D. Jose R.

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MESA REDONDA
¿Para qué sirve el PAIME?
Su impacto sobre la salud del médico y de las organizaciones sanitarias
¿Es tóxica la medicina moderna para el clínico?
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III
[email protected]
• 1- ¿Sufrimos los médicos
practicando la medicina?
• 2- Desajustes de entrada en
la profesión
• 3- Desajustes de desempeño:
– La Triple crisis de medicina,
médicos y sistemas sanitarios.
• 4- Epílogo ¿Hacia donde
avanzar?
¿Sufrimos los
médicos
practicando la
medicina?
Why are doctors so unhappy?
• Desde una conocida
editorial de Richard
Smith en 2001, hay
muchas opiniones sobre
¿porqué los médicos son
tan infelices?, aunque
pocos estudios con
evidencia empírica
– Smith R: Why are doctors
so unhappy? BMJ 2001,
322:1073-4
¿somos cada vez más infelices?
• Massachusetts: se
evidenció un
empeoramiento entre 1986
y 1997 de la satisfacción de
los médicos de atención
primaria
– Murray A, Montgomery JE,
Chang H, Rogers WH, Inui T,
Safran DG: Doctor discontent.
A comparison of physician
satisfaction in different
delivery system settings, 1986
and 1997. J Gen Intern Med
2001 , 16:452-9
• Disponible:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/s
ites/entrez?Db=pubmed&Cmd
=Retrieve&list_uids=11520382
&dopt=abstractplus
• Noruega (1994-2002) se
identifica empíricamente
una mejoría.
– Nylenna M, Gulbrandsen P,
Førde R, Aasland OG.
Unhappy doctors? A
longitudinal study of life and
job satisfaction among
Norwegian doctors 1994 –
2002. BMC Health Services
Research 2005, 5:4
• Disponible en:
http://www.biomedcentral.co
m/1472-6963/5/44/#B8
¿sufrimos más que la población
general?
• Notable tasa de suicidios:
En EEUU dobla la de la
población general (1,4 a 2,3
veces);
– esto puede ser expresión del
mayor conocimiento y acceso
a medios autolíticos;
– pero puede estar infraestimado por mayor
ocultación entre colegas.
– Andrew LB. Physician Suicide.
E-Medicine, Mar 29, 2010.
Disponible en :
http://emedicine.medscape.c
om/article/806779-print
• Datos similares en el Reino
Unido; confirman también
sesgo de género (más
médicas), y la no relación
con la edad y tiempo de
ejercicio profesional.
– Colección de estudios del
“Centre for Suicide Research”
de la Universidad de Oxford;
Disponible en:
http://cebmh.warne.ox.ac.uk/
csr/resdoctors.html
(consultado en enero 2011)
¿El médico quemado nace o se hace?
• Importancia del problema / estudio Cataluña 2001 APS
– 528 médicos de atención primaria
– 40% de los encuestados presentaba algún síntoma de burnout
– 12,4% manifestaba niveles muy altos de «quemazón»
profesional.
• Predictores de queme, aspectos de la personalidad:
– rasgos de estabilidad, tensión y vigilancia y en la dimensión
ansiedad
•
Cebrià J, Segura J, Corbella S, Sos P, Comas O, García M, Rodríguez C, Pardo MJ, Pérez J.
Rasgos de personalidad y burnout en médicos de familia. Aten Primaria. 2001;27:459-68.
–
http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=12003955
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-2-29.pdf
Estudio 2004 de cohorte de
12 años desde la solicitud
de médico hasta el ejercicio
profesional como
especialistas
Parece que nace y que se hace…
• Personalidad previa afecta percepción del
medio laboral (más vunerabilidad)
• Hábitos de estudio y estilos de aprendizaje
condicionan la forma de gestionar las cargas
de trabajo
– superficialidad, estructuración, racionalidad,
capacidad de profundizar…
Desajustes de
entrada en la
profesión
¿Y si el sufrimiento proviene de los
talentos cognitivos que atraemos?
• ¿Puede que el nivel de los que se reclutan•
para la medicina sea excesivo para el
trabajo …
• ¿Es inevitable un grado de frustración,
dadas las habilidades del médico, y la
relativa uniformidad del trabajo más allá
de la edad de 30 o 35 años?
•
• ¿Encajan muchos años de práctica con la
variedad estimulante del trabajo (job
enrichment) que la gente capaz desea para
desarrollar sus carreras?
Might the calibre of people
recruited to medicine be too high
for the job, not necessarily for the
technical elements but for the
pattern of work once general
practitioner or consultant status is
reached? Is a degree of frustration
inevitable given doctors' abilities
and the relative consistency of the
job beyond the age of 30 or 35? Are
many years of clinical practice
consistent with the job enrichment
that able people may want as their
career develops?
COMENTARIOS AL
EDITOR BMJ
– P A West director
York Health
Economics
Consortium
–
http://findarticles.com/p/articles/mi_
m0999/is_7298_322/ai_n27568055/
Una narrativa preocupante…
• La escuela sesga el éxito a
un tipo de inteligencia
• La selectividad añade un
sesgo a talentos
cognitivos
• Con una alta puntuación
los alumnos la “invierten”
en carreras con un punto
de corte muy alto
• Reclutamos a talentos
cognitivos muy sesgados
para desempeños muy
variados
• NOTAS DE CORTE 20082009
– MEDICINA: 8,1 a 9
Teoría de las Inteligencias múltiples
Howard Gardner (Harvard)
• Capacidad para resolver
problemas
– No sólo innata
• Inteligencias fundamentales
para el Cociente Intelectual
(inteligencia en bruto)
1. Lingüística
2. Lógica-Matemática
• Pero hay otras inteligencias
3. Espacial
¡¡¡Dx Imagen!!!
4. Musical
5. Corporal cinética
¡¡¡CIRUJANOS!!!
6. Intrapersonal
(-> emocional de Goleman)
7. Interpersonal
!!!RELACIÓN CON PACIENTES!!!
8. Naturalista o ambiental
Desajustes
• Tudor Hart: lo que aprendí en la facultad no me sirvió
para la medicina hospitalaria, y tampoco ésta me sirvió
para la medicina general.
• Desajustes de lo que enseñamos y lo que tenemos
luego que hacer…
– Facultad
• Medicina como sumatorio fisio-patologías
– Hospital
• Medicina como sumatorio de procedimientos e intervenciones
– Atención Primaria
• Medicina como sumatorio de crónicos pluripatológicos e
hipocondríacos
Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que
enseñan en la facultad …
(o la primera anamnesis de un R1
recién salido del EXAMEN MIR)
Diría usted que el dolor que siente es..
a) Neuropático
b) Nociceptivo,
c) Psicógeno,
d) Somático,
e) Ninguno de los anteriores es válido
3- Desajustes de
desempeño:
La Triple crisis de
medicina, médicos y
sistemas sanitarios.
¿Intoxicados por la medicina
moderna?
• Burn Out del médico
(queme)
– Distorsión entre competencias
y exigencias
– Que desbordan el manejo
personal y grupal
• Sobrepasados y abandonados
(Richard Smith. Why are doctors so
unhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4)
– Y producen una erosión
emocional profunda
Estímulo: algo alcanzable que nos
invita a seguir
• Job enrichment
• Job enlargement
• Para avanzar
necesitamos
capacidades utilizadas,
reconocidas,
estimuladas y no
sobrepasadas por los
retos
Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias
relacionadas
– Medicina
– Médicos
– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno
desfavorable
– Enfermo crónico,
pluripatológico y frágil
La triple crisis sería…
• Una “mala medicina” basada en
“excelentes procedimientos”,
• médicos insatisfechos que no
entienden su malestar y lo
atribuyen a sistemas sanitarios o a
pacientes
• y sistemas sanitarios cada vez más
ineficientes e insostenibles
¿Hacia donde
avanzar?
Mejorar el auto-control moral y laboral
• Hay más estudios sobre médicos dañados que sobre lo
que promueve positivamente su bienestar
• Factores propulsores de satisfacción
1. Capacidad de desarrollar y aplicar sus propios
valores y opciones
2. Control sobre su medio laboral
• Reto de profesionalismo
•
Spickard A, Gabben SG, Christensen JF. Mid-Career Burnout in Generalist and
Specialist Physicians. AMA. 2002;288(12):1447-1450
– http://jama.ama-assn.org/content/288/12/1447.full
MEDICINA
Medicina sabia, que gestiona su conocimiento
y que reajusta su ejercicio profesional.
– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad
miope para transitar del conocimiento a la
sabiduría, y de la enfermedad al enfermo
– La excelencia clínica está en la intersección creativa
de campos de conocimiento: inter-especializarse
es la clave para el manejo de la complejidad,
superando los límites de la estandarización.
– Debate sobre roles nuevos en la medicina para
gestionar un saber en expansión:
¿qué rol jugar en el mosaico de la
medicina moderna?
1. Supra-especialista (médico de familia)
2. Inter-especialista (internista en hospital que minimiza la
fragmentación interna y reconecta externamente al
hospital con primaria)
3. Especialista de referencia (perfil más generalista de una
especialidad)
4. Hiper-especialista (sub-especialidad basada en morbilidad)
5. Tecnologista (sub-especialidad basada en técnica o
procedimiento)
6. Trans-especialista (complejidad diagnóstica máxima)
7. Anti-especialista: sanador sabio, compasivo y cordial
–
Hemos de serlo TODOS: cuando la ciencia médica decae ante el
paciente pluripatológico, frágil o terminal
MÉDICOS
Cambio de misión y visión:
– Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los
enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologías):
• ¡LA ARRUGA ES BELLA!
– Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas
clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar:
• la buena clínica implica gestión.
– Los médicos debemos revitalizar los parámetros
éticos de la profesión:
• evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la
autonomía e independencia profesional.
SISTEMAS SANITARIOS
• Los sistemas públicos de salud deben gestionar el
conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los
profesionales y aplicándola ellos mismos a sus decisiones de
cobertura y priorización.
• El rediseño de un sistema pensado para agudos a través de
estrategias para atención a crónicos, añade calidad y
eficiencia al sistema.
• Cambios en el marco asignativo y organizativo de los sistemas
públicos de salud:
– MICRO-SISTEMAS
– BUEN GOBIERNO
– INTEGRACIÓN
Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club),
1989, p 82. (traducción de J Repullo)
• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético.
La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba
agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás
pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un
grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el
dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no
hacía ningún efecto.
• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía
hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama
y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente
entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la
que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa
lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error
diagnóstico y mantuve la historia en secreto.
www.slideshare.net/jrepullo
/medicina-moderna-toxica