El dilema del primer molar permanente

MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:
El dilema del primer molar permanente
Presentación Caso Clínico n°4
Dra. Daniela Vergara Olmos. Residente Especialidad de Endodoncia UV
Directora Programa: Dra. Alicia Caro Molina. Fecha: 28.08.2012
ANTECEDENTES GENERALES
• Paciente: P.O.S
• Sexo: Femenino
• Edad: 12 años
• Sin antecedentes médicos relevantes
• Ocupación: Estudiante E.básica
•
Motivo de consulta: “Acude a tratamiento por dolor en molar inferior”
SALUD ORAL
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•
•
29.05.2012
Caries dentinaria OM 3.6.
Caries dentinaria O 4.6
Clase molar tipo I de Angle.
Higiene oral regular.
Periodonto sano.
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS
ANAMNESIS
• Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
• Fecha de atención: 23.07.2012
• Motivo de derivación:
‐ Requerimiento de endodoncia en diente 3.6. Historia específica diente 3.6
• Historia de caries dentinaria profunda OML.
• Relata dolor espontáneo moderado frente a cambios de temperatura.
• Derivada por alumno de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO
Sintomatología actual:
• Dolor moderado y localizado frente a cambios de temperatura y percusión vertical.
Examen dentario:
• Caries dentinaria profunda OML.
• Sin intervención.
Examen tejidos blandos:
• No presenta alteraciones.
EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO
Test de sensibilidad pulpar:
• Diente control: 4.6
• Frío: Aumentado
• Calor: Aumentado
EXAMENES RADIOGRÁFICOS
• C. pulpar: amplia
• C. radiculares: curvos, visibles.
• Raíces: ápices maduros
29.05.2012
•
•
‐
‐
Aumento espacio periodontal
Longitud de estudio:
Mesiales: 19 mm
Distal: 17 mm
29.05.2012
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Caries dentinaria profunda OML
DIAGNÓSTICO PULPAR
Pulpitis irreversible sintomática
DIAGNÓSTICO APICAL
Periodontitis apical sintomática
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento 1:
• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 2:
• Exodoncia y rehabilitación posterior (PFPl o I.O.I)
Tratamiento 3:
• No tratar
PRONÓSTICO
Favorable
MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:
El dilema del primer molar permanente
INTRODUCCIÓN
• A pesar de la importancia que se le ha dado a la
prevención en Odontología, siguen ocurriendo
casos de pérdida prematura de dientes
permanentes en pacientes infantiles.
• El manejo de la conducta del paciente joven,
exige un entrenamiento y conocimiento del
desarrollo emocional y sociológico del niño 
clasificación del paciente.
INTRODUCCIÓN
• Uno de los objetivos principales de la endodoncia
pediátrica es la preservación de los dientes para evitar la
pérdida de espacio y devolución de su función normal
disminuyendo las posibilidades de afección del S.E.
• Con la tecnología actual y la odontología interdisciplinaria,
existen diferentes parámetros para definir la mantención
de dientes permanentes muy dañados en función.
• No existen guías claras que permitan protocolizar los
pasos a seguir frente a esta situación.
OBJETIVO • Determinar parámetros para la selección del
tratamiento de molares permanentes
severamente dañados.
GENERALIDADES OMS:
‐ Niño: 2 a 9 años
‐ Adolescente: 10 a 19 años.
• Presentan factores psicológicos que juegan un
rol importante en el diagnóstico y la
percepción real de la sintomatología.
Risso y col, 2008
Selección del tratamiento en pediatría
• Las selección del tratamiento en pacientes jóvenes depende principalmente de:
a)
b)
c)
d)
Maduración apical.
Diagnóstico pulpar.
Remanente coronario. Factor psicológico
• Terapias conservadoras
• Terapias invasivas
Cohen y col., 2009
Terapias conservadoras en dientes permanentes
1. Recubrimiento Pulpar Indirecto
2. Recubrimiento Pulpar Directo
3. Pulpotomía:
a) Parcial
b) Total
4. Revascularización
Witherspoon y col, 2008
Terapias conservadoras en dientes permanentes
1. Recubrimiento Pulpar Indirecto
2. Recubrimiento Pulpar Directo
3. Pulpotomía:
a) Parcial
b) Total
4. Revascularización
Witherspoon y col, 2008
Terapias no conservadoras pulpares
Corresponden a la aplicación de:
a) Terapia endodóntica + rehabilitación coronaria
¿CÓMO SELECCIONO LA MEJOR TERAPIA SEGUIR?
b) Extracción + terapia ortodóncica
c) Extracción + I.O.I
Ong y col, 2010
PRIMER MOLAR PERMANENTE
Características primeros molares permanentes:
‐ Cámara pulpar de mayor amplitud.
‐ Presencia de cuernos pulpares más cercanos a cara
oclusal.
‐ Mayor distancia entre ubicación de conductos
radiculares.
‐ Pueden presentar menor desarrollo radicular (etapa de
maduración)
‐ Diámetro apical mayor.
‐ Dentina de mayor permeabilidad.
Gani y col, 1999; Cohen y col, 2009
PRIMER MOLAR PERMANENTE
• El primer molar permanente ha sido reportado como uno de los dientes con mayores probabilidades de presentar caries en la dentición permanente.
• > 50% de niños mayores de 11 años han presentado algún daño en este molar. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)
• 6% de los pacientes presentan hipoplasias severas en uno o más de estos molares. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)
PRIMER MOLAR PERMANENTE
¿Qué puede ocurrir si se pierde este molar?
‐ Pérdida de la longitud de arco.
‐ Alteración de los espacios de erupción de otros dientes permanentes.
‐ Migración hacia mesial de diente permanente adyacente.
‐ Extrusión de antagonista.
‐ Modificación de la línea media.
‐ Desarrollo de posicionamientos anormales linguales.
‐ Pérdida ósea.
Ingle y col, 2002
Cuestionamientos…
• Es de valor estratégico mantener el molar si requiere de tratamiento endodóntico y una restauración coronaria extensa?
• Debiese extraerse o es mejor tratar endodónticamente y controlar?
• Se requerirá de la extracción del homólogo para lograr armonía del S.E?
PRIMER MOLAR PERMANENTE
Situaciones que nos llevan a la duda:
• Caries extensa destructiva.
• Hipoplasia severa.
• Molar con restauración extensa en mal estado con endodoncia infiltrada.
• Maloclusiones esqueletales (*)
Ong y col, 2010
PRIMER MOLAR PERMANENTE
Factores a considerar:
1. Grado de destrucción coronaria.
Ciclo de construcción y reconstrucción Ong y col, 2010
PRIMER MOLAR PERMANENTE
Factores a considerar:
2. Ubicación en la arcada. 3. Número de dientes afectados.
4. Presencia del antagonista.
5. Relación oclusal.
6. Apiñamiento dentario.
7. Presencia de terceros molares.
8. Evaluación radiográfica de estado óseo.
Compensación v/s Balance
Ong y col, 2010
PRIMER MOLAR PERMANENTE
• En caso de derivar a extracción, lo ideal es realizarlo después de los 10 años  mantención en boca con terapias desfocalizadoras.
• Pobre pronóstico por destrucción extensa 
EXODONCIA.
• Pronóstico dudoso con posibilidades de alcanzar buena restauración coronaria  ENDODONCIA
CONCLUSIONES
• Es necesario lograr una buena relación con el paciente, dejando claras las etapas del tratamiento y los instrumentos a utilizar.
• Evitar sorpresas para disminuir la ansiedad del paciente  dar confianza al paciente cumpliendo con lo que se le propone y hacerlo partícipe.
• La mantención de los primeros molares permanentes es de gran importancia para la salud del S.E, pero debemos comprender que, en ocasiones, la extracción permitirá dar un mejor tratamiento integral.
EVOLUCIÓN
PRIMERA SESIÓN (23.07.12)
Anestesia al 2%.
Eliminación total de caries.
Aislamiento convencional.
Apertura: presenta pulpolito
cameral libre.
• Tras eliminación de pulpolito con irrigación, se localizan conductos.
• Preparación de 2/3 coronarios con Sx y uso de fresa gates glidden N°4 para eliminar interferencias en zona mesial. (solo entrada conducto)
•
•
•
•
PRIMERA SESIÓN (23.07.12)
•
•
Control de longitud con localizador. (Root ZX II ®)
Preparación biomecánica:
CONDUCTO
LONGITUD
DIÁMETRO APICAL (MAF)
MV
16.5 mm (ref. MV)
F3
ML
16.5 mm (ref. MV)
F3
DV
15 mm (ref. DV)
35
DL
15 mm (ref. DV)
35
•
Irrigación constante con NaOCl al 5.25% + suero.
•
Medicación con Hidróxido de calcio (Apexcal®). •
•
Doble sellado: mota + Fermín ® + CIV (Ionofill ®)
Rp: Paracetamol 500 mg, 1 comprimido cada 8 horas por 3 días.
SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)
• Anestesia al 2%.
• Aislamiento convencional.
• Repaso de PBM e irrigación con NaOCl 5.25%, U.S para preparar istmo.
• Control radiográfico pre‐obturación.
• Irrigación final: EDTA al 17%, NaOCl
5.25%, suero.
• Obturación radicular con cemento Topseal® y técnica termoplástica (creación de tope apical de gutapercha de 4 mm y backfill)
SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)
CONDUCTO
LONGITUD
DIÁMETRO APICAL (MAF)
MV
16.5 mm
F3
ML
16.5 mm
F3
DV
15.5 mm
55
DL
15.5 mm
55
13.08.2012
• Sellado completo con cemento Ionómero de vidrio (Ionofill®).
• Control postobturación inmediato.
TERCERA SESIÓN (27.08.12)
Control clínico y radiográfico:
• Ausencia de sintomatología clínica, buena coloración de tejidos, respuesta normal a percusión y palpación.
• Radiografía alcanza longitud y amplitud adecuada. Se observa extravasación de cemento en zona apical. 27.08.2012
DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO
• Permeabilización de cámara pulpar para localización de conductos radiculares.
• Preparación de istmo mesial en forma adecuada.
• Necesidad de trabajar en forma precisa y lo más rápida posible.
• Tiempos clínicos de conversación y explicación de etapas paso a paso al paciente.
DESAFÍOS Y APRENDIZAJES DEL TRATAMIENTO
• Si bien, clínicamente, este caso no era de gran complejidad, el mayor desafío corresponde al manejo requerido en el caso de tratamientos en pacientes jóvenes.
• Lo anterior implica trabajar con la mayor precisión posible, con el fin de evitar repetición de etapas y realizar el tratamiento en el menor tiempo posible evitando sobrepasar la tolerancia del paciente.
• Conocimiento de las variaciones anatómicas de dientes permanentes jóvenes para la selección adecuada de instrumental y correcta preparación del SCR. BIBLIOGRAFÍA
• Witherspoon, D. (2008): Vital pulp therapy with new materials: new directions and treatment perspectives‐ permanent teeth. J of Endod
2008, 34; pp: S25‐S28.
• Ong D. (2010): Review: Compromised first permanent molars: an
orthodontic perspective. Aus Dent J 2010; 55:2‐14.
• Risso P (2008): Postobturation pain and associated factors in adolescent patients undergoing one and two visit root canal treatment. J of Dentistry 2008; 36: 928‐934.
• Albadri S. (2007): Extraction of first permanent molat teeth: results
from three dental hospitals. Brit Dent J 2007; 203: E14.
BIBLIOGRAFÍA
• Cohen; Hargreaves (2009): Vías de la Pulpa. Cap. 10: 286‐310.
• Ingle; Bakland (2000): Endodontics. Cap. 17: Pediatric Endodontics. Sexta edición. 147‐161.
• Gani O. (1999): Apical canal diameter in the first upper molar at various ages 1999; 25(10):689‐691.
• Sandler P.(2000): For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2000; 117:418‐434
• Fields H, Machen J, Murphy M. (1984): Acceptability of various behavior management techniques relative to types of dental treatment. Pediatry Dent. (1984) ; 6: 199‐203.