DISFUNCIONES SEXUALES 1 (89178)
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Disfunciones sexuales Germán Cortizo Sabalete Sandra Delgado Perales Leticia Marques Gracia Paloma Mora Castillo Héctor Morillo Sarto Universidad de Sevilla Introducción - Clasificación de las disfunciones sexuales - Criterios diagnósticos - Epidemología - Modelos explicativos Evaluación Tratamiento-intervención en las disfunciones sexuales Caso Clínico - Descripción - Tratamiento individualizado Referencias bibliográficas Disfunciones sexuales Página 2 Universidad de Sevilla INTRODUCCIÓN Cómo indica la Organización Mundial de la Salud, la sexualidad humana es un área fundamental para la salud integral del individuo, siendo su estudio un requisito indispensable para el desarrollo de la salud mental de la población (Carreño, Guerra, Molares, Pimentel y Sánchez, 2002). Probablemente el comportamiento y la actividad sexual sean las áreas de la conducta humana en las que es más difícil establecer el límite entre lo normal y lo anormal o patológico. Como señala Belloch (1992), no existen referencias externas que nos permitan establecer puntos de corte claros, ya que éstos están en buena medida determinados por el contexto social y cultural en que se desenvuelve el sujeto, además de por su propio criterio personal (Belloch et al., 2008). Por otro lado, la ausencia de conocimientos de referencia junto a la especificidad científica requerida a la hora de delimitar los diferentes niveles de actuación, ha dificultado o imposibilitado la conceptualización de la sexualidad, incluso el establecimiento de qué conductas sexuales son más o menos frecuentes, y hasta qué punto se pueden considerar patológicas o no (Belloch et al., 2008). En nuestra sociedad actual, todavía se mantienen muchos mitos y tabúes sobre la libre expresión del sentimiento sexual en parejas. A ello, también es importante sumarle el papel de los medios de comunicación sobre la sociedad, imponiendo una imagen del ideal sexual que no todos pueden emular y que constituyen la causa de muchos descontentos (Haslam, 1980). Sin embargo, en los últimos 50 años se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad que ha sido determinante en el desarrollo de esta área. Siguiendo a Labrador (1994), los aspectos a destacar en este cambio son: 1) La preocupación, reconocimiento y aceptación de la satisfacción sexual de la mujer. 2) La importancia de conseguir unas relaciones sexuales satisfactorias. 3) El interés creciente por el sexo y la liberación con respecto a dichas conductas. 4) La gran facilidad a la hora de acceder a la información. 5) El creciente interés por el estudio en esta temática. Desde las concepciones científicas actuales, podemos definir las disfunciones sexuales como aquellas alteraciones en los que problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales (Labrador, 1994). En general, existe una disfunción sexual cuando alguna de las respuestas psicofisiológicas implicadas en el ciclo Disfunciones sexuales Página 3 Universidad de Sevilla de respuesta sexual, o la totalidad de ellas, no se producen o solamente se produce de manera parcial (Belloch et al., 2008). Antes de continuar siguiendo la línea expositiva, conviene realizar un pequeño inciso respecto al ciclo de respuesta sexual mencionado. Tanto en el hombre como la mujer, parece desarrollarse siguiendo cuatro fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución. En cada una de estas fases se presentan diferentes cambios fisiológicos, experimentándose, así mismo, diferentes sensaciones. De acuerdo con esto, se expone brevemente cada una de las fases: 1- Fase de excitación: Supone el inicio de los cambios fisiológicos que señalan la respuesta del organismo ante la estimulación sexual, ya sea de tipo físico o psicológico (lubricación de vagina, erección del pene, aumento de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca). 2- Fase de meseta: Cuando la estimulación se mantiene, produciéndose un incremento importante de la tensión sexual con elevados niveles de miotonía y vasocongestión. 3- Fase orgásmica: Consiste en una descarga explosiva de tensión neuromuscular que se produce de forma involuntaria y repentina, cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad (eyaculación masculina, y orgasmo femenino caracterizado por contracciones rítmicas reflejas de la musculatura vaginal). 4- Fase de resolución: Las respuestas fisiológicas específicas de cada sexo revierten al estadio de reposo. (Belloch et al., 2008). Aunque el esquema de cuatro fases de Master y Johnson parece adecuado para explicar el ciclo de respuesta sexual, parte directamente de la fase de excitación, omitiendo que esta fase no puede darse de manera automática y aislada, sino que viene precedida de cierto interés por parte de la persona, considerado deseo sexual. Por ello, conviene añadir una quinta fase más. (Belloch et al., 2008). Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación de las disfunciones sexuales, desde el inicial de Master y Johnson (1970) que se reducía a un listado de problemas, pasando por los de Kaplan (1974-1979) que intentan organizar una clasificación en función de la fase del ciclo sexual en el que aparece el problema, o de aspectos situacionales o temporales de este. No obstante, nos remitiremos a aquella clasificación que recibido más amplia difusión, que es la del DSM-IV-TR (APA, 2000). Esta clasificación recoge, con algunas modificaciones, la diferenciación de fases en la respuesta sexual establecida por Master y Johnson (1970), diferenciando cuatro grupos de trastornos. El DSM-IV-TR incluye cuatro dimensiones a la hora de definir las disfunciones sexuales: Disfunciones sexuales Página 4 Universidad de Sevilla Primaria o secundaria (adquirida): hace referencia al tiempo desde que está presente la disfunción sexual. - Si la disfunción sexual aparece desde la primera relación sexual, se denomina primaria. - Si la disfunción aparece a partir de un momento determinado, se denomina secundaria. Orgánica o funcional: según su posible etiología, para poder intervenir medicamente o psicológicamente. Generalizada o situacional: general si se da en todas las situaciones y con cualquier pareja; y situacional si se limita a determinadas situaciones/parejas. Total o parcial: hace referencia al grado de severidad de la disfunción. - Se denomina disfunción total cuando la afectación es completa y - Se denomina disfunción parcial para referirnos a un grado de afectación. La disfunción de carácter total va a ser de mayor complejidad y gravedad que la disfunción parcial. Epidemiología Estos tipos de problemas son frecuentes en la población, mujeres (35-60%) y hombres (alrededor del 40%). En las mujeres podemos ver que las más frecuentes son el interés por el sexo (35%) y problemas de excitación (48%). Y entre los hombres, la eyaculación precoz (3638%) y la impotencia (7-10%). Estas dificultades se dan más en mujeres y en las clases sociales más bajas. Sólo la tercera parte busca ayuda y existe una escasa correlación entre disfunciones sexuales y el grado de satisfacción (Labrador, 1994). Recientes estudios realizados indican que en los últimos años han aumentado los trastornos de deseo sexual hipoactivo, el trastorno orgásmico (tanto masculino como femenino) y el trastorno de erección, mientras que el problema de eyaculación precoz ha disminuido. Es evidente que un porcentaje significativo de hombres y mujeres en nuestra sociedad, padecen en algún momento de su vida, problemas sexuales (Becker y Kavoussi, 1996). La clasificación de las disfunciones sexuales según la fase alterada del ciclo de respuesta (DSM-IV-TR): Disfunciones sexuales femeninas - Fase de deseo sexual Trastorno del deseo sexual hipoactivo Disfunciones sexuales Página 5 Universidad de Sevilla Trastorno por aversión al sexo - Fase de excitación sexual Trastorno de la excitación sexual - Fase de orgasmo Trastorno orgásmico (anorgasmia/inhibido) - Trastornos caracterizados por el dolor Dispareunia Vaginismo Disfunciones sexuales masculinas - Fase de deseo sexual Trastorno de deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversión al sexo - Fase de excitación sexual Trastorno de la erección (impotencia) - Fase de orgasmo Trastorno orgásmico (anorgasmia/ inhibido) Eyaculación precoz - Trastorno caracterizados por el dolor Dispareunia Labrador en 1994 añade además de estas cuatro dimensiones, dos más: satisfacción con la frecuencia del sexo e información cualitativa al respecto. Estos trastornos tienen dos síndromes subyacentes: el afecto negativo y el positivo. Sin embargo, la transversalidad de estos síndromes en todo el espectro de la sexualidad coincide con la interrelación en las distintas disfunciones sexuales. Esto hace que se ponga en duda la linealidad de este ciclo haciendo referencia a un procesamiento cognitivo automático (se puede focalizar la atención hacia el estímulo sexual de una forma consciente y controlada, dándose el deseo sexual, el acto sexual y más tarde, la vivencia de la excitación sexual) (Rodríguez y Mesa, 2012). A partir del modelo de Gray, de Watson y Tellegen, el síndrome del afecto negativo está asociado al sistema de inhibición conductual que se activa ante señales que predicen una futura exposición a estímulos aversivos y provocará la inhibición de la respuesta sexual. Este síndrome abarca los procesos cognitivos, afectivos y conductuales centrados en estímulos displacenteros (Rodríguez y Mesa, 2012). Disfunciones sexuales Página 6 Universidad de Sevilla También, el síndrome del afecto positivo que está relacionado con el sistema de activación conductual que predicen la futura aparición de estímulos apetitivos, provocando conductas de aproximación. Está relacionado con la activación conductual, emocionabilidad positiva y rasgos de personalidad (Rodríguez y Mesa, 2012). El afecto negativo en las disfunciones sexuales se verá acrecentado y provocará síntomas como la autoeficacia percibida, expectativa ansiosa y ánimo disfórico. Estos sujetos infravaloran su estado real de excitación sexual, causando que el individuo sea incapaz de ejecutar el acto sexual de forma satisfactoria y malestar ante las consecuencias. Todo esto, provocará que el sujeto evite este tipo de situaciones. Pero esta ansiedad, sólo afecta a individuos sexualmente disfuncionales (originando una excitación sexual disminuida o retardo y precocidad en el orgasmo), no a los funcionales. De forma contraria, encontramos el afecto positivo que se da en dos niveles: uno elevado (como un fuerte apetito sexual, que se ve afectada por los mecanismos neurales inhibitorios que interrumpen la respuesta genital) y otro disminuido (donde media el sistema inhibitorio sobre el arousal sexual, produciendo un deseo disminuido) (Rodríguez y Mesa, 2012). Diagnósticos 1. Trastorno del deseo sexual Los trastornos del deseo posiblemente sean las disfunciones sexuales más complejas a las que nos podemos enfrentar, no solo por la notable variación de manifestación que nos podemos encontrar, sino porque también son la expresión de muy diversas alteraciones, disfunciones y conflictos (San Martin, 2004). 1.1 Trastorno del deseo sexual hipoactivo Se trata de una falta de interés a la hora de llevar a cabo prácticas relacionadas con el ámbito sexual de forma recurrente. Tampoco hay fantasías sexuales. Se da más en mujeres (puede haberse infravalorado en hombres debido a que se relacionaba con la disfunción eréctil) y es más severa que en el caso del envejecimiento. Este tipo de trastorno se da después de un periodo de actividad sexual que podemos considerar como normal y concurriendo con factores psicológicos como las situaciones estresantes. Estas personas realizan el acto sexual por motivos afectivos e íntimos en relación con su pareja. Su evolución es variable ya que obedece a la etiología y posee una edad de inicio en la pubertad (quienes lo desarrollan en la etapa adulta, el problema puede ser continuo o episódico según las circunstancias personales) (Rodríguez y Mesa, 2012). Disfunciones sexuales Página 7 Universidad de Sevilla La alteración también se acompaña de un malestar importante o de dificultades interpersonales. Con frecuencia, el hombre o la mujer que padecen una inhibición de la excitación sexual o bien un problema orgásmico, pueden desarrollar un deseo sexual hipoactivo porque su actividad sexual no se acompaña de de refuerzo positivo (Becker y Kavoussi, 1996). Es una disfunción sexual de fuerte impacto emocional para los varones. El deseo sexual hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las cuales solo el 2.4% se corresponde con varones. Aunque la incidencia no es elevada, cada día son más los varones aquejados de que la interacción entre el grado de excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva y la afectiva, y lo posibles inductores de sentimientos y sensaciones sexuales, no conducen a ningún tipo de sentimiento subjetivo de deseo sexual o llevan una experiencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente (Alcoba, García-Giralda & San Martin, 2004). Criterios diagnósticos para el deseo sexual hipoactivo (DSM-IV-TR, 302.71) A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 1.2 Trastorno por aversión al sexo Es un rechazo, temor y evitación recurrente a la temática relacionada con la actividad sexual. Esta aversión la experimentan con los estímulos de tipo sexual como los besos o los contactos superficiales. Puede provocar desde sentirse la persona incómoda hasta sentir un temor irracional por mantener contacto genital (incluso con sólo pensarlo). Por tanto, es necesario explorar su papel derivado de una psicopatología previa o más grave. En otras ocasiones, están más relacionados con la dinámica relacional de la propia pareja. En las formas Disfunciones sexuales Página 8 Universidad de Sevilla más graves, el sujeto experimenta ansiedad extrema, terror, desmayos, disneas, mareos… Puede aparecer asociado a disfunciones como la Dispareunia. Si no se trata de forma adecuada tiende a ser crónico (Rodríguez y Mesa, 2012). Criterios diagnósticos para el trastorno por aversión al sexo (DSM-IV-TR, 302.79) A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos genitales con una pareja sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto trastorno sexual). Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 2. Trastorno de la excitación sexual Se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener y mantener una respuesta de lubrificación y tumefacción genital durante la excitación y hasta el final del acto sexual (Becker y Kavoussi, 1996). 2.1 El trastorno de la excitación sexual en la mujer Suele ser especifica (con una pareja y no con otra) o general (dándose tanto en el coito como en la masturbación). Este trastorno se suele dar en la fase de lactancia y también después (debido a que el nivel de estrógenos y la lubricación vaginal disminuye). Puede darse con simultáneamente con otros trastornos como el trastorno de deseo sexual y el trastorno orgásmico femenino. Cuando se produce el coito suele ser doloroso debido a la sequedad provocando una evitación y alteraciones en las relaciones con sus parejas. Estos problemas a la hora de lubricar se pueden dar después de un periodo de funcionamiento normal o durante toda la vida (este último presenta el peor pronóstico) (Rodríguez y Mesa, 2012). Criterios diagnósticos para el trastorno de la excitación sexual en la mujer (DSM-IV-TR, 302.72) Disfunciones sexuales Página 9 Universidad de Sevilla A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 2.2 El trastorno de la excitación sexual en hombres (disfunción eréctil) Es también conocido como trastorno de la erección en el hombre o disfunción eréctil. Se define como una incapacidad persistente, para lograr o mantener una erección que permita la penetración y la consecución del coito. Se pueden definir una serie de patrones: entre el grupo poco frecuente, los que son incapaces de conseguir una erección desde el principio, luego los que logran esa erección pero la pierden en la penetración o durante los movimientos coitales. En otra clasificación, estarían los que solo consiguen una erección por la mañana al despertarse o durante la masturbación. Aquí, juega un rol importante la expectativa ansiosa que provoca un círculo vicioso de ansiedad y fracaso. A todo esto, se le añade la vergüenza que esta situación provoca y tiene una serie de efectos como pérdida de autoestima, frustración, disminución de la percepción del placer sexual. Puede ir acompañado o estar asociado con el deseo sexual hipoactivo y la eyaculación precoz. Los individuos con trastornos primarios tienen un trastorno crónico para toda la vida y cuando es secundario puede remitir espontáneamente y cuando es situacional depende del compañero sexual o de la calidad de la relación (Rodríguez y Mesa, 2012). Actualmente la OMS clasifica la disfunción eréctil como enfermedad tipo III pro las graves repercusiones en la calidad de vida del paciente. Epidemiología Disfunciones sexuales Página 10 Universidad de Sevilla En España se estima que entre un millón y medio y dos millones de españoles padecen disfunción eréctil, lo que supone una prevalencia de entre 21.1 y 19% de los varones. La disfunción eréctil, además es el primer motivo de consulta en la mayor parte de los servicios sexológicos (San Martin, 2004). Criterios diagnósticos para el trastorno de la excitación sexual en el hombre (DSM-IV-TR, 302.72) A. Incapacidad persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 3. Trastornos orgásmicos 3.1 Trastornos orgásmico femenino También denominado como anorgasmia u orgasmo femenino inhibido. Es una ausencia, menor intensidad o retraso recurrente del orgasmo en la mujer después de una adecuada cantidad de estimulación sexual. No se realiza un diagnostico sino supone en la mujer un malestar ya que debe considerarse en función de los deseos y necesidades de la persona. Es raro ver el orgasmo femenino rápido, es decir, una vez que ellas llegan al orgasmo, no quiere continuar con el acto sexual y no se sienten agusto. Este trastorno puede provocar una alteración en la imagen que tenga la persona de sí misma o la autoestima, depresión, problemas en la fase de excitación. La mayoría de los casos de anorgasmia son primarios (Rodríguez y Mesa, 2012). Epidemiología Del porcentaje de demandas pro disfunción orgásmica femenina, corresponderían a la anorgasmia total el 10%, al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital el 40%, Disfunciones sexuales Página 11 Universidad de Sevilla situándose la prevalencia global de entre el 5 y el 10% de los casos de disfunciones que acuden a consulta (Alcoba, 2004). Criterios diagnósticos para el trastorno orgásmico femenino (DSM-IV-TR, 302.73) A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por la edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 3.2 Trastorno orgásmico masculino Se conoce como anorgasmia u orgasmo masculino inhibido. Es una demora o una ausencia persistente del orgasmo después de un periodo de estimulación sexual y una erección firme. El individuo no alcanza el orgasmo pero puede eyacular con otras formas de estimulación. También se da el caso de hombres que alcanzan el orgasmo intravaginal pero sólo cuando ha habido un largo periodo de estimulación no coital (Rodríguez y Mesa, 2012). Epidemiología Según distintos autores, los trastornos orgásmicos masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el 4 y 10% de los hombres con problemas sexuales, por lo que es infrecuente en la práctica clínica (San Martin, 2004). Criterios diagnósticos para el trastorno orgásmico masculino (DSM-IV-TR, 302.74) A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta Disfunciones sexuales Página 12 Universidad de Sevilla la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad y duración. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 3.3 Eyaculación precoz Es la aparición de un orgasmo y eyaculación recurrente debido a una estimulación mínima sexual, durante o poco tiempo después de la penetración y antes que la persona lo desee. El grado de anticipación varía (cuando ven a su pareja desnudarse, pero la gran mayoría lo hace antes o inmediatamente después de la penetración). Este problema puede generar ansiedad o frustración debido a que se replantea su propia competencia sexual. Si no se trata, puede acabar en una disfunción eréctil secundaria o en una evitación de los encuentros sexuales (Rodríguez y Mesa, 2012). Epidemiología La prevalencia de la eyaculación según distintos autores oscina entre 15% y el 40% de los hombres, suponiendo en torno a un 30% de las demandas de atención sexológica (San Martin, 2004) Criterios diagnósticos para la eyaculación precoz (DSM-IV-TR, 302.75) A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación o la frecuencia de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna sustancia (por ejemplo, abstinencia de opiáceos). Disfunciones sexuales Página 13 Universidad de Sevilla Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 4. Trastornos por dolor sexual 4.1 Dispareunia Es un dolor genital durante, antes o después del coito. En las mujeres, se percibe un dolor externo en la entrada de la vagina, en el clítoris o en las paredes vaginales. Y en los hombres, se da en el pene, en los testículos o en los órganos internos durante la eyaculación. La intensidad de los síntomas es variable y puede darse desde un dolor leve hasta uno grave. Entre las sensaciones más comunes son: dolor, escozor, contracción o ardor. Esto provoca que la persona evite el coito y opte por la abstinencia. Su pronóstico depende del origen (la provocada por causas físicas remite fácilmente pero la que deriva de causas psíquicas no se resuelve tan fácilmente y es necesario un proceso terapéutico) y suele ser crónico (Rodríguez y Mesa, 2012). Epidemiología Se estima que la puede padecer sobre un 2% de la población femenina a cualquier edad y su causa es psicógena en el 99% de los casos (Alcoba, 2004). Criterios diagnósticos para la dispareunia (DSM-IV-TR, 302.76) A. Dolor genital persistente o recurrente a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (droga o fármaco) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Disfunciones sexuales Adquirido Página 14 Universidad de Sevilla General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 4.2 Vaginismo Es la contracción involuntaria de la musculatura perineal que rodea el tercio exterior de la vagina imposibilitando la entrada del pene, dedos o tampones. Esto es provocado por el miedo a la penetración y no por causas físicas. Este tipo de contracciones pueden ser graves (cerrándose por completo la apertura vaginal) o leves (se produce el coito pero con molestias). Estas mujeres pueden tener relaciones sexuales, excitarse y lograr el orgasmo. El vaginismo y la dispareunia pueden ir asociados sintomatológicamente, pero no quiere decir que sea un doble diagnóstico. El inicio repentino que se manifiesta en los primeros intentos de penetración o en los exámenes de ginecólogo, se llama vaginismo primario. Y es secundario cuando se da repentinamente debido a una enfermedad médica o por un trauma sexual (Rodríguez y Mesa, 2012). Algunas mujeres sienten ansiedad durante la relación sexual pueden experimentar tensión muscular y algo de dolor durante la penetración, pero no padecen vaginismo. (Becker y Kavoussi, 1996). Etimología La pueden padecer un 2% de las mujeres de forma regular y un porcentaje mucho mayor de forma ocasional (Alcoba, 2004). Criterios diagnósticos para el vaginismo (DSM-IV-TR, 306.51) A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto trastorno por somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o fármaco) o una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Disfunciones sexuales Página 15 Universidad de Sevilla 5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica Este trastorno queda recogido en el DSM-IV-TR, y es definido como una alteración clínicamente significativa, producida por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Los trastornos más frecuentes son: dolor durante el coito, deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil en el hombre y otros trastornos como el de orgasmo. Entre las enfermedades que provocan este tipo de problemas: lesiones en el lóbulo temporal, enfermedades vasculares, lesiones genitales, infecciones uretrales… (Rodríguez y Mesa, 2012). Criterios diagnósticos (DSM-IV-TR) para el trastorno sexual debido a una enfermedad médica. A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes. B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor). Especificar tipo: De toda la vida Adquirido General Situacional Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados 6. Trastorno sexual inducido por sustancias También está explicado en el DSM-IV-TR como una alteración sexual clínicamente significativa producida por el consumo de alguna sustancia. Pueden quedar asociadas a la intoxicación por: alcohol, anfetaminas, cocaína, opiáceos, hipnóticos u otras sustancias (Rodríguez y Mesa, 2012). Criterios diagnósticos (DSM-IV-TR) para el trastorno sexual inducido por sustancias. A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias como se manifiesta en los siguientes casos (1) o (2): Disfunciones sexuales Página 16 Universidad de Sevilla 1. Los síntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia 2. El consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas proceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos); los síntomas persisten durante un tiempo sustancial (por ejemplo, 1 mes) después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo que cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo, o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (por ejemplo, una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias). Codificar trastorno sexual inducido por (sustancia específica). Especificar si: Con alteración del deseo Con alteración de la excitación Con alteración del orgasmo Con dolor sexual Con inicio durante la intoxicación: cuando se cumplen los criterios para la intoxicación por sustancias y los síntomas aparecen durante su curso. 7. Disfunción sexual no especificada En esta categoría se incluyen los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno sexual específico. Por ejemplo: ausencia de pensamiento eróticos subjetivos, a pesar de la excitación y el orgasmo que se da de forma normal; o cuando el clínico no puede decir si el trastorno es primario o se debe a un consumo de sustancias (Rodríguez y Mesa, 2012). Modelos y teorías explicativas Las causas que son responsables del surgimiento de las disfunciones sexuales son muy variadas, esto provoca que sea muy complicado realizar un modelo explicativo preciso y no único. Se puede decir, que algunas disfunciones sexuales pueden ser consecuencia de trastornos orgánicos o enfermedad médica (como diabetes, hipertensión o medulares…) o la ingestión de diferentes sustancias (alcohol, barbitúricos…), pero la mayor parte de los casos están relacionados con causas psicológicas. Pero, no se puede relacionar sólo con una causa ya que pueden actuar distintos factores con distinto grado de importancia (Labrador, 1994). Disfunciones sexuales Página 17 Universidad de Sevilla En cuanto a los factores biológicos o físicos, se incluyen tanto los efectos directos de las enfermedades físicas como las secuelas de intervenciones quirúrgicas asociadas. Se relaciona la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y la hipertensión a problemas en la fase de deseo sexual; el cáncer prostático, la infertilidad, hipertensión, o cuadros cardiovasculares a alteraciones en la fase de excitación sexual masculina (es decir, erecciones); la diabetes y enfermedades vasculares periféricas a perturbaciones en la fase de excitación sexual femenina; la hipertensión, las lesiones espinales y la esclerosis múltiples relacionadas con la fase del orgasmo femenino y masculino; y por último, los herpes genitales, la irritación debida al látex, uretritis o como las infecciones vulvo-vaginales, provocan trastornos caracterizados por el dolor. También hay síntomas que están relacionadas con todas las etapas del ciclo de respuesta sexual como, en el caso de la mujer, la incontinencia urinaria y, en el caso del hombre, el tracto urinario inferior (Rodríguez y Mesa, 2012). O los efectos indirectos de las enfermedades físicas, entre las reacciones negativas, tenemos: reacciones del individuo afectado (anticipación del fracaso, depresión, trastorno en la autoestima y anticipación del dolor), reacciones de la pareja (ansiedad y culpabilidad), naturaleza de la relación (desavenencias y ajuste previo insuficiente) y la respuesta de los profesionales de la salud (evitación de discusión, consejos superficiales y información inadecuada) (Labrador, 1994). También, es importante resaltar el efecto del envejecimiento que tiene un efecto en el deseo y en la excitación sexual en hombres. Además, de la acción de determinados fármacos (antidepresivos, anticonceptivos…) debido a su consumo, cambio en la dosis o abandono de éstos; o debido al efecto de drogas como el alcohol o el tabaco que tiene consecuencias en los focos corporales relacionados con el funcionamiento sexual (perturbación en el orgasmo, en la excitación o en el deseo) o de forma global en todo el organismo (Rodríguez y Mesa, 2012). Se pueden observar la existencia de 4 grupos de fármacos (sedantes, antiandrógenos, psicotrópicos, anticolinérgicos y antiadrenérgicos) que tienen efectos en el funcionamiento sexual. También se encuentra el consumo de drogas como el alcohol, barbitúricos, marihuana, tabaco, heroína, opiáceos y cocaína (Labrador, 1994). En cuanto a las causas psicológicas, Master y cols (1987) diferencian entre factores de índole personal a los de índole interpersonal. Labrador (1994) destaca los siguientes: Factores personales: falta de información sobre la sexualidad, la aceptación de mitos, el miedo anticipado a la relación sexual, miedo al embarazo… Factores impersonales: deficiente comunicación, hostilidad hacia la pareja, desconfianza, falta de atracción física… Disfunciones sexuales Página 18 Universidad de Sevilla Por otro lado, T.M Haslam (1980) pone de manifiesto una serie de variables psicológicas que influyen en el desarrollo de la disfunción sexual como son la desarmonía conyugal, el estrés ambiental, la mala técnica, la enfermedad psiquiátrica y las distorsiones psicológicas. Hawton (1988) enumera como principales causas psicológicas, en función del momento en que parecen actuar más directamente: Factores predisponentes: la educación moral y religiosa restrictiva, las relaciones entre padres deteriorados, la inadecuada educación sexual, experiencias sexuales traumáticas durante la infancia e inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años. Factores precipitantes: Parto, infidelidad, problemas generales de relación de la pareja, expectativas poco razonables, algún fallo esporádico… Factores que mantienen la disfunción: ansiedad ante la interacción sexual, anticipación de fallo, sentimientos de culpa, miedo a la intimidad, deterioro a la autoimagen, información sexual inadecuada, escaso tiempo dedicado a las caricias… (Labrador, 1994). Como resumen, debemos decir que los tres factores que están presentes en la mayor parte de las disfunciones sexuales son: ansiedad o angustia asociada a interacciones sexuales, adopción del rol del espectador y falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio y el de la pareja, especialmente el qué hacer (Labrador, 1994). EVALUACIÓN El comportamiento sexual es, probablemente, una de las áreas de la conducta humana en las que es más difícil establecer el límite entre lo normal y lo anormal o patológico. Tal y como hemos señalado en párrafos anteriores, no existen referencias externas que nos permitan establecer puntos de corte claros, ya que éstos están en buena medida determinados por el contexto social y cultural en que se desenvuelve el sujeto, además de por su propio criterio personal. Los criterios varían de una cultura a otra, en distintas sociedades, en cada religión y en cada momento temporal, de modo que lo que era normal en una determinada época, pasa a ser considerado como anormal, incluso patológico, en otra. Lo mismo sucede a la inversa, lo que en una determinada época o sociedad se considera inadecuado, puede convertirse en conducta habitual en otra. Por otro lado, la ausencia de conocimientos de referencia, en especial de datos científicos rigurosos y fiables hasta fechas recientes ha convertido esta área del comportamiento Disfunciones sexuales Página 19 Universidad de Sevilla humano en una gran fuente de tradiciones populares, mitos, tabúes y leyendas. Esta situación, por un lado relativamente desconocida y por otro continuamente cambiante, hace difícil establecer criterios generales o categorías psicopatológicas aplicables a cualquier sociedad o persona que permitan delimitar la normalidad/anormalidad de una actividad sexual determinada. Por todo ello, la evaluación de las disfunciones sexuales se convierte en una tarea problemática que requiere de un gran conocimiento en diversas áreas para un adecuado abordaje. Cuando se trata de evaluar las disfunciones sexuales de una persona, nos encontramos, por una parte, la dificultad de obtener datos fiables sobre estas conductas por parte de los sujetos (no sólo por la dificultad personal que suele conllevar su comunicación, sino también porque confesar muchas de estas conductas suele suponer un cierto estigma social); y por otro lado, tal y como se ha mencionado en líneas anteriores, dada la naturaleza tan compleja de las disfunciones sexuales es necesario dominar áreas de conocimiento muy variadas para realizar el diagnóstico, evaluación y tratamiento al respecto: aspectos psicológicos, fisiológicos, relaciones interpersonales, factores de aprendizaje, reglas culturales y sociales… Sin embargo, el correcto manejo de todas estas áreas determinará la calidad del diseño para realizar una intervención adecuada. El desarrollo de la evaluación de las disfunciones sexuales exige el previo establecimiento de la disfunción sexual, atendiendo a la posibilidad de que la falta de información por parte del paciente u otro trastorno de tipo psicológico más general sea el causante de la problemática. Una vez delimitado este aspecto, el desarrollo de la evaluación parte de diversas áreas. Entre ellas el área médica, psicológica, social, sexual y relacional del paciente. La evaluación de cada una de estas áreas se detallará en líneas posteriores, cuando se profundiza en la historia clínica del paciente. Procedimiento de evaluación Dentro de los procedimientos de evaluación, la entrevista inicial se convierte en un punto de partida prácticamente imprescindible. Autores como Masters y Johnson (1970) desarrollaron un proceso de entrevista que, junto a los análisis médicos pertinentes, dura 7 horas; Kaplan (1974), por su parte, desarrolla un proceso de entrevista de 4 horas, y lo mismo sucede con adaptaciones o actualizaciones de estos procedimientos. Con todo ello, en líneas generales, se pretende hacer énfasis en que distintos autores coinciden en considerar que la entrevista inicial es una parte esencial y de especial importancia en el proceso de evaluación, así como lo es, probablemente, en el proceso de intervención completo. Dicho esto, el transcurso de la entrevista inicial ha de servir para crear un clima de aceptación y confianza entre paciente y terapeuta, donde el paciente nos relate sus problemas y Disfunciones sexuales Página 20 Universidad de Sevilla circunstancias sexuales; y por otra parte será la base sobre la que evaluaremos una serie de aspectos que, a pesar de la gran variedad de modelos de entrevista existentes, ha de ser objetivo común en cuanto a obtención de información se refiere. Aspectos de interés para una recogida de información adecuada (Labrador, 1994) - Delimitar la pertinencia de una terapia sexual, así como recoger la información precisa para orientar la forma de proceder en la intervención cuando ésta es pertinente. - Determinar si se trata de una disfunción sexual primaria, secundaria, parcial, total, situacional o generalizada. - Identificación de las causas que facilitaron la disfunción y de los factores que en la actualidad lo mantienen (análisis funcional que contemple los factores predisponentes, los factores precipitantes y los factores de mantenimiento). - Descartar la presencia de factores orgánicos que requieran una intervención médica o, en caso contrario, señalar la necesidad de esta intervención específica. - Identificar la necesidad de información sexual adecuada. - Conocer si la pareja está dispuesta a colaborar y el grado de afectación de la relación. Por tanto, los objetivos de la evaluación deben recoger la información precisa que permita formular una explicación del problema (diagnóstico etiológico que establezca causas físicas o psicológicas predominantes y conocer los factores favorecedores de las disfunción sexual), evaluar el tipo de intervención más adecuada, y dar al paciente una explicación de su problema. Como instrumento complementario para el desarrollo de la evaluación, además de la entrevista clínica, se confecciona una historia sexual clínica que recoja los aspectos más determinantes de la disfunción, de cara al diseño de la posterior intervención. Como en otros ámbitos clínicos, la historia sexual es fundamental para el establecimiento de un diagnóstico adecuado que nos facilite la toma de las decisiones clínicas oportunas. Son varios los modelos de historia clínica sexual que se recogen a lo largo de la bibliografía relacionada. Entre ellos, destacamos los de Carrobles (1985) y Carrobles y Sanz (1991) que, a pesar del año de publicación, continúan siendo un buen referente en términos prácticos. A modo de ejemplo, presentamos el modelo elaborado por Carrobles y Sanz (1991): Historia del problema A. Infancia y medio familiar Disfunciones sexuales Página 21 Universidad de Sevilla - Ambiente familiar - Formación religiosa - Actitudes de los padres y otros adultos significativos - Experiencias sexuales tempranas B. Pubertad y adolescencia - Educación e información sexual - Primeras experiencias sexuales - Relación socio-sexual con su actual pareja Conducta sexual actual A. Actitudes y creencias actuales respecto al sexo B. Conducta sexual - Actividades sexuales distintas del coito - Relaciones extramaritales - Comunicación entre la pareja - Relación marital - Estilo de vida C. Dificultades sexuales - Descripción del problema - Aparición y curso del problema - Auto-explicación sobre el origen/mantenimiento del problema - Intentos de solución del problema D. Expectativas y metas en relación a la terapia E. Motivación hacia la terapia Disfunciones sexuales Página 22 Universidad de Sevilla Atendiendo a las pautas comunes entre los diversos modelos de historia clínica, así como los aspectos claves de recogida de información en las disfunciones sexuales, se expone a continuación una síntesis de los aspectos en común a tener en cuenta. • Datos de filiación: con especial referencia a situación familiar, de pareja, laboral y social. • Motivo de consulta: aunque es posible que el paciente ya nos haya manifestado lo que le ocurre, es importante conocer la historia del problema: si ha habido mejorías, si ocurre siempre en todas sus relaciones, por qué cree que le ocurre, cómo es su vivencia emocional del problema, si ha afectado a otros aspectos de su sexualidad y cuál es la actitud de su pareja ante el problema. • Historia médica: conocer sus antecedentes personales y familiares, hábitos tóxicos, toma de medicamentos y otros factores de riesgo. Prestar especial atención a enfermedades crónicas, procedimientos quirúrgicos previos, traumatismos pélvicos o perineales, enfermedades endocrinas, ETS y factores de riesgo cardiovascular. • Antecedentes psicológicos: existencia de psicopatologías, casos de depresión, fobias, alucinaciones, existencia de abuso sexual, ofensas sexuales, rupturas traumáticas de parejas previas, de malos tratos o de alteración de la autoestima y de la capacidad para hacer frente al problema. • Historia psicosexual: prestando especial atención a sus actitudes hacia la sexualidad, la educación sexual que ha recibido, sus mitos y expectativas sexuales, sus anteriores relaciones sexuales y de pareja y la vivencia que tuvo de ellas (Primer recuerdo erótico, vida coital, juegos eróticos compartidos) y la masturbación. • Evaluación social y del estilo de vida: debemos conocer los hábitos de vida del paciente, ya que una relación sexual de calidad requiere un mínimo de tiempo, tranquilidad e intimidad con la pareja. Bienes estos escasos para muchas personas con el ritmo de vida actual. Un inadecuado estilo de vida puede resultar un factor determinante para el desarrollo de múltiples disfunción sexual, por lo que su detección y modificación son muy importantes. • Evaluación de la relación de pareja: no podemos olvidar que para la mayoría de las personas sus disfunción sexual surge o se mantiene en el marco de una relación de pareja, por lo que es necesario conocer datos básicos sobre su historia relacional (primer encuentro, tipo de atracción, vida cotidiana y ajuste marital), crisis de pareja presentes o pasadas y de qué manera los problemas sexuales están afectando a su relación. En esta parte de la evaluación, la presencia y participación de la pareja en la consulta resulta esencial. También resulta importante determinar Disfunciones sexuales Página 23 Universidad de Sevilla el grado y tipo de motivación y de compromiso del paciente y su pareja para el tratamiento del problema sexual. Además de todos estos aspectos, el uso de cuestionarios y autoinformes como procedimientos de apoyo durante la evaluación de las disfunciones sexuales puede ser de gran utilidad para obtener datos por parte del paciente de las características de su disfunción que nos permita conocer mejor los factores implicados como por ejemplo actitudes y creencias sobre el sexo, que se nos puedan escapar durante la entrevista. Existen infinidad de ellos, tanto para la valoración general de la salud sexual como específica de las distintas disfunciones. A continuación exponemos algunos de ellos: - Inventario de Interacción Sexual (LoPiccolo y Steger, 1974) - Perfil de Respuesta Sexual (Pion, 1975) - Inventario de Arousal Sexual (Hoon y cols., 1976) - Inventario de Funcionamiento Sexual (Derogatis, 1978) - Escala de Experiencia Sexual (Frenken y Vevviz, 1981) - Inventario de Satisfacción Sexual (Golombok y Rust, 1985) - Breve Índice de Funcionamiento Sexual para Mujeres (Taylor y cols., 1994) - Inventario de Deseo Sexual (Spector y cols, 1996) - Índice Internacional de Disfunción Eréctil (Rosen y cols., 1997) - Escala de adaptación de la pareja (Spanier, 1976). - Cuestionario de Activación de los esquemas Cognitivos en un Contexto Sexual (Nobre y PintoGouveia, 2002) - Cuestionario de Creencias Sexuales Disfunciones (Nobre y cols., 2003) Atendiendo a la información recogida por la entrevista clínica, junto a las especificaciones que nos aporte la historia sexual clínica y el uso de determinados cuestionarios y autoinformes, la evaluación de las disfunciones sexuales puede incluir la observación y los autorregistros para completar su proceder. En cuanto a la observación, algunos autores como Lobitz y Lobitz han utilizado una especie de role playing, donde se les pedía a los pacientes que Disfunciones sexuales Página 24 Universidad de Sevilla llevasen a cabo alguna de las conductas señaladas para identificar si han entendido las instrucciones o constatar la presencia de inhibiciones a la hora de su realización. No obstante, el uso de esta metodología de evaluación queda bastante en desuso debido a la dificultad generada por la implicación personal que conllevan las disfunciones sexuales. En cuanto a los autorregistros, éstos sí pueden ser especialmente importantes a la hora de establecer con precisión la frecuencia de las conductas y sus determinantes, facilitando la identificación de los aspectos cognitivos implicados en las disfunciones (conductas desarrolladas y las respectivas sensaciones experimentadas antes y después, dificultades, excitación recogida en una escala ordinal, placer experimentado, etc.) (Labrador, 1994). TRATAMIENTO-INTERVENCIÓN EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los tratamientos de las disfunciones sexuales, en especial las denominadas terapias sexuales, son algo relativamente reciente pero que han conseguido unos resultados muy satisfactorios y una elevada eficacia. El punto de partida de esta situación ha sido la obra de Masters y Johnson (1970), Incompatibilidad sexual humana. Desde el tratamiento propuesto por estos autores al momento actual, la variación y evolución de los tratamientos ha sido muy importante, aunque más por el acumulo de técnicas y procedimientos que por cambios en los enfoques terapéuticos o en la aplicación de los problemas. En cuanto a la intervención en sí, el tratamiento de las disfunciones sexuales está sensiblemente relacionado con la creación de un clima terapéutico favorable y fiable para el paciente, constituyendo un elemento determinante para el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones sexuales (Belloch et al., 2008) Debemos ser conscientes del impacto emocional que el problema está provocando tanto en el paciente como en su pareja y de que podemos estar ante una oportunidad «única» para que nos relate lo que le ocurre, por lo que resulta fundamental tener en cuenta una serie de elementos y habilidades de la comunicación terapéutica: —Naturalidad y objetividad: el paciente debe percibir que no nos está planteando algo desconocido o extraño, sino que lo que le ocurre es algo conocido por nosotros, frecuente y con solución en muchos casos. —Empatía. Disfunciones sexuales Página 25 Universidad de Sevilla —Lenguaje adecuado: es esencial confirmar que nos comprende con el tipo de lenguaje que utilizamos y no es extraño que con cada paciente tengamos que modificar nuestro lenguaje ante sus diferentes niveles de información sexual. —Escucha activa. —Saber informar: la forma de transmitir la información al paciente es fundamental para el abordaje de las disfunciones sexuales y para la adherencia posterior al tratamiento, favoreciendo que nos plantee cualquier duda que surja. Abordada de manera sintetizada la importancia del vínculo terapéutico, así como algunos elementos especialmente importantes en la comunicación terapéutica de cara a manejar el impacto emocional que el problema puede originar en el paciente, el siguiente punto a tratar y desglosar es la denominada terapia sexual. Lo que actualmente recibe la denominación de terapia sexual comprenden varios modelos o esquemas terapéuticos entre los que destacan el de Masters y Johnson, de enfoque más conductual, y los de Kaplan y LoPiccolo con mayor énfasis integracionista. Aunque las diferentes terapias sexuales presentan a veces programas de actuación muy distintos, la mayoría de ellas incluyen los siguientes componentes: 1) educación sexual; 2) modificación de actitudes negativas; 3) reducción de la ansiedad de ejecución (p. ej., focalización sensorial); 4) entrenamiento en habilidades de comunicación; y 5) entrenamiento en habilidades sexuales específicas (p. ej., entrenamiento en autoestimulación). Estas opciones terapéuticas se complementan en muchos casos con fármacos, terapia de pareja, intervenciones sistémicas, psicoterapia individual, etc. (Belloch et al., 2008). Componentes de la terapia sexual: - Educación sexual Este aspecto incluye dar información básica sobre sexualidad (anatomía, ciclo respuesta sexual, anticonceptivos, afrodisíacos, fármacos, prácticas, ETC, prácticas sexuales seguras/riesgo, etc.). Para ello se emplea la utilización de videos y libros de carácter divulgativo. Hablar y comunicar a la pareja cuales son las prácticas más comunes suele ayudar a que la pareja elimine muchos prejuicios (Belloch et al., 2008). - Modificación de actitudes negativas Cambiar las expectativas poco realistas sobre la terapia, es decir tener claro que la terapia está relacionada con recobrar la satisfacción, el agrado, interacción sexual y que en ningún caso se trata de conseguir orgasmos múltiples ni erecciones duraderas Disfunciones sexuales Página 26 Universidad de Sevilla Cambiar los sentimientos/pensamientos negativos hacia el sexo, uno mismo o la pareja. Cambiar los pensamientos negativos sobre la propia disfunción sexual. Cambiar los pensamientos negativos que se dan en la interacción sexual (Belloch et al., 2008). Aquí podemos incluir el trabajo sobre mitos sexuales, mitos sobre el funcionamiento sexual en general, algunos mitos sexuales referidos al hombre, algunos mitos sexuales referidos a la mujer). Las estrategias utilizadas para ello son la información proporcionada y reestructuración cognitiva. Reducción de la ansiedad de ejecución Programa de actividades sexuales graduadas: este programa busca que la pareja se focalice en las cosas positivas que se dan en la interacción con la pareja en lugar de los aspectos negativos, liberándola de sus miedos, inquietudes… Lo primero que hay que hacer es eliminar la carga de emocionalidad negativa y recuperar las emociones positivas. Para conseguir esto vamos aplicar desensibilización sistemática en el área sexual, exponiendo a la pareja de forma gradual y progresiva a las situaciones de disfunción sexual creciente. Esta exposición gradual se organiza en 6 etapas (Master & Johnson, 1970): 1. Exploración alternativa del cuerpo del otro excluyendo los pechos y los genitales. 2. Exploración alternativa del cuerpo del otro incluyendo los pechos y los genitales. 3. Exploración simultanea del cuerpo del otro incluyendo los pechos y los genitales. 4. Orgasmo extravaginal. 5. Coito con orgasmo extravaginal. 6. Coita con orgasmo intravaginal. Entrenamiento en habilidades de comunicación Este entrenamiento incluye un estilo de comunicación operativo, habilidades conversacionales y expresión de sentimientos por lo tanto vamos aprender a ser empáticos, a saber lo que puede gustarle a la pareja, saber expresarlo, combinándolo siempre con la honestidad y respeto. Entrenamiento en habilidades sexuales específicas: Disfunciones sexuales Página 27 Universidad de Sevilla - Programa de auto-estimulación (Lobitz y LoPiccolo, 1972, Heiman y LoPiccolo, 1989; adaptación de Carrobles y Sanz, 1991). Este programa se compone de 7 pasos: 1. Examen visual y manual del propio cuerpo excluyendo pechos y genitales. 2. Examen visual y manual de genitales. 3. Estimulación de genitales para disfrutar de sensaciones agradables. 4. Estimulación de genitales para conseguir excitación sexual. 5. Aumento de la duración e intensidad estimulación genital. 6. Utilización de nuevos métodos de estimulación genital. 7. Incluir a la pareja como observador. 8. Incluir a la pareja como participante activo. 9. Alcanzar el orgasmo durante la penetración. Entrenamiento muscular vaginal Este entrenamiento está basado en los ejercicios desarrollados por Kegel con el propósito de incrementar la capacidad para experimentar el orgasmo mediante la ejercitación de los músculos pubococcígeos. Etapas: 1ª Semana. - Identificación de los músculos pubococcígeos - Interrupción-reanudación voluntaria de micción - Ejercicio de “tensión (T)/distensión (D)”: - Duración de la T/D: 1-2 segundos - Secuencia de T-D: 10 veces en cada micción - Práctica diaria: 6 veces 2ª Semana. - Práctica de ejercicio de “T-D” en otras situaciones - Secuencia de T-D: 20 veces en cada ocasión - Práctica diaria: 6 veces Disfunciones sexuales Página 28 Universidad de Sevilla - Ejercicio de “contracciones”: - T-D rápida - 10 veces en cada una de las 6 veces anteriores - Utilización de fantasías eróticas 3ª Semana. - Aumento progresivo del número de ejercicios de “T-D” (5 veces más cada día) - Aumento progresivo del número de ejercicios de “contracciones” - Práctica de ejercicios en situación de inserción vaginal - Práctica de ejercicios en situación de interacción sexual Tratamiento para cada disfunción sexual Trastornos del deseo sexual: - Deseo sexual hipoactivo. De todas las disfunciones, este trastorno ha sido el más difícil de tratar. Se ha utilizado la testosterona (en hombres y mujeres) pero los efectos secundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemático en las mujeres. Los tratamientos más eficaces se basan en la combinación de terapia cognitiva para modificar las creencias erróneas (por ejemplo, la idea de que los dos miembros de la pareja siempre deben desear la actividad sexual al mismo tiempo), la terapia conductual (por ejemplo, el ejercicio de determinadas actividades para aumentar el placer sexual y la comunicación) y la terapia de pareja (por ejemplo, utilizar las actividades sexuales individuales con el fin de controlar la relación) (Pérez et al.,2011). La mayoría de los trabajos sobre el tema se basan en la aplicación de tratamientos derivados del programa de Masters y Johnson que suelen incluir educación sexual, focalización sensorial y genital, entrenamiento en comunicación, así como una variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de rendimiento (Becker & Kavoussi, 1996). Sin embargo, la evidencia experimental disponible solo avala la eficacia del tratamiento combinado de Hurlbert. Este programa denominado “entrenamiento en consistencia del orgasmo” es un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que tiene como objetivo Disfunciones sexuales Página 29 Universidad de Sevilla incrementar la satisfacción sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliación del repertorio de técnicas y habilidades sexual de la pareja. Este tratamiento se ha mostrado eficaz en le TDS hipoactivo femenino, encontrándose mejores resultados cuando se aplica en parejas que en mujeres solas (Becker & Kavoussi, 1996). El listado de la APA incluye también la combinación de terapia sexual y terapia marital propuesta por Zimmer (Pérez, 2011). - Trastorno por aversión al sexo. El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitación sexual. Esto se puede conseguir mediante la desensibilización sistemática en la que el paciente se expone gradualmente, primero imaginariamente y después en vivo, a las situaciones sexuales que generan ansiedad. Kaplan y col. (1982) han descrito la eficacia de los fármacos tricíclicos y de la terapia sexual en el tratamiento de las fobias sexuales (Pérez et al., 2011). - Trastornos de la excitación sexual: Trastorno de la erección en el varón. Generalmente, el tratamiento de la disfunción eréctil es fácil si el paciente tiene una pareja dispuesta a participar en la terapia. No obstante, es posible realizar el tratamiento sin la presencia del otro miembro de la pareja. En un principio, el clínico debería informar al paciente de que él no es el único que tiene este problema sino que, de hecho, la mayoría de los hombres, en algún momento de su vida, no son capaces de obtener una erección. El tratamiento más eficaz de los trastornos de la excitación y la erección, en pacientes con pareja, ha sido la asignación de pautas de conducta para reducir gradualmente la ansiedad de ejecución. Los ejercicios de focalización sensorial (Masters y Johnson, 1970) son una técnica en la que el paciente actúa inicialmente acariciándose con su pareja, sin prisa y en zonas no genitales, centrándose exclusivamente en su propio placer y en las sensaciones sexuales. Progresivamente, el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (p. ej., tocando o mediante el contacto oral) sin realizar una penetración hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como para funcionar con una erección completa (Pérez et al., 2011). Se han empleado con éxito la terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilización sistemática en los casos de dificultades en la erección. Una vez más, estos tratamientos actúan reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual. Aunque el psicoanálisis no está indicado en el tratamiento de la disfunción eréctil, las intervenciones psicodinámicas pueden ser útiles para aliviar los conflictos intrapsíquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecución. La terapia de pareja también es una ayuda para estos pacientes (Leiblum y Rosen, 1991). Disfunciones sexuales Página 30 Universidad de Sevilla Otros trabajos confirman la eficacia de la terapia racional emotiva en base a la disminución de la ansiedad como en el incremento en la ratio éxito/intentos de coita pero no se identifico un cambio en las creencias irracionales (Pérez, 2011). También hay un gran apoyo a la eficacia de la sensibilización sistemática alcanzando en todos los sujetos llegar a imaginar el último ítem de la jerarquía sin ansiedad (Pérez, 2011). Se han conseguido también buenos resultados en programas educativos, bien de forma asilada o en colaboración con programas de habilidades sociales y de relación interpersonal (Pérez, 2011). En cuanto al formato, este suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia centrada únicamente en el varón. Destacar también su progresiva medicalización (Pérez, 2011). - Trastorno de la excitación sexual en la mujer: El tratamiento de la alteración de la excitación sexual en la mujer a menudo implica la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto, las técnicas conductuales que se basan en la focalización sensorial son las más efectivas (Kaplan, 1974). No hay ningún estudio controlado con tratamientos psicológicos o médicos para esta disfunción. En los casos en los que se da este problema, se hace en combinación con problemas de deseo sexual hipoactivo. Recientemente se han propuesto distintos tratamientos farmacológicos y médicos para el tratamiento de este trastorno (Pérez et al., 2011). - Trastornos orgásmicos: Trastorno orgásmico femenino. La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es decir, que nunca ha tenido un orgasmo llegue a experimentar orgasmo) son los programas de masturbación dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986). Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continuación, se la instruye mediante un programa sistemático para ejercitar el músculo pubocoxígeo que es el que interviene en el orgasmo. Una vez que la paciente domina estos ejercicios, se somete a un programa de masturbación que empieza con exploraciones visuales y táctiles de su cuerpo y con movimientos centrados en la palpación genital (Becker & Kavoussi, 1996). Disfunciones sexuales Página 31 Universidad de Sevilla También se aprende el uso de fantasías sexuales combinadas con la estimulación. El médico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un orgasmo cuando se estimula los genitales. Una vez que ya es capaz de alcanzar el orgasmo mediante la autoestimulación, debe enseñar a su pareja (usando los ejercicios de la focalización sensorial descritos anteriormente) el tipo de estimulación genital que desea para lograr el orgasmo (Pérez et al., 2011). En los casos de anorgasmia femenina situacional, es imprescindible analizar la relación e implicar a la pareja en el tratamiento. Si está indicado se utiliza la terapia de pareja y los ejercicios de exposición gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicación y las habilidades relacionales han demostrado tener un porcentaje de éxito muy elevado (Milan y col., 1988). - Trastorno orgásmico masculino. El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgásmico femenino. Ha de aconsejarse al paciente que cuando se masturbe lo haga tan rápido como le sea posible y que eyacule mientras se imagina que su pene está eyaculando dentro de la vagina de su pareja. Una segunda técnica consiste en enseñar al paciente, y a su pareja, ejercicios de focalización sensorial. Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le aconseja que coloque la m ano de su pareja encima de la suya para que ésta pueda observar qué tipo de estimulación necesita. A continuación, él debería colocar su mano encima de la de ella, mientras ésta le masturba hasta la eyaculación. Por último, la mujer debería sentarse a horcajadas y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina cuando llegue el m omento en que la eyaculación es inminente. Si el hombre se siente incómodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una desensibilización sistemática para ayudarle a sentirse más cómodo (Pérez et al., 2011). Los tratamientos disponibles son exclusivamente de índole psicológica y se basan en dos explicaciones diferentes sobre la causa del trastorno. Por un lado, desde el denominado “modelo de inhibición” se considera que el problema se debe a que el hombre no recibe estimulación suficiente para alcanzar el umbral orgásmico por lo que el tratamiento se encontrara en incrementar el nivel de estimulación genital. Tratamientos basados en este principio han sido los aplicados por Masters y Johnson que incluían focalización sensorial y genital junto con estimulación precoital intensa del pene y modificaciones en la realización de coito, incluyendo a veces el uso de vibradores (Becker & Kavoussi, 1996). Disfunciones sexuales Página 32 Universidad de Sevilla Por otro lado, se apunta al trastorno como una falta de deseo, por lo que los esfuerzos han de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo para realizar el coito y su falta de excitación (Becker & Kavoussi, 1996). - Eyaculación precoz El tratamiento de la eyaculación precoz supone entrenar al sujeto para tolerar altos niveles de excitación sin eyacular y enseñarle a reducir la ansiedad que acompaña a la excitación sexual. La técnica de parada y arranque constituye una forma de intervención eficaz (Sem ans, 1956). Este método consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja estimula suavemente su pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras producidas por la estimulación del pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de eyacular (Becker & Kavoussi, 1996). Cuando siente que está a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la estimulación. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos 4 veces antes de eyacular definitivamente (Becker & Kavoussi, 1996). Un segundo procedimiento es la técnica de «c o m p r e s i ó n» (Masters y Johnson, 1970). Puede practicarse junto con la técnica de parada y arranque. En la técnica de compresión, se enseña a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el frenillo del pene y sus dedos índice y corazón en el lado opuesto de la cabeza del pene. Cuando el paciente siente que está a punto de eyacular, la mujer comprime durante 5 segundos y después deja el pene durante 30 segundos. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente urgencia por eyacular y, a continuación, la pareja reanuda la estimulación del pene (Becker & Kavoussi, 1996). Estas dos técnicas presentadas anteriormente pueden combinarse con “focalización sensorial” y aspectos educativos (Becker & Kavoussi, 1996). - Trastornos sexuales por dolor: Dispareunia. Muchas de las mujeres tratadas con este trastorno requieren terapia sexual o tratamiento cognitivo-conductual empleando la desensibilización sistemática para llevar a cabo el coito y eliminar la ansiedad condicionada y la falta de activación frecuentemente asociadas a este trastorno (Pérez et al., 2011). Atendiendo a los criterios de valoración de las terapias de la Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures de la American Psychological Association, Disfunciones sexuales Página 33 Universidad de Sevilla APA (Chambless, et al., 1998), existen algunos procedimientos dirigidos al manejo de este tipo de problemas que se incluirían entre los tratamientos empíricamente validados (en concreto, recibirían la mención de tratamientos probablemente eficaces). Son los tres siguientes, todos ellos destinados al abordaje de disfunciones sexuales femeninas (Pérez et al., 2011): - La aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino (Hurlbert et al., 1993). - La terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981). - La combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987). - CASO CLINICO Descripción María y pablo de 29 y 30 años respectivamente vienen derivados por el ginecólogo que atiende a María. El problema que les preocupa es la imposibilidad de realizar la penetración, María teme que aparezcan las sensaciones dolorosas y sin querer se pone muy tensa, se agarrota hasta el punto de bloquearse y salir de la situación. La situación llego a ser muy crispada cuando el propio ginecólogo no pudo llevar a cabo la explicación ginecológica completa, ya que María en ningún momento logro relajarse lo suficiente como para permitir que se realizara. En la actualidad sus relaciones sexuales son satisfactorias pero incompletas, ya que han pactado no intentar la penetración. Su relación de pareja es muy buena, ambos se sienten comprometidos en su matrimonio, es aproximadamente desde hace un año cuando se sienten desbordados por la situación, han comentado el problema en infinidad de situaciones y al final María llora y se desespera, mientras pablo intenta tranquilizarla pero se siente muy preocupado por no poder ayudarla. María que está obsesionada con el problema, se siente diferente y anormal cuando se compara con otras mujeres, ya que no conoce a ninguna otra mujer a la que le suceda. Además se siente muy decepcionada de sí misma, ya que teniendo una relación de pareja muy satisfactoria no pueden hacer el amor por su culpa. Tratamiento individualizado Intervención del caso de Vaginismo: Disfunciones sexuales Página 34 Universidad de Sevilla Evaluación: Objetivos: a) Llevar a cabo el análisis funcional del problema sexual que nos ocupa (posible vaginismo). b) Analizar la existencia de otros problemas individuales que pudieran estar influyendo negativamente en el ajuste personal emocional de cada uno y en su relación sexual. c) Diseñar un plan terapéutico para resolver dichas dificultades y llegar a un acuerdo con la pareja para ponerlo en práctica. Análisis funcional: En el momento de acudir a consulta maría se encuentra deprimida y ansiosa por un problema en su relación sexual que aparece en el momento de llevar a cabo la penetración y que consiste en una imposibilidad de efectuarla. Dicha dificultad se debe a la aparición o un espasmo o tensión muscular en la zona de la entrada de la vagina (Vaginismo) que llega a extenderse por toda la zona del bajo abdomen. En esta situación si se intenta el coito aparecen sensaciones doloras que en la actualidad favorecen la evitación de cualquier intento de coito. Las relaciones sexuales han tenido un peso secundario en su desarrollo afectivo. María ha aprendido desde muy pequeña la importancia de hacer bien las cosas y de buscar la solución perfecta para los problemas y a sentirse muy responsable de todo. Es probable que ya tuviera problemas de tensión en los músculos vaginales desde una temprana edad, y, debido a una cierta inexperiencia sexual se encuentra con l dificultad de realizar el coito en un contexto afectivo muy importante para ella. Por condicionamiento se dispara la tensión de los músculos pubococcígeos, que bloquea la posible introducción del pene, lo que hace que a partir de ese momento el espasmo muscular se dispare cada vez que se intenta dicha práctica sexual. El hecho de atribuir la responsabilidad del caso de la relación de pareja con Antonio, en parte, a ese mismo problema y el estilo personal de María a la hora de abordar situaciones conflictivas, le llevan a afrontar dicha dificultad intentando realizar la penetración en absoluta tensión tanto muscular como emociona, lo que facilita la aparición de sensaciones dolorosas. A pesar de ello, sigue presionándose a sí misma en ensayos sucesivos para lograrlo lo que hace aumentar la tensión, el dolor y la dificultad de la penetración. La relación sexual se ve afectada en todas sus fases y momento, ya que ambos están pendientes de la posible resolución del problema más que del disfrute del propio contacto físico. La Disfunciones sexuales Página 35 Universidad de Sevilla excitación, incluso el deseo sexual de ambos, desaparece, y con ello la satisfacción sexual. Todo ello a la vez, aumenta el estado general de ansiedad y depresión de María. El haber evitado el coito y por lo tanto el afrontamiento y la resolución del problema les lleva en la actualidad a una situación de frustración bastante insostenible desde el momento en que se plantean la posibilidad de tener un hijo. La presión indirecta que ha ejercido el hecho de que el hermano de Marta vaya a ser padre se convierte en el desencadenante definitivo y posible desbordamiento del problema, momento en el que deciden acudir al psicólogo. 1º Sesión: La primera sesión que se nos describe en el caso, nos resalta los objetivos que se pretenden lograr y que se centran en una toma de contacto, recogida general de datos, establecer una buena relación terapéutica, y diseñar un plan de intervención llegando a un acuerdo con la pareja para ponerlo en práctica. Más concretamente para esta primera sesión se clarifican las expectativas y se intenta crear una buena relación terapéutica. Se desarrolla de forma conjunta entre los dos miembros de la pareja ya que ambos acuden a la cita juntos. Se recoge información básica importante como la propia definición que hacen ambos individualmente del problema que les trae a la consulta. Se realiza una breve historia, evolución y un estudio de otros factores que hayan podido influir en el origen y evolución del problema. Se conocen los intentos realizados para la resolución del problema y las repercusiones que sufren. Además se informa a la apareja del modo de tratamiento del modelo cognitivo-conductual en el área de los trastornos sexuales. Por último se definen los parámetros de la relación terapéutica y se describen los pasos necesarios en la terapia como una primera evaluación inicial para desarrollar un análisis funcional, un tratamiento para llevar a cabo técnicas específicas y un seguimiento con el objetivo de mantener los logros conseguidos. Antes de continuar con la evaluación se constata que la etiología del trastorno no es de tipo orgánico, en este acoso concreto, María, viene derivada del ginecólogo así que no cabría duda. Es en esta primera sesión de evaluación cuando se le propone a la pareja tareas para casa que constan de completar el Inventario de Ajuste Personal de Stuart et al. Y el Inventario de Preasesoramiento para Parejas de Stuart et al. A su vez también realicen los autorregistros personales sobre los factores que influían en la aparición y mantenimiento del problema. En el caso concreto con María se le pidió que además recoja información sobre los momentos en que se siente más deprimida y ansiosa. Disfunciones sexuales Página 36 Universidad de Sevilla 2º Sesión: Ya en la segunda sesión la terapeuta realiza la entrevista de manera individual, a ambos miembros de la pareja, viéndose primero con María ya que era ella la que más afectada se mostraba. Los objetivos son por tanto a nivel individual en esta fase de la evaluación: Conocer el estilo personal de cada uno, evaluar la posible existencia de problemas individuales, también de ingesta de medicamentos o sustancias que pudiesen afectar al estado físico, motivar a la pareja a la resolución del problema, recoger la información que cada uno da sobre el inicio y las repercusiones que tiene y aclarar cualquier duda sobre el planteamiento terapéutico. Es en esta fase donde se observa que María está sufriendo una depresión leve y su ansiedad general es alta, se siente mal consigo misma, incluso físicamente. Siente vergüenza e inseguridad, se siente responsable del problema y teme el abandono de su pareja, a quien a pesar de confiar en sus sentimientos, continuamente trata de compensar por lo que no le puede dar intentando que sea feliz. Respecto a su familia se está distanciando a pesar de no querer, lo hace para así evitar y encubrir las falsedades que les ha ido contando respecto a la solución del problema. Desde hace unos meses además está teniendo problemas de sueño que repercuten en el rendimiento y cansancio del día a día. Cabe destacar también que se ha animado al conocer que puede haber una posible solución a situación y eso la ha tranquilizado. En la entrevista individual con Pablo se refleja que está más preocupado de lo que expresaba, supuso un gran coste para él renunciar a la penetración. Vive el problema como suyo ya que no ha sabido ayudar a María a resolverlo, sintiendo que era más inexperto de lo que creía en un pasado. Para Pablo que su pareja disfrute de las relaciones sexuales a su vez es básico y ha sentido en algunas ocasiones un gran malestar cuando parecía estar forzando a María. Más recientemente ha sentido inquietud al perder parte de la erección al estar próximo a la penetración y vive con gran preocupación el distanciamiento que se está dando entre él y María. A nivel personal no parece que haya ningún otro problema, de hecho a nivel profesional atraviesa un gran momento aunque la imposibilidad actual de formar una familia le intranquilice. Siente una atracción por María tanto como persona como por mujer y cree que la educación recibida por parte de sus padres ha sido muy exigente y estricta. Es precisamente la relación con los padres de María uno de los pocos campos en los que la pareja se halla en desacuerdo. Pablo no piensa en la actualidad es terminar su relación de pareja Disfunciones sexuales Página 37 Universidad de Sevilla pero añade que este problema debe resolverse de manera prioritaria, aunque reconoce su escepticismo por los resultados finales del tratamiento. Al final de la sesión también se comentan las dificultades que puedan haber surgido en los autorregistros y en los cuestionarios. 3º Sesión: Los objetivos en esta parte de la evaluación se centran en la revisión de las tareas, en avaluar los patrones de interacción de la pareja y su resolución de los conflictos, el completar la recogida sistemática de los datos, y el comienzo en el análisis profundo de la información recogida partiendo desde la información dada en los autorregistros. Importante es en este momento presentar un tema puntual a la pareja para que lo comente entre sí y poder de esa manera observar los estilos de interacción de la pareja y poder comentar la importancia del intercambio de reforzadores entre los dos y aclarar lo que es vivir en pareja satisfactoriamente. 4º sesión: La cuarta sesión es una etapa intermedia entre el fin de la evaluación y el inicio del tratamiento sus objetivos vendrían definidos por la explicación del análisis funcional del problema, y comentar las directrices generales del tratamiento motivando al inicio del mismo. Tratamiento: Objetivos: Los objetivos generales de la terapia son los de entrenar a María a identificar el papel que desempeñan sus creencias rígidas y autoexigentes en su estado de ánimo y en su baja autoestima con el objeto posterior de modificarlas. Aumentar la satisfacción general de la relación de pareja y mejorar la comunicación en referente a su vida sexual. Entrenar la específicamente a afrontar las dificultades en el momento de la penetración y lograr su normalización. Mejorar la satisfacción sexual de los dos miembros de la pareja. 5º Sesión: La quinta sesión se desarrolla con ambos miembros de la pareja y se pretendía como metas; el mejorar la comunicación de la pareja en lo relacionado a los temas sexuales y facilitar la información certera de los órganos sexuales así como de la respuesta sexual humana en sus distintas fases. Como tareas para casa se acordó el aumento de los contactos físicos y las muestras de cariño sin que ellas mismas fueran necesarias para iniciar relaciones sexuales. También se les dio un autorregistro para que recogieran los cambios que iban notando así como lo que resultaba agradable del otro para así compartirlo de manera conjunta. Disfunciones sexuales Página 38 Universidad de Sevilla 6º - 8º Sesión: Las siguientes sesiones se desarrollan de manera individual con María y Pablo. Los objetivos que para sesiones pasadas se concertaron, se mantienen y se añaden a nivel personal con María; modificar su estilo cognitivo respecto a su autoexigencia y aumentar su autoestima, ayudarle a sentir una percepción agradable del propio cuerpo incrementando su percepción agradable del propio cuerpo, y finalmente tratar de modificar las expectativas en relación a su propio funcionamiento personal y a lo que podía sentir al realizar la práctica. En el período entre sesiones María no pudo cumplir las tareas del terapeuta a no hallar un momento al día tranquilo donde poder realizar las mismas. Su frustración ante esa situación fue el mejor ejemplo de lo autoexigente que era con ella misma y la necesidad que había de cambiar ese funcionamiento. Pablo acude al final de las sesiones junto con María y lo que se pretende con él es darle una explicación general del trabajo que se está realizando con María y trabajar de manera individual los factores que están originando y manteniendo su ansiedad. Con Pablo específicamente se tratan los temas de la disminución de la actividad sexual, su autorresponsabilización en cuanto empieza a surgir sus dudas de su comportamiento sexual y de su propia capacidad sexual. Se trabaja con él explicando de nuevo y más detalladamente la explicación funcional del síntoma haciendo hincapié en la modificación de creencias autoexigente como mecanismo para regular su estado de ánimo subjetivo Importante también es recordar a Pablo que puede exponer cualquier duda o dificultad que pueda estar notando. 9º - 12º Sesión: Aumentar la conciencia sexual fue uno de los objetivos de las siguientes sesiones. Para ello se les pide que se centren en las sensaciones placenteras según van experimentando con su cuerpo. Es muy sustancial que pongan su atención en lo que están experimentando sin ningún tipo de exigencias ni restricciones ni tampoco de culpabilidades por una posible incapacidad de respuesta sexual. Con María y de forma individual los objetivos de las sesiones fueron los de empezar un entrenamiento muscular vaginal, existen diversos modos de entrenar la musculatura vaginal pero el más usado es el Procedimiento de Kegel, donde se tiene el objetivo de que María aprenda a identificar y controlar los músculos puboccocígeos de manera voluntaria y en la situación que lo desee. Su procedimiento trata de enseñar a localizar los músculos encargados en la penetración, practicando ejercicios de tensión y relajación de los mismos músculos, contraer a su vez los mismos músculos cada vez de forma más rápida, se pueden a su vez mezclar los ejercicios de aumentando la rapidez de las contracciones, a la par que se tienen Disfunciones sexuales Página 39 Universidad de Sevilla fantasías y realizar otros movimientos. Como cuarto y último apartado del entrenamiento serían las estrategias para recordar los ejercicios. Otros de los objetivos de la sesión eran los de gradualmente ir focalizándose en los genitales, percibiendo las sensaciones que se obtienen de su estimulación. Durante este período se acordó sólo la estimulación de los órganos genitales pero sin llegar a ningún tipo de penetración. La autoexposición a las sensaciones de penetración mediante la introducción de su dedo en la vagina es un paso muy importante y debe hacerse con plenas advertencias de distintos aspectos a tener en cuenta. Estos aspectos a tener en cuenta son muy importantes para el buen resultado del tratamiento y hacen referencia a que la autoexposición debe realizarse de forma muy progresiva, el dedo no debe retirarse al sentirse sensaciones molestas ya que lo se trata es de desensibilizar la zona. Hay que explicar bien a María que la estimulación debe ser progresiva y que a menudo que la estimulación vaya en aumento las sensaciones de tranquilidad y las de autocontrol van ascendiendo progresivamente. Es igual de importante que la primera vez que introduzca el dedo lo haga de una sola vez, en un único intento y que una vez lo introduzca se exponga a las sensaciones al mover y girar el dedo en su interior a la vez que practica los ejercicios de control del músculo puboccocígeo. Los ejercicios continúan con la introducción repetida flexibilizando a su vez el tipo de situaciones dónde se realiza así como de la postura en la cual se realiza o el grado de motivación. Más allá de la simple introducción del dedo en la vagina los ejercicios se complementan más tarde con la estimulación clitorial para así amentar las sensaciones agradables asociadas a la penetración. Es muy interesante en este momento del tratamiento que María comparta con Pablo todos los progresos llevados a cabo y su propio control sobre la penetración. Así a partir de la sesión número cinco se siguen estas directrices que vienen básicamente definidas por el volver a disfrutar de las caricias y las búsquedas del propio placer. Además una segunda parte de estas pautas generales serían las referidas a la estimulación de todo el cuerpo incluidos los órganos genitales. La idea es que cada uno se centre en sus propias experiencias y sensaciones sin esperar nada del otro y si la excitación fuera muy alta se podría llegar a la masturbación y a la resolución con el orgasmo. 12º-13º Sesión: Sensaciones de introducción dirigidas por Pablo A esta altura del tratamiento la motivación se ha visto incrementada al igual que la excitación, a su vez María ha visto el papel que cumplían sus autoexigencias. Disfunciones sexuales Página 40 Universidad de Sevilla En estas sesiones se avanza en el objetivo de la normalización de la penetración y se incluye a Pablo para que él mismo sea el encargado de llevar a cabo la penetración y sea María la que se centre en las sensaciones de introducción. Se explica a Pablo que la estimulación debe hacerse de manera progresiva y que es importante que vaya escuchando lo que le vaya transmitiendo María y nunca el retirar la mano de los genitales. El objetivo de esta parte del tratamiento es que María sea capaz de experimentar las distintas sensaciones de la penetración sin ella tener el control de la situación. En este caso en la penetración se también el aumentar las sensaciones placenteras incluso el orgasmo. Los ejercicios siguen la dinámica de que María pueda experimentar las sensaciones de una manera relajada y segura. Se le recuerda que no hay que forzar hasta experimentar sensaciones dolorosas pero sí que no retire la estimulación y se mantenga hasta que haya una habituación. Al terminar estos ejercicios se le plantea a María la posibilidad de introducir nuevos objetos similares al pene. Los Ejercicios siguen siendo los mismos que en sesiones anteriores y siguen la pauta de estimar, introducir y repetir hasta que si se pueda dar la ocasión alcanzar el orgasmo. Es un momento delicado en la terapia ya que hay que plantear la necesidad de que valoren algún tipo de control de la natalidad ya que en sesiones posteriores se va a ir requiriendo la penetración del pene por parte de Pablo. María opta por los anticonceptivos orales. Sesiones 17 y 18. Penetración sin exigencias En estas dos sesiones lo que se pretende trabajar principalmente es que María experimente la penetración sin que tenga preconcebida ninguna expectativa de satisfacción sexual especifica. Para la correcta realización de estas sesiones, se debe comprobar que no hay sensibilización de las sensaciones sexuales (roce extravaginal e intravaginal) y también evaluar las posibles expectativas y miedo que se pudieran presentar. La actitud de la pareja debe de ser dirigida al placer y, a compartir y disfrutar de ambos, más que al propio acto sexual como meta. Aspectos a tener en cuenta: En esta sesión pueden aparecer sensaciones distractoras que pueden provocar sensaciones desagradables, por lo que María realiza una exposición en imaginación en la que se producen algunas tensione so dificultades en el momento del coito. Y también se entrena a ambas partes de la pareja en diferentes alternativas de afrontamiento satisfactorio. A la pareja se les da una serie de indicaciones que consisten que experimenten encuentros íntimos en diferentes partes de la casa para que naturalicen, flexibilicen y disfruten más de sus prácticas sexuales. Previo al coito María debe de experimentar las sensaciones de penetración, Disfunciones sexuales Página 41 Universidad de Sevilla por lo que se les recomiendan que antes de la introducción del pene comiencen realizando ejercicios de introducción vaginal de uno o varios dedos y de apertura vaginal. En el momento del coito María debe de colocarse en posición coital superior y ella misma debe de intentar introducir el pene, a pesar de que su pareja la ayude colocándolo en la entrada de la vagina. Contratiempos Las mejoras experimentadas en María provocan algunas veces que Pablo eyacule demasiado pronto y son ningún control. Para solucionar esto se le plantea a Pablo que realice una serie de ejercicios de la técnica de Semans para aumentar el control de su eyaculación y además María colaborará realizando las paradas que se le pida. Sesión 19 y 21: normalización de la penetración y satisfacción En esta sesión se produce la discusión de las sensaciones experimentadas por María los primeros ensayos de penetración. María indica que imaginaba que las sensaciones experimentadas serían más extremas, al igual que pensaba que iba a ser mucho más difícil la penetración. Los objetivos que se plantean en esta fase son la normalización de las penetraciones, la consecución del orgasmo durante o lo más cercano al momento de la penetración, y el ajuste y satisfacción sexual. Ejercicios propuestos en esta sesión: Mayor movimiento coital: María debe de aumentar la rapidez del movimiento coital, centrándose en las sensaciones gratificantes más que en la propias de penetración, esto movimientos deben de realizarse girando su pelvis en círculo alrededor de la vagina y a través de la propia penetración. Cambio en la posición de penetración: hasta el momento la posición que usaban en la penetración era la de superior femenina, por lo que ahora se les empieza a plantear la posibilidad de cambiarla y comenzar a realizar cambios en la verticalidad del tronco de María con respecto al de pablo. Se cambia alguna posición lateral, en la que participen activamente los dos, así pablo poco a poco va asumiendo gradualmente un mayor protagonismo en la introducción del pene. La posición coital superior masculina constituye un paso necesario en la exposición a las distintas posiciones de penetración. Disfunciones sexuales Página 42 Universidad de Sevilla Pablo dirige la penetración: En este momento de la intervención, María ha ido dejando de controlar algunos aspectos de la penetración y los va compartiendo con Pablo. En esta fase lo que se pretende es que la penetración sea lo más natural posible y centrada en el disfrute. Para conseguir el orgasmo durante la penetración se debe de producir un aprendizaje previo, por lo que María debe de modificar su estimulación sexual: al mismo tiempo que se produce la penetración en un momento de alta excitación sexual y estando preparada para realizar el coito, se realizaba la penetración y se estimulaba al mismo tiempo y directamente la zona del clítoris con la mano o con la zona abdominal de pablo. Tras conseguir el orgasmo, gradualmente esta estimulación directa se modifica a indirecta, hasta lograr que la zona del abdomen y la propia posición de penetración resultaran los suficientemente estimulantes. Fase de seguimiento. Sesión 22 a 25 Se realizan 4 sesiones d seguimiento y sus objetivos eran: mantener y generalizar los resultados obtenidos, aplicar las posibilidades de ajuste y satisfacción sexual, prever la aparición de posibles dificultades futuras y aportar un resumen de lo más importante y difícil de lo tratado en la terapia. En estas sesiones indican que han tenido algunas dificultades con respecto a la afrontación de las diferentes sensaciones vaginales en el inicio de la penetración, sensaciones de tensión o sequedad vaginal en algunos encuentros y la dificultad para lograr el orgasmo en alguna ocasión, pero a pesar de estos contratiempos nunca se interrumpió o evito el encuentro sexual. Tras, lo anterior mencionado se les indica la posibilidad de ampliar su repertorio sexual para aumentar la satisfacción sexual además de trabajar expectativas más racionales. La última sesión se dedica al resumen de los aspectos trabajados y aquellos aspectos que ayudan y facilitan los resultados satisfactorios. Disfunciones sexuales Página 43 Universidad de Sevilla REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alcoba, S., García-Giralda, L., & San Martin, C. (2004). Guía de buenas prácticas clínicas en disfunciones sexuales. Atención Primaria de Calidad. Organización Médica Colegial. Ministerio de Sanidad y Consumo. Becker, J. V., & Kavoussi, R. (1996). Trastornos sexuales y de la identidad sexual. Tratado De Psiquiatría .Segunda Edición .Barcelona: Ed. Ancora. Belloch, A. (1992). El gusto de la variedad. En E.F.L. Ochoa y C. Vázquez (Eds.), El libro de la sexualidad. Madrid: El País. Belloch, A., Sandín, B., & Ramos, F. (2008). Manual de psicopatología (Ed revisada ed.). Madrid: McGraw-Hill. Bravo, C. 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