución para las
vacaciones de Invierno son Diciembre 12-16, para a Mediados de Invierno son Febrero 13-17, para la Primavera
son Abril 3-7 y para el Verano son Junio 19-23. Si usted se inscribe en el programa, usted será responsable de
recoger la(s) caja(s) durante los horarios de la escuela.
Si le interesa participar en el programa, favor de rellenar el formulario para inscribir a todos sus hijos que asistan a
escuelas públicas de Bellevue. Regréselo a la oficina principal de la escuela, programa de Head Start, o al Centro
de Conexiones Familiares al que asiste su hijo/a menor antes del 3 de Octubre, 2016.
Este servicio lo provee Bellevue LifeSpring y no es un programa del Distrito Escolar de Bellevue.
Favor de rellenar UN formulario por familia.
Devolver a la oficina principal, programa de Head Start, o Centro de Conexiones Familiares al que asiste su hijo/a menor

Nombre y Apellido del Padre: __________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________
Apto. #: __________ Código Postal: ___________
Número[s] de Teléfono: _____________________________ Correo Electrónico: __________________________
Número de hijos asistiendo a escuelas públicas de Bellevue: ________________
Datos de su Hijo/a Menor (incluyendo Head Start):
Nombre del Estudiante:__________________________________
ID Escolar:__________________________
Escuela:______________________________________________
Año Escolar: ___________
¿Está sin hogar?
□ SI
□ NO
Raza: _____________________ Idioma en Casa: ________________________
¿Programa de Almuerzo Gratis/Reducido? □ GRATIS □ REDUCIDO □ NO
Ingreso Mensual (en bruto): $ _________________
Composición de Familia:
www.BellevueLifeSpring.org
□ Pareja con Niños
# de Miembros en el Hogar: _________
Renta/Hipoteca Mensual: $_______________
□ Padre Soltero con Niños
[email protected]
□ Tutor Legal con Niños
425.451.1175, oprima 2