Determination of Eligibility for Programs for

Patient name: _____________________________________________ DOB: _______________
Demographic Information
If the patient is a child, answer based on the head of household.
Personal Information
Email address: __________________________________________________________________________________
Household annual income $: ____________________ Number of people in your household: ______________________
Please provide the names and dates of birth of the children living in your household:
____________________________________________________________________________________________________
What is your preferred language for health discussion/information:
□ English
□ Spanish
□ Vietnamese
□ Serbian/Bosnian
□ Other: ____________________________
Do you have any special needs (for example hearing or vision impairment, wheelchair/walker dependent)?
______________________________________________________________________________________________
Do you have an Advance Directive for medical or behavioral health care?
Do you have a legally appointed guardian? Y
Y
N -- If yes, copy needed
N
If yes, please have your guardian sign all documents and provide the
court documents at your first appointment.
Do you have a legally appointed payee?
Y N If yes, please provide name, phone number, address and date of birth
of payee.
___________________________________________________________________________________________________
Who is your emergency contact?
Name: _______________________________ Relationship: _______________ Phone number: __________________
Sex at Birth: Please check the box next to one of the following that best describes your sex at birth:
□ Male
□ Female
Gender Identity: Please check the box next to one of the following that best describes your gender identity:
□ Male
□ Female
□ Transgender Male/Female-to-Male
□ Transgender Female/Male-to-Female
□ Other
□ Choose not to disclose
Sexual Orientation: Please check the box next to one of the following that best describes your sexual orientation:
□ Lesbian or Gay
□ Straight (not lesbian or gay)
□ Bisexual
□ Something else
□ Don’t know
□ Choose not to disclose
Race: Please check the box next to one of the following that best describes your race:
□ American Indian/Alaskan Native
□ More Than One Group
□ White
□ Asian
□ Native Hawaiian
□ Decline to specify
□ Black/African American
□ Other Pacific Islander
□ Unknown
Ethnicity: Please check the box next to one of the following that best describes your ethnicity:
□ Latino or Hispanic
□ Not Latino or Hispanic
□ Decline to specify
Housing Situation: Please check any box that describes your current housing situation:
□ Doubling Up (living with extended family, friends, or acquaintances)
□ Not Homeless (legally occupied, single family, owned or rented)
□ Street (on the street, in cars, abandoned buildings, under bridge)
□ Transitional (treatment program, hospital, jail, motel)
□ Shelter
□ Other
□ Unknown/Unreported
Migrant/Agriculture History: Please circle Y or N based on you or your family’s primary source of income:
1. In the last 24 months have you worked on a farm/orchard planting or harvesting crops?
If you answered no, you may skip the next 3 questions.
1. In order to work in agriculture, have you moved during the past 2 years?
2. Due to the seasonal nature of your work in agriculture, have you had to change jobs,
reduce the number of hours you work, or been temporarily laid off during the past 2 years?
3. Have you or family you live with stopped working in agriculture due to disability or old age?
Patient/Parent/Legal Guardian Signature
Rev 6/8/16 Form #690Psp
Date
Y
N
Y
N
Y
Y
N
N
Nombre del paciente: _____________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Información Demográfica
Si el paciente es un niño, responda en base al jefe de familia.
Información Personal
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________
Ingreso anual del hogar $: ______________________ Número de personas en su hogar: ______________________
Proporcione los nombres y fechas de nacimiento de los niños que viven en su hogar:
___________________________________________________________________________________________________
Idioma preferido para la discusión/información sobre salud:
□ Inglés □ Español □ Vietnamita □ Serbio/Bosnio □ Otro: ___________________________________________
¿Tiene necesidades especiales (por ejemplo discapacidad auditiva o visual, silla de ruedas o caminador)?
______________________________________________________________________________________________
¿Tiene instrucciones anticipadas para recibir atención médica o de salud mental? S N -- se requiere copia
¿Tiene un tutor designado legalmente? S
N
¿Tiene un pagador designado por ley? S
N
Si respondió que sí, pida su tutor que firme todos los documentos y
proporcione los documentos del tribunal en su primera cita.
Si respondió que sí, proporcione el nombre, teléfono, dirección y fecha
de nacimiento del pagador.
______________________________________________________________________________________________
¿Quién es su contacto de emergencia?
Nombre: ________________________________ Relación: _______________________ Teléfono: _______________
Sexo al Nacer: Marque la casilla junto a la opción que mejor describa su sexo al nacer:
□ Hombre
□ Mujer
Identidad de Género: Marque la casilla junto a la opción que mejor describa su identidad de género:
□ Masculino
□ Femenino
□ Hombre transexual/Mujer a hombre
□ Mujer transexual/Hombre a mujer
□ Otro
□ Elijo no divulgar mi identidad
Orientación Sexual: Marque la casilla junto a la opción que mejor describa su orientación sexual:
□ Lesbiana o gay
□ Heterosexual (ni lesbiana ni gay)
□ Bisexual
□ Otra orientación
□ No sé
□ Elijo no divulgar mi orientación
Raza: Marque la casilla junto a una sola de las siguientes opciones, la que mejor describa su raza:
□ Indígena americano/nativo de Alaska □ Asiático
□ Más de un grupo
□ Nativo de Hawái
□ Blanco
□ Me niego a especificarlo
□ Negro/Afroamericano
□ De otras islas del Pacífico
□ No sabe
Origen Étnico: Marque la casilla junto a una de las siguientes opciones, la que mejor describa su origen étnico:
□ Latino o hispano
□ Ni hispano ni latino
□ Me niego a especificarlo
Situación de Vivienda: Marque cualquiera de las casillas que describa su situación de vivienda actual:
□ Compartiendo vivienda (con parientes no directos, amigos o conocidos)
□ Refugio
□ No en situación de calle (vivienda ocupada legalmente, familia única, propia o de alquiler) □ Otra
□ Calle (en la calle, en coches, edificios abandonados, debajo de un puente)
□ Desconocido/no reportado
□ Transitorio (programa de tratamiento, hospital, prisión, motel)
Antecedentes de Trabajadores Migratorios/Agricultores: Encierre en un círculo S o N según su fuente
primaria de ingresos o la de su familia:
1. ¿En los últimos 24 meses ha trabajado en una granja o huerta plantando o recolectando cosechas? S
Si respondió que no, puede saltearse las próximas 3 preguntas.
1. ¿Se ha mudado durante los dos últimos años con el fin de trabajar en agricultura?
S
2. ¿Debido a la naturaleza zafral de su trabajo en agricultura, ha tenido que cambiar de trabajo,
reducir el número de horas que trabaja o ha estado temporalmente desempleado durante los dos
últimos años?
S
3. ¿Usted o la familia con quien vive han dejado de trabajar en agricultura debido a alguna discapacidad
o edad avanzada?
S
Firma del paciente/de los padres/tutor legal
Rev 6/8/16 Form #690Psp
Fecha
N
N
N
N