Iowa 4-H Center - Iowa State University Extension and Outreach

Historia Clínica del Participante 4-H de Iowa
Usted debe llenar completamente este formulario y entregárselo al personal de salud en el lugar de inscripción de su sesión de
campamento. POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE CON TINTA OSCURA.
Esta información será utilizada para los siguientes motivos: (a) Informar al personal de la cocina sobre de necesidades alimenticias de
los niños participantes; (b) Informar al personal sobre de las necesidades especificas de los niños participantes; y (c) Proporcionarle al
personal de salud información acerca de su hijo/a. Obtener una información adecuada sobre su hijo/a antes de llegar al campamento
es fundamental para que podamos proporcionarle un entorno de apoyo y confianza.
Nombre____________________________________ Fecha de nacimiento: _____/______/_____ Edad en el campamento: _____
Primer
Segundo
Apellido
Masculino / Femenino
Pueblo / Ciudad
Estado
Código postal
Apellido:
Dirección de su casa___________________________________________________________________________________
Información de contacto en caso de emergencia:
Primer contacto
Vínculo o parentesco
Teléfono durante el día (________)_________________ Teléfono durante la noche (________)_________________ Teléfono celular
(________)________________
Segundo contacto
Vínculo o parentesco
Tercer contacto
Vínculo o parentesco
Nombre:
Teléfono durante el día (________)_________________ Teléfono durante la noche (________)_________________ Teléfono celular
(________)________________
Teléfono durante el día (________)_________________ Teléfono durante la noche (________)_________________ Teléfono celular
(________)________________
Información de facturación por atención medica: Los padres/tutores son responsables económicamente de
cubrir los servicios de salud proporcionados por médicos fuera del campamento. ¿A quién debemos transferirle los gastos
médicos de su hijo/a?
Evento:
El/la niño/a no tiene seguro médico familiar o seguro de hospital
Este niño/a tiene seguro médico familiar a través del siguiente seguro médico:
______________________________________
Por favor adjunte con este formulario una fotocopia por ambos lados de la tarjeta de seguro.
Póliza /Grupo #: __________________________________________________________________________________
Nombre del titular del seguro médico: ________________________________________________________________
Obtenga una pre-autorización para el cuidado de salud de su hijo/a si su seguro médico requiere lo siguiente:
 Le pediremos que llame al doctor para que pague los costos con su tarjeta de crédito.
 Le pediremos que llame a su farmacia con su numero de tarjeta de crédito si creemos que necesitamos pedir medicamentos.
Lugar de trabajo: ______________________________________________________________________________
Es de mi consentimiento que esta historia médica es correcta y está completa y que la persona descrita tiene permiso para
participar en todas las actividades del campamento, excepto en las actividades que señalamos el médico y/o yo. Yo
autorizo al personal de Extensión de ISU y a los voluntarios a que proporcionen a mi hijo/a cuidados de salud rutinarios,
administren medicamentos recetados y medicamentos de venta libre por solicitud de los padres y en acuerdo con el juicio
de la enfermera, y a que soliciten tratamiento de urgencia como rayos x, pruebas de rutina, y cuidados de primeros auxilios
para la salud de mi hijo/a. En caso de una emergencia y que no me puedan localizar, autorizo al medico a que hospitalice,
Año 2015
Autorización de cuidado de salud del padre/tutor (debe llenarse para poder participar*):
Historia Clínica del Participante 4-H de Iowa
asegure tratamiento adecuado, y administre inyecciones, anestesia, o cirugía a mi hijo/a. Estoy de acuerdo en dar la información
necesaria para tratamientos, referencia médica, o para propósitos de facturas o compañía de seguros. Entiendo que soy
económicamente responsable por los gastos de los médicos o de la unidad de cuidado de salud (distintos de los cubiertos por el plan
de seguro de accidentes de la oficina de Extensión de ISU). Entiendo que la información acerca de la salud de mi hijo/a será
compartida en la medida en que sea necesario. Se harán copias de este formulario completo para llevarlas a diferentes lugares en el
campamento.
Firma del padre/tutor: ___________________________________________________ Fecha: _______________
Nombre impreso _________________________________________________________ Fecha: ________________
Historia clínica: llena por los padres
Por favor guarde una copia para su archivo personal y actualice inmediatamente por escrito cualquier cambio en el estado de salud
de su hijo/a.
Nombre del médico de familia: ______________________________ Número telefónico del consultorio: ____________________
Nombre del dentista de familia: ______________________________ Número telefónico del consultorio: ____________________
Alergias: Marque las opciones que apliquen al niño/a participante.
El/la niño/a no padece de alergias.
El/la niño/a tiene alergias a estos alimentos: ________________________. ¿Esto le causa anafilaxis?
Si
Describa el tipo de reacciones en el/la niño/a si come este alimento y que se puede hacer para manejarlas:
No
_________________________________________________________________________________________________
El/la niño/a es alérgico/a a los siguientes medicamentos::___________________________________________
Describa las reacciones: ____________________________________________ ¿Esto le causa anafilaxis?
Si
No
El/la niño/a tiene alergias medioambientales: Escriba el tipo de alergia y las reacciones:
______________________________________________________________________________________________________
¿Esto le causa anafilaxis?
Si
No Describa las reacciones y que se puede hacer para manejarlas:
______________________________________________________________________________________________________
El/la niño/a es alérgico/a a las picaduras de abeja o avispa. ¿Esto le causa anafilaxis?
Describa las reacciones y que se puede hacer para manejarlas:
Si
No
______________________________________________________________________________________________________
El/la niño/a usa inhalador para reacciones alérgicas.
Proporcione cualquier información adicional sobre las alergias de su niño/a: _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Dieta: Marque las opciones que apliquen al niño/a participante. Podemos trabajar efectivamente con la mayoría de dietas
prescritas por los médicos pero no podemos preparar comida basadas en preferencias individuales. Por favor llámenos si tiene
preguntas acerca de la dieta de su niño/a.
El/la niño/a come una dieta regular y variada.
El/la niño/a es caprichoso/a para comer.
Página 3
Formulario de historia clínica -- Nombre:
El/la niño/a es vegetariano. Marque con un círculo los alimentos que su hijo/a comería: Pescado
Pollo Huevos
Leche
Mantequilla
Queso
El/la niño/a padece de intolerancia a la lactosa. Marque una opción:
El/la niño/a usa productos como Lactaid y/o puede auto-controlar la intolerancia.
El/la niño/a necesita una dieta libre de lactosa y que tampoco la incluya en productos horneados (ej., panes, galletas,
pasteles).
Proporcione cualquier información adicional sobre la dieta de su hijo/a: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Medicación: Por favor escriba TODOS los medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre y que no requieran
prescripción) que su hijo/a toma rutinariamente. Por favor traiga medicamento suficiente que le dure a su hijo/a todo el
campamento. Todos los medicamentos deben estar en su empaque original y deben estar claramente rotulados con el nombre del
medico (si es recetado), el nombre de la medicación, la dosis, y la frecuencia de administración: (puede añadir páginas adicionales
si es necesario).
El/la niño/a no toma ningún medicamento.
El/la niño/a toma los siguientes medicamentos rutinariamente (incluya vitaminas):
Medicamento
Dosis
Hora(s) específica(s)
del día
Razón por la que toma el medicamento /Diagnostico
Problemas de salud: Marque las opciones que apliquen al niño/a participante y proporcione información sobre los cuidados
de salud respectivos.
El/la niño/a ha tenido una enfermedad reciente, o una lesión o cirugía, que podría afectar la participación del niño/a en el
programa……………
Si
No
El/la niño/a no tiene problemas crónicos de salud y es capaz de participar plenamente en este programa.
El/la niño/a padece de el/los siguiente(s) problema(s) crónicos de salud:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Estos son los medicamentos de venta libre que deben ser usados para tratar las enfermedades o lesiones durante el
campamento o eventos relacionados; estos medicamentos deben ser dispensados siguiendo nuestros protocolos médicos.
Circule o subraye los medicamentos que su hijo/a NO puede tomar o usar:
Acetaminofén (Tylenol)
Ibuprofeno (Advil, Motrin)
Medicamentos contra la diarrea (loperamida o Imodium)
Medicina para las alergias (Benadryl, Zyrtec)
Medicamentos para el resfriado
Antiácidos (Tums, Rolaids)
Pepto Bismol
Gotas o jarabes para la tos
Gotas o spray para el dolor de garganta
Aloe Vera
Loción de calamina (para aliviar la comezón)
Crema de hidrocortisona
Pomadas/cremas antibióticas
Spray de primeros auxilios
Cremas para las quemaduras
Zanfel (crema para la hiedra venenosa)
Historia de inmunizaciones: Proporcione la información del mes y del año de cada inmunización.
Inmunización
DTP: Difteria, tétano, tos ferina
TD: Refuerzo contra el tétano
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
Deben ser actuales y tienen que
haberse actualizado en los últimos 10
años.
Dosis 4
Página 4
Formulario de historia clínica -- Nombre:
MMR: Paperas, sarampión, rubeola
Refuerzo contra el sarampión (se
requiere antes del 7mo grado)
IVP/OPV: Polio
Hep B: Hepatitis B
Hib: H. Influenza, tipo b
(Si no puede proporcionar la fecha del ultimo refuerzo contra el tétano por favor escriba sus iniciales en el espacio al lado del siguiente
enunciado: “En caso de emergencia, el médico responsable podrá administrar un refuerzo contra el tétano.” ___________)
Historia general: Señale “Si” o “No” en cada enunciado respectivamente.
El/la niño/a normalmente hace ruido cuando duerme (ronca, habla dormido, etc.)……………
Si
No
El/la niño/a tiene antecedentes de orinarse en la cama ………………………………………..
Si
No
El/la niño/a sufre de sonambulismo…….……………………….......…………....................
Si
No
El/la niño/a sufre de miedo a la oscuridad…….………….......…………..............................
Si
No
El/la niño/a usualmente se levanta por las noches a usar el baño………………………………
Si
No
El/la niño/a usa lentes de contacto (trate de que el/la niño/a traiga un par adicional) o gafas para corregir problemas de visión
………………………………………………………………………………………………………. Si
No
El/la niño/a usa frenos, retenedores u otros aparatos dentales…………………………………
Si
No
Salud mental y emocional: Por favor señale las enfermedades que hayan sido diagnosticadas a su hijo/a:
Déficit de atención
Déficit de atención e hiperactividad (ADHD)
Ansiedad
Trastorno de tic crónico
Síndrome de Tourette
Trastorno del espectro autista
Trastorno de conducta
Depresión
Trastorno obsesivo compulsivo (OCD)
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Trastorno de desarrollo persuasivo
Trastorno negativista desafiante (ODD)
El/la niño/a ha estado hospitalizado por condiciones de salud mental en el pasado. Fecha de la ultima hospitalización____________
Si
No
El/la niño/a ha visto o actualmente ve a un medico para tratar problemas mentales o emocionales……
Si
No
El/la niño/a tiene problemas de aprendizaje……………………………………………………………...
Si
No
Por favor incluya información adicional con respecto al diagnostico:_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿Qué se nos ha olvidado preguntarle? Por favor incluya cualquier información adicional que usted crea que
el personal del campamento deba saber para que la experiencia de su hijo/a en sea exitosa_________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Para uso del personal el campamento únicamente: Revisado por _______________________ Fecha___________
Fecha de chequeo: ____________
2015 Iowa 4-H Camp Participant Information Form
PARTICIPANT INFORMATION: Name________________________________ Dates of Participation _____________
DISCLOSURE: Iowa 4-H camping programs involve a variety of activities that often include swimming, sports, games, group initiative
problems, ropes course elements, tower climbing, rappelling, canoeing, creek walks, hiking, and other rigorous physical adventure
activities. (The level of participation in a program activity is at all times completely up to the individual’s choice.) Yet there is a risk which
must be assumed by each participant that he/she may suffer an emotional or physical injury, disability or death.
Every participant in 4-H camping programs is encouraged to have health/accident insurance coverage. In addition, certain
health/medical information must be made known to the instructor(s) conducting programs, so that they are prepared to respond
appropriately if the need arises. This information will be held in confidence.
RELEASE OF LIABILITY: I understand that parts of the camp program may be physically or emotionally demanding. I affirm that
my/my child’s health is good, and that I am not/my child is not under a physician’s care for any undisclosed condition that bears upon
my/my child’s fitness to participate in camp activities. I understand that each participant must assume the risk of physical injury that
could result from any of these activities. By signing below I agree to release from liability, indemnify and hold harmless the State of
Iowa, Board of Regents of the State of Iowa, Iowa State University, ISU Extension and Outreach, Iowa 4-H Foundation, and their
officers, employees, and agents from all liability for any injury to me and my child from participation in Iowa 4-H camping activities. I
understand that these terms shall serve as a release of liability for my heirs, executors, administrators and for all members of my family.
I have carefully read this Disclosure and Release of Liability and fully understand its content.
BEHAVIOR POLICY: Campers are expected to exhibit appropriate behavior at all times. Inappropriate behavior will be discussed with
the child when it occurs. Negative behavior affects more than just the camper involved in the misconduct; it affects all those around
them. Parents will be notified any time their child is involved in negative behavior, whether initiating or receiving, and your input will be
vital in our decisions.
In the event that a camper brings inappropriate items, including but not limited to drugs, alcohol, tobacco products of any type,
weapons, or explosive devices (including fire crackers) to camp, parents will be contacted immediately to dismiss the camper. We also
reserve the right to store campers’ personal items that may be inappropriate to their stay. Items will be returned at the end of the camp
session. If a camper is destructive to camp property (breaking windows, graffiti, etc.) the parent will be contacted for appropriate
payment and/or dismissal from camp. The Iowa 4-H program reserves the right to dismiss any camper due to violence, bullying, or
other destructive behavior. Registration fees may or may not be returned at the discretion of the camp director.
This event has been planned with the campers in mind. We expect that participants will follow established rules and guidelines for all
activities, and behave in a responsible manner that contributes to a positive living-learning community. Iowa State University staff
reserve the right to inform parents and send any individual home at any time if he/she does not follow the set rules of safety or
behavior.
For Camper (signature required for you to attend camp):
I agree to participate in all scheduled camp activities except where noted by my parent/guardian or by a physician. I also agree to follow
established camp rules and behavior policies.
Camper Signature: _______________________________________________ Date: ________________
PARENTAL WAIVER OF CLAIMS: Parental permission must be secured for participants who are not of legal age (18 years). If you are
not yet classified as a legal adult, your parent(s) or legal guardian(s) must complete the following:
I/we________________________________________________________ (parents’ or guardians’ name(s)) give
permission for my (our) child____________________________________________________(child’s name) to participate in the 4-H
camp program and associated off-site field trip(s), with transportation in Iowa State University vans, with ISU approved drivers, or in
approved ISU charter vehicles. As parents/guardians, I/we have decided (with or without medical advice) that my/our child is
physically, mentally, and socially able to participate. I/we have read and understand all sections of this form.
Date_____________Signature___________________________________________________________________
PHOTO/MEDIA RELEASE: The Iowa State University Extension and Outreach 4-H Program routinely takes photographs, video, and/or
tape recording of our programs. With my initials below I give permission to Iowa State University and the 4-H Program to photograph,
film, audio/video tape, record and/or televise my image and/or voice or the image and/or voice of my child for use in any publications or
promotional materials, in any medium now known or developed in the future without any restrictions. If you object to ISU using you or
your child’s image or voice in this manner, please notify the leader of this 4-H program. _________initial __________date