Otitis Canina

OTITIS CANINA
Mar Bardagí Admetlla
Lda.Vet, PhD, Diplomada por el European College of Veterinary Dermatology
Profesora asociada Universitat Autònoma de Barcelona, Dept Medicina i Cirurgia Animals
Servicio de Dermatología, Otología y Alergología a clínicas veterinarias
www.marbardagi.com ([email protected])
Servicio de teleconsulta y dermatopatología
www.vetreferenceconsulting.com
Es importante explicar con detalle a los propietarios de perros con otitis externa que se trata de un
problema complejo, que requiere un seguimiento estricto mientras dura el tratamiento y que, en
muchos casos, se tiene que tratar durante mucho tiempo, a veces toda la vida. Además se les debería
explicar cuáles son las expectativas reales de curación.
Tenemos que tener presente que la otitis no es un diagnóstico, sino un problema. En las otitis externas
existen factores predisponentes, causas primarias, que son las enfermedades o agentes que provocan
directamente la otitis externa, y causas secundarias, que son agentes específicos que no causan
enfermedad en un oido normal. También existen factores perpetuantes, que son los cambios
estructurales que sufre el canal auditivo externo como consecuencia de la inflamación. Estos cambios
son el resultado de la combinación de los efectos de las causas predisponentes, primarias y secundarias
y se observan en casos crónicos. La diferencia entre las causas secundarias y los factores perpetuantes
es que las primeras se pueden encontrar en canales auditivos normales sin causar alteraciones y,
cuando se se tratan correctamente, normalmente responden rápidamente y no reaparecen si se
controla la causa primaria.
Factores predisponentes:
- Conformación
- Humedad excesiva
- Tratamientos
- Enfermedad obstructiva
- Enfermedad sistémica
- Enfermedades metabólicas
o de queratinización
Canales estenóticos
Abundantes pelos en el pabellón o el canal
Pabellones péndulos
Otitis del bañista
Clima húmedo
Traumatismos con los bastoncillos de algodón
Irritantes tópicos
Alteración de la microflora que provoca un sobrecrecimiento
microfbiano
Neoplasias
Pólipos
Debilidad
Estado catabólico negativo
Inmunosupresión
Seborrea idiopática primaria
Hipotiroidismo
Causas primarias:
- Enfermedades alérgicas
- Parásitos
Dermatitis alérgicas
Dermatitis alérgica de contacto
Otodectes cynotis
Demodex
Sarcopters/ Notoedres
Otobius megnini
Eutrombicula
- Microorganismos
Dermatofitosis
- Cuerpos extraños
- Miscelánea
Espigas, arena
Celulitis juvenil
Eritema multiforme
Causas secundarias:
- Bacterias
- Levaduras
Staphylococcus intermedius
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Escherichia coli
Malassezia spp.
Candida albicans
Factores perpetuantes:
- Otitis media
- Cambios patológicos progresivos
- Epidérmicos
- Dérmicos
- Anexal
- Luz del canal
Aumento del grosor, formación de pliegues
Migración epitelial anormal
Úlceras
Edema
Fibrosis
Calcificación
Hipertrofia/ hiperplasia glándulas apocrinas
Hidraadenitis
Foliculitis / furunculosis
Estenosis
Diagnóstico:
Cuando evaluamos un paciente con una otitis externa es muy importante identificar cual es la causa
primaria, tanto en otitis agudas como crónicas. Debemos empezar con una historia clínica y
dermatológica completa, que nos dará las pistas para identificar la fuente del problema.
El examen físico general debe ser completo, podemos identificar conjuntivitis (que puede sugerir un
componente alérgico de la enfermedad) o bradicardia (que podría sugerir un hipotiroidismo).
El canal auditivo externo está recubierto por un epitelio que es la extensión de la epidermis hacia el
tímpano, y por lo tanto es susceptible a los mismos cambios de la piel en otras localizaciones del cuerpo.
En el examen dermatológico debemos buscar lesiones cutáneas que nos den pistas de las enfermedades
que pueden causar otitis externa, como por ejemplo una dermatitis alérgica (pododermatitis
eritematosa, otitis eritematosa, excoriaciones, liquenificación, hiperpigmentación), una enfermedad
endocrina (pelo mate, alopecia parcial, descamación) o un problema de queratinización (otitis externa
ceruminosa, cilindros foliculares, descamación, alopecia parcial).
Sin embargo, es importante recordar que cualquiera de las enfermedades anteriores puede
manifestarse como una otitis externa y sin otras lesiones cutáneas. Por ejemplo, la otitis externa es el
único síntoma en un 3-5% de los perros con dermatitis atópica y un 20% de los perros con una reacción
adversa a la comida empieza con una inflamación del conducto auditivo.
Dependiendo de los hallazgos del examen físico y dermatológico y de los datos obtenidos de la historia
clínica, estará indicado realizar distintas pruebas complementarias de diagnóstico, como por ejemplo
una dieta de restricción (como parte del protocolo diagnóstico de las dermatitis alérgicas), un
hemograma, un perfil bioquímico general, ecografías abdominales y testiculares y pruebas de
funcionalidad tiroidea si se sospecha de enfermedades endocrinas, o biopsias cutáneas si se sospecha
de una seborrea idiopática o una adenitis sebácea.
Exploración del conducto auditivo externo:
Se deben explorar las dos orejas.
Si es necesario, se seda al paciente.
Si el canal está muy inflamado con una marcada estenosis del canal, se deberá administrar prednisona a
0,5-1 mg/kg/12 horas durante 7-10 días antes de explorarlo.
Cuando exploramos el canal con el otoscopio debemos valorar la presencia de:
- eritema
- úlceras
- cuerpos extraños o nódulos
- exudado y sus características
- los tímpanos y sus características morfológicas
Características citológicas de los exudados:
Citología normal:
- Corneocitos con queratina de color basófilo claro
- Bacterias: 5 cocos/campo x40 (HPF) (normalmente Satphylococcus spp y Streptococcus
spp.)
- Levaduras: Malassezia spp. ( 2 levaduras/HPF)
Citología anormal:
- levaduras (generalmente del género Malassezia): ≥5/ HPF (discutible, pues puede haber
una hipersensibilidad al microorganismo)
- bacterias: normalmente se trata de stafilococos coagulasa positivos, estreptococos hemolíticos, Pseudomonas spp. y Proteus spp.
Sobrecrecimiento: número elevado de bacterias sin la presencia de neutrófilos.
Infección: se observan bacterias y neutrófilos.
- Leucocitos: los neutrófilos, los macrófagos y otras células inflamatorias acceden a la luz del
canal a través de una inflamación exudativa, ulcerativa o desde la bulla timpánica en el
caso de una otitis media.
En muchos pacientes con otitis externa, un exudado purulento puede ser la única evidencia
de una otitis media. Dado que una otitis media puede estar presente en el 16% de las otitis
externas agudas, y hasta en un 82% de las otitis externas crónicas, la presencia de
neutrófilos en el exudado ótico indicará la necesidad de realizar más pruebas diagnósticas
para determinar la extensión de la infección (radiografías, TAC, resonancia magnética)
Examen microscópico del cerumen:
Sirve para detectar parásitos, normalmente el ácaro Otodectes cynotis. Aunque este ácaro no se detecte
mediante esta técnica, no se puede descartar una otoacariosis de la lista de diferenciales.
Con esta técnica también podemos detectar: Demodex spp, Notoedres cati, Neotrombicula autumnalis.
Tratamiento:
Con el fin de evitar recidivas, deberemos tratar la causa primaria de la otitis. Pero para solucionar la
otitis, también deberemos tratar o modificar los factores predisponentes, las causas secundarias y los
factores perpetuantes.
Tratamiento de las causas secundarias:
Sobrecrecimiento por Malassezia con el tímpano visible:
- Limpiezas del canal auditivo 1-2 veces por semana.
- Gotas óticas con un azol y si hay antibiótico, que sea de primera generación (no usar gotas
con fluorquinolonas!) BID tres semanas.
- +/- prednisona sistémica si hay inflamación, dolor y/o diámetro del canal auditivo externo
disminuido.
Sobrecrecimiento por Malassezia sin tímpano visible:
- Limpiezas del canal auditivo externo con suero fisiológico
- Prednisona sistémica 1 semana y reevaluar.
-
S¡ se observa el tímpano tratar como en el apartado anterior.
Si no se observa el tímpano, realizar una limpieza del canal bajo anestesia general (perro
intubado).
- En caso que no se observase el tímpano, valorar tratamiento sistémico con ketoconazol o
itraconazol (no tan efectivo como el tratamiento tópico para la otitis externa).
Sobrecrecimiento bacteriano con el tímpano visible:
- limpiezas del conducto con un limpiador con clorhexidina y TrisEDTA (Otodine® ICF;
TrizEDTA-plus® VetNova).
- Gotas óticas con un antibiótico de primera generación (no lo son las fluorquinolonas!) BID
dos semanas y reevaluar.
- Tratar hasta que la citología sea normal.
- +/- prednisona sistémica si hay inflamación y/o dolor.
Sobrecrecimiento bacteriano sin el tímpano visible:
- Limpiezas del conducto auditivo externo con clorhexdina al 0,25% (5ml de solución de
clorhexidina al 5% en 95 ml de agua destilada) cada 24 horas.
- Prednisona sistémica 1 semana y reevaluar.
- Si no se observa el tímpano, realizar una limpieza del canal bajo anestesia general (perro
intubado).
- Si se observa el tímpano, tratar como en el apartado anterior.
Infección bacteriana con coco o bacilos:
- Asumir que el tímpano estará roto o dañado y que podría existir una otitis media
concomitante.
- Prednisona sistémica 1 mg/Kg/24 h 7-10 días e ir disminuyendo la dosis paulatinamente.
- Limpiar con clorhexidina al 0,25% i TRIS-EDTA cada 12 horas (Otodine® ICF; TrizEDTA-plus®
VetNova).
- A la semana, valorar oido medio (RX, TAC o Resonancia Magnética) y realizar una limpieza y
exploración del conducto auditivo externo bajo anestesia general. Si no se ve el tímpano o
éste tiene una membrana opaca, asumir que existe una otitis media, en este caso se debe
realizar una miringotomía (mantener siempre el animal intubado)
- Tomar muestras para cultivo bacteriano y antibiograma del conducto auditivo externo y de
la bulla (en caso de otitis media).
- Tratar vía tópica y sistémica con un antibiótico escogido a partir del antibiograma.
- Controlar al paciente cada 15 días. Si la infección no remite, se deberán realizar nuevos
cultivos y antibiogramas para ir adecuando el tratamiento según las resistencias que vayan
apareciendo. A menudo es necesario sedar al animal y realizar flushings del conducto
auditivo externo en más de una ocasión, sobre todo en aquellos casos dónde el propietario
no puede realizar las limpiezas correctamente.
Puntos a tener en cuenta en las otitis por Pseudomonas spp:
- Las otitis por Pseudomonas spp. respresentan unos de los problemas más difíciles de solucionar a los
que nos enfrentamos los veterinarios dermatólogos.
Pseudomonas spp. son resistentes a múltiples antibióticos y adquieren más resistencias con extrema
facilidad.
- Las causas más frecuentes de otitis por Pseudomonas spp. recurrentes son:
- no tratar el tiempo suficiente con un antibiótico adecuado
- no realizar limpiezas de los conductos
- no identificar y no tratar una otitis media concomitante o los factores perpetuantes de la otitis
externa
- no identificar y no tratar las causas primarias de la otitis.
- Se podría considerar que una otitis por Pseudomonas spp. es de las pocas urgencias que existen en
dermatología veterinaria, dado que cuanto antes se administre un tratamiento adecuado, más
probabilidades existen que se resuelva la infección.
- Pseudomonas spp. tienen una sensibilidad limitada a los antibióticos, por esta razón si se observan
bacilos en la citología se deben coger muestras para realizar un cultivo y un antibiograma (del conducto
auditivo externo y de la bulla si existe otitis media) que nos servirá para escoger el antibiótico a
administrar por vía sistémica. La sensibilidad que nos da el antibiograma, normalmente se expresa en
“sensible”, “intermedia” o “resistente” (discos de Kirby-Bauer) o en concentraciones mínimas
inhibitorias (MICs). Esta información no nos va a ser de ayuda para escoger el antibiótico tópico dado
que no se alcanzaran las concentraciones mínimas en el epitelio del canal cuando el antibiótico se
administra vía sistémica y porque la concentración del antibiótico aplicado tópicamente será mucho
mayor que la que nos indica el antibiograma. Por ejemplo, un organismo resistente in vitro a la
gentamicina en un cultivo/antibiograma, puede ser sensible al mismo antibiótico cuando se aplica
tópicamente a concentraciones mucho más elevadas de las que vienen expresadas en el antibiograma.
La información del antibiograma sí que nos va ayudar a escoger el tratamiento antibiótico sistémico,
porque la bulla timpánica está tapizada por una mucosa muy vascularizada que permitirá la difusión del
antibiótico desde el compartimiento vascular al interior de la bulla, y porque los tratamiento tópicos no
alcanzan el oído medio en concentraciones adecuadas.
- Medios de que disponemos para detectar una otitis media:
- radiografía
- video otoscopio (ausencia de membrana timpánica) +/- miringotomía
- TAC, resonancia magnética nuclear
- ecografía
- Antibioterapia:
- Tópica: en aquellos casos donde no hay una otitis media concomitante.
Se pueden usar: polimixina B, gentamicina, enrofloxacina,..
- Sistémica: en aquellos casos con otitis media concomitante, con estenosis marcada del canal
y/o úlceras en el canal auditivo. La otitis media necesita de 4 a 6 semanas de antibitoerapia sistémica
como mínimo.
- Las fluorquinolonas y los aminoglicósidos tienen un mecanismo de función dependiente de la
concentración, por lo tanto es más importante subir la dosis de antibiótico al rango alto de dosificación,
que aumentar la frecuencia de administración.
- La acción de las penicilinas, al contrario, es tiempo dependiente, y se deberán administrar
cada 6 o 8 horas.
- Los aminoglicósidos son inactivos en ambientes anaeróbios, por esta razón será muy
importante mantener el canal lo más limpio posible.
- Las resisitencias a la polimixina o a la sulfadiazina argéntica son poco frecuentes, pero estos
dos antibióticos se inactivan en ambientes purulentos y con abundantes detritus, de aquí también la
importancia de realizar limpiezas adecuadas de los canales auditivos (si es necesario bajo anestesia
general)
- La solución de Tris-EDTA (Otodine® ICF; TrizEDTA-plus®, VetNova) aumenta la
eficacia de los antibióticos frente a bacterias gram-negativas disminuyendo su grado de resisitencia. Se
debe aplicar al canal preferiblemente 20 o 30 minutos antes que el antibiótico.
- Resistencia a antibióticos:
Cada vez más microorganismos muestran resistencia a numerosos antibióticos, lo que ha provocado que
la comunidad médica internacional lanzase una voz de alarma para hacer frente a esta situación tan
preocupante. Los veterinarios tenemos a nuestra espalda parte de responsabilidad en este proceso.
Dejando a parte el uso indiscriminado de antibióticos para aumentar la producción animal en
explotaciones ganaderas, nuestra práctica clínica diaria con sobreprescripción de antibióticos está
agravando este problema médico, y la resistencia que presentan muchas cepas de Pseudomonas spp.
frente múltiples antibióticos no es una excepción.
Dado que tenemos un número muy limitado de antibióticos para tratar las infecciones por Pseudomonas
spp., es muy importante hacer un uso adecuado de ellos. El primer paso será utilizarlos en un orden
cronológico concreto. Es mejor empezar por los antibióticos más clásicos y dejar aquellos más nuevos
para tratar las cepas multiresistentes.
No menos importante es tratar como mínimo durante 4 o 6 semanas, pues con una duración menor del
tratamiento, Pseudomona spp. se hará resisitente a él o tendremos una recidiva de la otitis. No se puede
parar el tratamiento hasta que los signos clínicos hayan remitido y, sobretodo, hasta diez días después
que la citología del canal auditivo externo sea normal.
También es importante no utilizar productos comerciales con fluorquinolonas para tratar otitis con un
sobrecrecimiento por Malassezia o bacteriano, porque los bacilos que pueden estar presentes en el
canal se harán resistentes a estos antibióticos, dado que estos tratamientos en general se prescriben
durante 10 días aproximadamente. Si utilizamos estos productos indiscriminadamente en nuestra
práctica clínica diaria, en un futuro muy próximo las fluorquinolonas ya no serán una opción de
tratamiento en las infecciones por Pseudomonas spp., cuando hoy en día, representan uno de los
mejores tratamientos que podemos administrar a nuestros pacientes, por tener presentaciones que se
pueden administrar tanto por vía oral como por vía tópica. Las otras opciones terapéuticas sistémicas
son a veces inviables, tanto desde el punto de vista económico, como por sus efectos secundarios o
porque en la mayoría de los casos se deben administrar vía endovenosa (tabla 1).
- La cirugía es la última opción terapéutica en aquellos casos donde no se ha conseguido solucionar el
problema con un tratamiento médico (por ejemplo en casos donde la fibrosis del canal no responde a
corticoterapia, en casos con lisis y/o proliferación de la bulla timpánica o infecciones que no responden
a antibioterapia). La gran mayoría de los casos requerirán una ablación total del conducto auditivo
externo y una osteotomía de bulla.
Tabla 1. Antibióticos para el tratamiento de infecciones óticas por Pseudomonas spp.
Antibiótico
Gentamicina
Enrofloxacina
Dosis
Tópica o 5-10 mg/kg/24 h SQ
5-20 mg/Kg/24h PO
inyectable 2,5% 1:3 SF (tópica)
comenetarios
Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Ciprofloxacina
Marbofloxacina
Tobramicina
Amikacina
Polimixina B
Baycip ótico (tópica)
4 mg/kg/24h PO
inyectable 1:4 SF (tópica)
Tópica: gotas oftálmicas (Tobrex) o solución
inyectable (tópica)
10-15 mg/Kg/24h SQ
50 mg/ml BID (tópica)
tópica
Sulfadiazina
argéntica
Ticarcilina
Solución al 1%
Carbenicilina
Cefatazidina
10-20 mg/Kg/8h IV
25-50 mg/Kg/8h IV
14-40 mg/Kg/8h I.V.
Solución inyectable tópica
Ototoxicidad
Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Inactivada
en
exudados
purulentos
Inactivada
en
exudados
purulentos
Solución estable por 5 días a
temperatura ambiente y 1 mes
congelada
IMPORTANTE: Todos los tratamientos deben ser administrados un mínimo de 4 semanas, no se debe
parar el tratamiento hasta que la citología del conducto auditivo externo sea normal.
Si la membrana timpánica está intacta, se pueden administrar tópicamente los antibióticos ototóxicos.
Lecturas recomendadas:
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