3TM LUMBALGIAS historia 08

TEMA MONOGRÁFICO
LUMBALGIAS
Historia y exploración físicas
A. Rodríguez Cardosoa, M. Herrero Pardo de Donlebúnb y M.L. Palomo Pinto
MFyC. aCentro de Salud de Loranca. Fuenlabrada. bArea 6. cMedicina Interna. C.S. de Majalahonda. Madrid.
S
e debe otorgar la mayor importancia a la evaluación inicial de
un paciente con lumbalgia ya que, si se realiza de forma sistematizada, proporciona los datos fundamentales para orientarnos sobre su patología. Rara vez los síntomas y signos descritos y
explorados nos permitirán llegar a un diagnóstico etiológico, pero serán suficientes para clasificar la lumbalgia en mecánica o no
mecánica y descartar una enfermedad orgánica potencialmente
grave.
HISTORIA CLÍNICA
Mediante una anamnesis dirigida, se debe permitir que el paciente
exprese con sus propias palabras todos los aspectos relevantes del
dolor de espalda1,2:
Historia actual del dolor
Localización. Pedir al individuo que señale el punto o área donde
nota el dolor y su irradiación. Anotar si está centrado en la línea
media o lateralizado y si es lumbar alto o lumbosacro (por encima
de D12 hay que pensar en otra patología). En caso de extensión
dorsal al abdomen, glúteos, ingles o piernas, nos fijaremos si el dolor es de mayor intensidad en estas localizaciones y si posee características radiculares.
Inicio de los síntomas. Dolor brusco, agudo o progresivo, insidioso. En el primer caso, hay que preguntar por un sobresfuerzo,
un traumatismo previo u otro desencadenante.
Tiempo de evolución. Lumbalgia aguda, subaguda o crónica. La
duración de cada fase varía de unos trabajos a otros: < 6 semanas,
6 semanas-3 meses, > 3 meses, respectivamente. Algunos autores
prescinden del término “subaguda” e introducen los de “aguda recidivante” y “crónica reagudizada”.
Tipo o patrón del dolor. Mecánico: originado en las estructuras
de la columna y las paraespinales, en relación con los movimientos;
mejora en reposo. Tiende a la resolución espontánea y a la recurrencia. No mecánico: engloba la patología inflamatoria de la columna y los dolores referidos. Es de instauración gradual y de curso persistente, sufre un empeoramiento progresivo y no cede con
el reposo. Esta división, aunque artificial y nada categórica, simplifica el enfoque posterior no sólo de la lumbalgia sino de cualquier
afección osteoarticular.
Cualidad. Las características del dolor hacen referencia a la estructura nerviosa o anatómica implicada3, limitando, por tanto, las
posibilidades diagnósticas (tabla I).
Intensidad. Existen diferentes escalas de medida, como la analógica visual o los cuestionarios de impacto. Lo principal es averiguar en qué medida interfiere el dolor en la actividad diaria, incluida la posible incapacidad laboral.
Modificadores. Hay que interrogar al paciente sobre aquellos
factores que alivian o incrementan la lumbalgia (típicamente la
postura corporal); por ejemplo, el dolor mecánico cede con el reposo y se agrava con la actividad; las maniobras de Valsalva exacerban el compromiso radicular por aumento de la presión del líquido
cefalorraquídeo (LCR).
Síntomas acompañantes. Afección de otras articulaciones, partes blandas, otros órganos, fiebre, cuadros infecciosos previos o
concomitantes, síntomas psicosomáticos.
Datos personales
La edad de aparición y el sexo, por su relación con determinadas
causas de lumbalgia, son datos útiles para guiarnos hacia una u otra
patología.
–Historia laboral. Es necesario conocer si la actividad que desempeña el sujeto puede ser el origen de su dolor, si relaciona ambos sucesos o mantiene expectativas al respecto (incapacidad,
compensación, etc.).
–Actividad física. Sedentarismo o ejercicio habitual.
–Los hábitos tóxicos favorecen la aparición de enfermedades
asociadas al dolor lumbar, como ocurre con el alcohol y la osteoporosis o con la drogadicción y las infecciones. El tabaco es un factor
de riesgo independiente para la lumbalgia.
Antecedentes patológicos
Personales. Episodios previos de lumbalgia, diagnósticos, tratamientos y respuesta a los mismos. Alteraciones de la estática cor-
TABLA I Categorías de dolor lumbar
Categoría
Estructura anatómica (Etiologías)
Cualidad
Somático superficial
Somático profundo
Piel, tejido celular subcutáneo (celulitis, herpes zoster, sinus pilonidal)
Músculos, fascias, periostio, ligamentos, articulaciones,
vasos (contractura, artrosis, artritis)
Raíz espinal (hernia de disco, cola de caballo, estenosis espinal)
Nervios periféricos (neuropatía diabética, meralgia parestésica)
Vísceras abdominales y pélvicas, aorta (a través de nervios vegetativos)
Corteza cerebral (trastorno de conversión, somatoforme, depresión)
Dolor localizado, agudo, ardor
Difuso, sordo, penetrante. Contractura asociada,
se modifica con la posición
Dolor irradiado, lancinante, latigazo, parestesias
Quemazón, persistente, intenso
Intermitente, cólico, profundo
Variable
Radicular
Neurógeno
Visceral, referido
Psicógeno
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LUMBALGIAS
Apófisis
espinosa
Sacro
Coxis
Historia y exploración físicas
A. Rodríguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebún y M.L. Palomo Pinto
Intervertebral
L4-L5
15 cm
Cresta
ilíaca
10 cm
Espina ilíaca
posterosuperior
L5
L5
Tuberosidad
isquiática
Trocánter
mayor
Figura 1 Estructuras palpables.
Figura 2 Prueba de Schober.
poral. Enfermedades reumáticas y sistémicas conocidas. Intervenciones quirúrgicas lumbares y en extremidades inferiores.
Familiares. De lumbalgia y enfermedades reumáticas.
trocantérea5. A veces, la palpación de puntos gatillo en síndromes
miofasciales simula el recorrido de una ciática.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En todos los pacientes realizaremos una exploración física básica,
profundizando en aquellos aspectos sobre los que nos ha orientado
la anamnesis. Es importante planificar la secuencia de actuación
para evitar movilizaciones innecesarias al enfermo dolorido.
Inspección
Comienza desde que el sujeto entra en la consulta, pues su comportamiento nos informa sobre la gravedad del cuadro, las posturas
antiálgicas, la actitud ante el dolor…
Ha de estar de pie, desnudo, con los pies separados unos 10 cm,
los brazos colgando y de espaldas al explorador4. En la visión posterior se valorará la presencia de: lesiones cutáneas como lipomatosis, neurofibromas e hipertricosis que sugieran patología subyacente; asimetrías con distinta altura de las crestas ilíacas, pliegues
glúteos o flexuras de las rodillas; incurvaciones laterales (p. ej., D1
no está centrada sobre el sacro), ya sea por actitudes antiálgicas
con desviación del tronco hacia un lado o por escoliosis, con rotaciones vertebrales sobre el eje vertical. Lateralmente, nos fijaremos en la posible rectificación o el aumento de la lordosis fisiológica lumbar y en las otras incurvaciones anteroposteriores de la columna.
Palpación
Con el paciente inclinado hacia delante y apoyado sobre una mesa
o en decúbito prono se deben palpar las apófisis espinosas y tejidos
circundantes (fig. 1). Esta maniobra permite localizar con exactitud el dolor y sospechar ciertos procesos. Un “escalón” entre las
espinosas sugiere una espondilolistesis. Un ensanchamiento puede
significar una cifosis secundaria a una fractura vertebral anterior,
una espina bífida o un proceso invasivo. Este último también se
manifiesta como un dolor apofisario localizado muy intenso. La
ciatalgia se reproduce mediante la presión sobre los puntos de Valleix: glúteo, pliegue interglúteo, cara posterior del muslo, hueco
poplíteo, peroné y región plantar media. El hallazgo más frecuente
es el espasmo o aumento de tono de la musculatura paravertebral
relacionado con alteraciones mecánicas.
En ocasiones, la palpación sirve para diferenciar patologías irradiadas o próximas al área lumbar, como la coxigodinia (dolor a la
palpación del coxis, sobre todo mediante tacto rectal), bursitis del
isquión (“nalgas del tejedor”, dolor en la tuberosidad isquiática),
síndrome iliolumbar (dolor en la cresta ilíaca) y bursitis
Movilidad lumbar
Respecto a la flexibilidad, dadas las variaciones producidas por la
edad y la constitución de cada individuo, no es tan importante la
cuantificación como la simple observación de las limitaciones y de
aquellas maniobras que desencadenan dolor.
En la flexión ventral hay que pedir al paciente que se incline
hacia delante sin doblar las rodillas. Participan también las articulaciones coxofemorales, por lo que en vez de fijarnos en la distancia al suelo alcanzada, lo haremos sobre la lordosis: los sujetos sin alteraciones, al flexionarse, invierten la curvatura lumbar
hasta convertirla en cifosis; si existe un problema mecánico, persiste la lordosis. En general, el dolor producido por la flexión
proviene de elementos anteriores del raquis, incluida la patología discal.
La prueba de Schöber (fig. 2) es una medida de la flexión lumbar. Se marca a la altura de la apófisis espinosa de L5 y 10 cm por
encima; después se mide la distancia entre los dos puntos, con el
enfermo realizando una flexión forzada6. Se considera normal si
con la flexión la distancia aumenta a 15 cm.
La extensión de la espalda, de unos 30°, es difícil de valorar. Se
contrae la musculatura paravertebral, intensificando la lumbalgia
mecánica simple. El dolor originado por la extensión sugiere alguna alteración en las estructuras posteriores, incluidas las articulaciones interapofisarias.
Con las flexiones laterales, la línea de las espinosas describe curvas de 40-50°. Están menos limitadas por el espasmo muscular
(contralateral) y reproducen el dolor de las articulaciones apofisarias del mismo lado de la flexión.
La torsión del tronco se explora mejor con el paciente sentado.
Exploración radicular
En el dolor lumbar irradiado, existen diversas maniobras que pretenden desencadenar el dolor mediante la tracción de la duramadre que cubre la raíz dañada. No todo dolor producido es concluyente: si es descrito más como distensión muscular que radicular
(urente, tirón, hormigueo); cuando no sigue la distribución de una
raíz; si se exacerba el dolor lumbar local pero no irradiado. Asimismo, una prueba negativa no descarta un compromiso nervioso y,
de hecho, a medida que aumenta la edad del paciente disminuye
la proporción de resultados positivos. Algunas de estas maniobras
son7, 8:
Lasègue. Consiste en la elevación de la pierna extendida con el
paciente en decúbito supino (fig. 3). Es positiva cuando el dolor es
de carácter radicular, desencadenado en el territorio ciático, cuan-
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A. Rodríguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebún y M.L. Palomo Pinto
do la pierna está elevada entre 30 y 70°. No es significativo el dolor
limitado a la región lumbar o a la nalga o la sensación de tirantez
en la cara posterior del muslo.
Lasègue contralateral. Se produce el dolor en el lado afectado al
elevar la otra pierna. Esto sugiere una herniación central del disco.
Lasègue posterior (fig. 4). Con el enfermo en decúbito prono, se
eleva la pierna con la rodilla flexionada. Ocasiona dolor si existe un
compromiso de las raíces altas (L2-L4).
Bragard. Si el Lasègue es positivo, se baja lentamente la pierna
hasta que cesan las molestias, y se realiza una dorsiflexión forzada
del pie que reproduce el dolor.
Figura 3 Maniobra de Lasègue.
Neri. Por el mecanismo anterior de estiramiento de la raíz, se
provoca el dolor mediante la flexión de la cabeza hacia el tórax, con
las piernas colgando en sedestación.
Todas las maniobras de Valsalva encaminadas a aumentar la
presión intraabdominal (esfuerzo defecatorio, toser, estornudar,
prueba de Déjerine) e intratecal (compresión sobre las yugulares,
prueba de Naffzinguer-Jones) exacerba el dolor radicular.
El resto de la exploración neurológica confirmará si se trata de
una radiculopatía y cuál es el tronco nervioso implicado (diagnóstico topográfico). En la figura 5 aparecen los hallazgos exploratorios
correspondientes al compromiso de cada raíz en el examen de:
Musculatura. Si existe pérdida de fuerza, hipo o atrofia de algún
grupo muscular, hay que valorar la posible incapacidad o dolor para
la dorsiflexión, la flexión plantar, la inversión o la eversión del pie y la
dorsiflexión del primer dedo. Las dos primeras también se exploran
pidiendo al paciente que camine sobre los talones y de puntillas.
Sensibilidad. En caso de presentar hipoanestesia o parestesias,
comprobaremos su correlación con algún dermatoma.
Reflejos osteotendinosos: rotulianos y aquíleos.
El cuadro de dolor lumbar irradiado más común es una ciática
secundaria a una hernia discal, pero no hay que olvidar otras causas, como la estenosis del canal raquídeo (explorar si existe claudicación neurógena tras el ejercicio), una cruralgia (raíces L2-L4,
Lasègue posterior positivo) o la meralgia parestésica (algoparestesias limitadas a la cara lateral del muslo). Para descartar un síndrome de cola de caballo, en toda lumbalgia se debería examinar la
sensibilidad del periné y los genitales.
También hay que valorar la respuesta extensora plantar (Babinski) si nos queda alguna duda de una afección del tracto largo.
Exploración de las articulaciones sacroilíacas
El origen de un dolor lumbar puede hallarse en las articulaciones sacroilíacas, por lo que hay que estar familiarizados con su exploración. La inspección, dada su profundidad, es de escaso valor y cuando está afectada,
puede doler a la palpación de un punto situado bajo la espina ilíaca posteroinferior. Aunque ninguna es muy precisa y la mayoría requieren la
integridad de las caderas, existen numerosas maniobras para movilizar
las sacroilíacas7 y comprobar si está en ellas el origen de la lumbalgia:
Maniobras de apertura y cierre. Tracción con ambas manos de
las espinas ilíacas anteriores hacia fuera y abajo (apertura), o compresión de las crestas (cierre de la pelvis).
Figura 4 Maniobra de Lasègue posterior.
Fabere. Flexión, abducción y rotación externa del muslo, de
modo que el tobillo descanse sobre la rodilla contralateral adoptando las piernas la forma de un 4. Se sujeta el ilíaco opuesto
mientras se fuerza la rodilla flexionada hacia la camilla (fig. 6).
Lewin. Con el enfermo en decúbito lateral sobre el lado sano,
se presiona sobre la cresta ilíaca.
Maniobras de cizalla. a) hiperflexión del muslo sobre el tronco y
la otra pierna extendida, en decúbito supino, y b) hiperextensión
forzada del muslo con la rodilla flexionada, en decúbito prono.
Pruebas para la detección de simuladores
Cuando sospechamos un componente psicógeno, la búsqueda de
compensación, o los datos obtenidos en la exploración no concuerdan con las molestias expresadas por el paciente, existen maniobras9 que demuestran el componente funcional de la lumbalgia. El
test de Waddell está constituido por cinco pruebas:
1. Dolor o hipersensibilidad ante un contacto superficial.
2. Prueba de simulación: dolor lumbar al realizar una presión
axial sobre el cráneo.
3. Prueba de distracción: si una maniobra específica (p. ej. Lasègue) es negativa para el dolor por distraer al paciente.
4. Incongruencia entre la localización de las alteraciones y la
neuroanatomía conocida.
5. Expresión o reacción desproporcionada ante el dolor.
Es positivo si se dan tres o más de las cinco pruebas. Otras maniobras específicas de lumbociática son:
–Test de Hoover: se colocan las manos en los talones del enfermo y se le pide que levante la pierna afectada; si existe alteración,
presionará con la opuesta hacia abajo para ayudarse.
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Localización de la lesión
Historia y exploración físicas
A. Rodríguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebún y M.L. Palomo Pinto
Distribución del dolor
Pérdida de fuerza
Inversión del pie
Disco
L3-L4
Raíz L4
Dorsiflexión del
dedo gordo
Disco
L4-L5
Raíz L5
Eversión del pie
Disco
L5-S1
Raíz S1
Figura 5 Síndromes radiculares más frecuentes.
flejos rotulianos y plantares, movimientos
del pie y dorsiflexión del dedo gordo); tumbado (maniobras de tracción radicular, reRotuliano
flejos aquíleos, sensibilidad del periné, movilidad de rodillas y caderas). Ésta es la exploración básica que se debe llevar a cabo
ante toda lumbalgia. Si los datos obtenidos
sugieren una radiculopatía, ampliaremos el
examen neurológico. Cuando sospechemos
una afección no mecánica o el paciente no
responda al tratamiento en el plazo esperaReflejos intactos
do, habrá que realizar una exploración sistémica, incluido un tacto rectal.
Casi todos los procedimientos descritos
tienen un valor relativo en función de la
edad del enfermo y la afección de otras articulaciones3. Si además están basados en un
Aquíleo
dato subjetivo, como el dolor, los hallazgos
exploratorios presentan baja reproducibilidad. Tampoco existe siempre una correlación entre estos hallazgos y los obtenidos de
las pruebas de imagen en lo que respecta a
procesos patológicos como la artrosis o el resultado de la cirugía de la hernia discal en
las lumbociáticas. Sin embargo, la exploración es la principal herramienta de que disponemos para valorar a estos enfermos, y nos debe proporcionar
un diagnóstico de aproximación. Reflejos afectados
Bibliografía
Figura 6 Maniobra de Fabere.
–Levantar su pierna cuando el individuo esté sentado; sospechar si no se inclina o apoya hacia atrás.
–Dorsiflexión del tobillo; no debería dolerle si la realizamos con
la rodilla flexionada.
Comentarios. Necesidad y validez de la exploración
Como hemos mencionado previamente, es muy importante seguir
una sistemática en el examen físico, que puede ser: de pie (inspección, exploración de la movilidad lumbar, marcha de talón y de
puntillas); de pie, apoyado hacia delante (palpación); sentado (re-
1. Moyá Ferrer F. Lumbalgia. En: Andreu JL, Barceló P, Figueroa M, HerreroBeaumont G, Martín Mola E, Olivé A et al, editores. Manual de enfermedades
reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Mosby/Doyma
S.A., 1996.
2. Muñoyerro ME, Castell MV. Síndromes dolorosos de la columna vertebral. En:
Ruiz de Adana R, editor. Manual de diagnóstica y terapéutica médica en atención primaria (2.a ed.). Madrid: Díaz de Santos, 1996.
3. Borenstein DG. Low back pain. En: Klippel JH, Dieppe PA, editores. Rheumatology. Londres: Mosby, 1994.
4. Larrea A, Mulero J. Columna Lumbar. En: Paulino J, editor. Atlas radiológico
de enfermedades reumáticas en atención primaria. Madrid: IM&C-LIRE, 1997.
5. Reilly. Dolor lumbar. En: Reilly, editor. Estrategias prácticas en medicina ambulatoria. Barcelona: Editsa, 1995.
6. Ramos L, Mulero J. Sistema musculosquelético: su estudio mediante las técnicas de imagen. Madrid: IM&C, 1996.
7. Granados i Durán. Exploración de las articulaciones axiales. En: Alonso A, Álvaro-Gracia JM, Andreu JL, Blanch i Rubiò J, Collantes E, Cruz J et al, editores.
Manual SER de las enfermedades reumáticas. Madrid: Médica Panamericana,
2000.
8. Martínez R. Hernias discales en la región lumbar. En: Vaquero J, editor. Lumbociáticas y cervicobraquialgias. Madrid: Tiempos Médicos, 1989.
9. Bratton RL. Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician 1999; 60: 2299-2308.