complicaciones obstétricas asociadas a infección de vías urinarias
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COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ASOCIADAS A INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO GINECO-OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DURANTE EL 01 DE ENERO DEL 2010 AL 30 DICIEMBRE DEL 2011. CINDY GINETH SILVA CHÁVEZ JULIANA PICO GARCÍA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA PROYECTO BOGOTÁ 2012 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ASOCIADAS A INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO GINECO-OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DURANTE EL 01 DE ENERO DEL 2010 AL 30 DICIEMBRE DEL 2011. CINDY GINETH SILVA CHÁVEZ JULIANA PICO GARCÍA Asesor Científico DR. MARLON FEDERICO PÁJARO JULIO Médico Gineco-Obstetra UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA PROYECTO BOGOTÁ 2012 NOTA DE ACEPTACIÓN Firma del Presidente del Jurado Firma del Jurado Firma del Jurado Firma del Jurado Bogotá Mayo 24 de 2012 3 Dedicatoria “Ofrezco la culminación exitosa de este proyecto en primer lugar a Dios por ubicar de manera perfecta cada persona, lugar y recurso en el momento preciso. A mis padres Camilo Silva, Naydu Chávez y mi hermano Camilo Andrés Silva por el apoyo incondicional, el amor y fortaleza brindada. A mis compañeras de investigación porque cada momento de trabajo fue maravillo en su compañía.” Cindy Gineth Silva Chávez. “A Dios, Gracias por la fortaleza y amor que nos mantuvo de pie para culminar nuestro proyecto. A mis padres Celico Pico Villabón, Yolanda García Sánchez y mi Hermana Viviana Pico, con su amor incondicional, apoyo y compresión, hicieron posible la culminación de mi carrera. A mis compañeras de investigación por permitirme aprender de cada una, durante este largo trayecto.” Juliana Pico García 4 Agradecimientos A la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA), por fomentar nuestro espíritu investigativo y por respaldar dicho proceso durante el período académico. A los escenarios objeto de estudio: Hospital de Bosa II Nivel y Hospital de la Victoria por su acogimiento, receptividad y por permitirnos hacer parte de la comunidad médica. A la Dra. Diana Patricia Escobar “maestra incansable” por su dedicación y acompañamiento fraternal. Al Dr. German Molano, por su contribución y aportes invaluables a nuestro proyecto. A nuestro apreciado asesor científico, Marlon Federico Pájaro Julio, por su calidad humana, lealtad, bondad, paciencia, prudencia y compromiso con el desarrollo y enriquecimiento no sólo de nuestro trabajo de grado sino también de nuestras vidas, a través de las enseñanzas diarias, valores y principios que lo caracterizan. A la Dra. Silvia Capasso, al Dr. Henry Reina y al Dr. Gregorio Pájaro por su generosa colaboración. Al departamento de estadística de las instituciones participantes, por facilitar el proceso de revisión de las historias clínicas. Al Nuestros tutores ginecoobstétras: Dr. William Onatra, Dr. Luis Guillermo Valbuena, Dr. Cesar Sanjuanelo, Dr. Rafael Duque por su sabiduría y experiencia. A nuestro equipo de trabajo, por la perseverancia, constancia y acoplamiento de virtudes, fortalezas y cualidades que hicieron posible el resultado concluyente. 5 COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS ASOCIADAS A INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO GINECO-OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DE LA VICTORIA Y EL HOSPITAL DE BOSA II NIVEL DURANTE EL 01 DE ENERO DEL 2010 AL 30 DICIEMBRE DEL 20111 Dr. Marlon Federico Pájaro Juliao 2 Amalia Molina Trujillo 3 Cindy Gineth Silva Chávez 3 3 Eillen Karina Ruiz Arango Juliana Pico García 3 2012 RESUMEN La infección urinaria (IVU) representa la patología más frecuente durante el embarazo (6 al 15% de las gestantes), asociada a complicaciones obstétricas como: amenaza de aborto, aborto, parto pretérmino, bajo peso entre otras; teniendo en cuenta lo anterior la presente investigación tiene como objetivo establecer la frecuencia de complicaciones obstétricas relacionadas con IVU, con el propósito de ofrecer diagnóstico, tratamiento oportuno y crear un registro estadístico de referencia investigativa en los hospitales objeto de estudio. Se revisaron y analizaron historias clínicas según el código CIE10 O234, con uroanálisis y urocultivo positivo; los datos se recolectaron mediante un instrumento diseñado con las variables a considerar en la investigación, el procesamiento estadístico se realizó a través de una base de datos en Microsoft Office Excel, y el paquete estadístico informático mediante el SPSS 11.5 (Statistical Package for the Social Sciences). La población analizada total fueron 458 gestantes solteras entre 14 y 43 años, estrato socioeconómico bajo, de las cuales 96.5% presentaron uroanálisis sugestivo de IVU y 42,6% evidenció urocultivo positivo, siendo la Escherichia Coli (86.2%) el agente etiológico aislado más frecuente, en 39,1% se registraron complicaciones obstétricas tales como: amenaza de parto pretérmino (15%), seguido de amenaza de aborto, bajo peso al nacer, parto pretérmino, aborto, RCIU y sepsis neonatal. Se dio cumplimiento a los objetivos establecidos, el proyecto será precursor de futuras investigaciones, para disminuir el sesgo y fortalecer nuevos proyectos es importante informar a las instituciones de la calidad insuficiente de las historias clínicas. Palabras Clave: Mujeres Embarazadas, IVU (infección de vías urinarias), complicaciones obstétricas. 1 Trabajo de grado en modalidad investigación. Asesor Científico. Médico Gineco-Obstetra. FUSM. Estudiantes Décimo semestre, Carrera de Medicina Humana. 2 3 6 CONTENIDO pág. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................14 1. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................16 2. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................17 3. OBJETIVOS ....................................................................................................18 4. 3.1. Objetivo General ................................................................................18 3.2. Objetivos Específicos .........................................................................18 MARCO TEÓRICO ..........................................................................................19 4.1. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO ...............19 4.1.1. EPIDEMIOLOGÍA ...............................................................................19 4.1.2. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL ÁRBOL URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN. ..............................................................................20 4.1.3. ETIOLOGÍA ........................................................................................21 4.1.4. CLASIFICACIÓN ................................................................................22 4.1.5. DIAGNÓSTICO ..................................................................................24 4.1.6. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ....................................................25 4.1.6.1. Bacteriuria asintomática o cistitis: ......................................................25 4.2. COMPLICACIONES ........................................................................................28 4.2.1. Parto pretérmino.................................................................................28 4.2.2. Bajo peso al nacer..............................................................................31 4.2.3. Amenaza de parto pretérmino ............................................................31 4.2.4. Aborto y amenaza de aborto ..............................................................32 4.2.4.1. Clasificación .......................................................................................32 4.2.4.2. Tiempo de gestación: .........................................................................33 4.2.4.3. Forma de presentación del aborto:.....................................................33 7 5. 4.2.4.4. Amenaza de aborto ............................................................................33 4.2.4.5. Aborto en curso ..................................................................................34 4.2.4.6. Aborto retenido ...................................................................................34 4.2.4.7. Aborto incompleto ..............................................................................34 4.2.4.8. Aborto completo .................................................................................35 DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................36 5.1. POBLACIÓN ......................................................................................36 5.2. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................36 5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................36 5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................37 5.5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ..................................................................................................37 6. 5.6. PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN .............38 5.7. ASPECTOS ÉTICOS .........................................................................39 RESULTADOS ................................................................................................41 6.1. DESCRIPCIÓN POBLACIONAL ANÁLISIS UNIVARIADO ................41 6.1.1. Edad materna de la población a estudio ............................................41 6.1.2. Estado civil de la población a estudio.................................................42 6.1.3. Estrato socioeconómico de la población a estudio .............................42 6.2. COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN URINARIA ................................................................................43 6.2.1. urinaria Trimestre gestacional relacionado con la presentación infección ..........................................................................................................43 6.2.2. Reporte de uroanálisis ......................................................................43 6.2.3. Reporte de urocultivo ........................................................................44 6.2.4. Principales agentes etiológicos productores de infección urinaria .....45 6.3. COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS .........................................................45 6.3.1. Registro de complicaciones obstétricas .............................................45 6.4. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS E INFECCIÓN URINARIA ........................................................46 6.4.1. Registro de urocultivo versus registro de las complicaciones obstétricas ..........................................................................................................46 8 6.4.2. Trimestre gestacional versus registro de urocultivo ...........................48 6.4.3. Urocultivo positivo versus agente etiológico .......................................48 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................50 8. CONCLUSIONES ............................................................................................52 9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................53 10. ANEXOS ..........................................................................................................56 ANEXO A ...........................................................................................................56 ANEXO B. Complicaciones obstétricas Hospital de Bosa II Nivel ......................58 ANEXO C. Urocultivo versus complicaciones obstétricas Hospital de Bosa II Nivel ..................................................................................................................59 9 LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1. Cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo. ......................20 Figura 2. Diagnóstico en control prenatal...............................................................24 Figura 3. Tratamiento, manejo y seguimiento de IVU en mujeres embarazadas. ..27 10 LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Microorganismos causantes de infección urinaria en gestantes ..............21 Tabla 2. Presentaciones clínicas de infección urinaria. .........................................23 Tabla 3. Tratamiento empírico de la infección urinaria ..........................................26 Tabla 4. Factores de riesgo para parto pretérmino ................................................30 Tabla 5. Variables ..................................................................................................40 11 LISTA DE CUADROS Pág. Cuadro 1. Edad materna ........................................................................................41 Cuadro 2. Estado civil ............................................................................................42 Cuadro 3. Estrato Socioeconómico ........................................................................42 Cuadro 4. Trimestre gestacional de la infección urinaria .......................................43 Cuadro 5. Reporte de uroanálisis ..........................................................................44 Cuadro 6. Urocultivo ..............................................................................................44 Cuadro 7. Agente etiológico ...................................................................................45 Cuadro 8. Complicaciones obstétricas ...................................................................46 Cuadro 9. Urocultivo vs complicaciones obstétricas .............................................47 Cuadro 10. Trimestre gestacional versus urocultivo ..............................................48 Cuadro 11. Urocultivo versus agente etiológico .....................................................49 12 LISTA DE GRFICOS Pág. Grafico 1. Edad Materna ........................................................................................41 Grafico 2. Estado civil ............................................................................................42 Grafico 3. Estrato Socioeconómico ........................................................................42 Grafico 4. Trimestre gestacional de la infección urinaria........................................43 Grafico 5. Reporte de uroanálisis...........................................................................44 Grafico 6. Urocultivo ..............................................................................................44 Grafico 7. Agente etiológico ...................................................................................45 Grafico 8. Complicaciones obstétricas ...................................................................46 Grafico 9. Urocultivo versus complicaciones obstétricas .......................................47 Grafico 10. Trimestre gestacional versus urocultivo ..............................................48 Grafico 11. Urocultivo versus agente etiológico .....................................................49 13 INTRODUCCIÓN Es de amplio conocimiento dentro del personal médico que las complicaciones obstétricas asociadas a infección de vías urinarias representa un problema de salud pública, afectando aproximadamente el 15% de las maternas según el estudio realizado por Lomanto en su capítulo expuesto en el libro de obstetricia del siglo XXI, esto favorecido por los cambios anatómicos, hormonales y mecánicos que se presentan fisiológicamente en la gestante.1 Mazor Dray en el año 2009 y las Guías de la secretaria de Salud de Bogotá señalan que dentro de las complicaciones que se presentan en cualquier trimestre del embarazo están: el parto pretérmino en un 45%, la amenaza de parto pretérmino 50%, el bajo peso al nacer de 1-3 veces más riesgo de presentar dicha complicación si se presenta asociada a infección de vías urinarias, el aborto y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). 2 3 4 La infección urinaria representa el 10% de las consultas por mujeres en el ginecólogo y se estima que aproximadamente el 15 % de las mujeres tendrán un episodio de infección urinaria en alguna década de la vida. En las gestantes, a nivel Colombia se ha registrado una incidencia del 2 al 10%, sin antecedentes, en donde esta cifra asciende teniendo en cuenta antecedentes como: mayor edad, multíparas y de bajo nivel socioeconómico, siendo el más importante la historia previa de infección urinaria. 2 5 Teniendo en cuenta lo anterior, es importante enriquecer de manera investigativa e informativa sobre la problemática de esta patología y sus consecuencias durante la gestación en cada una de las sedes a estudio, para establecer parámetros que garanticen una atención con excelente calidad, y coherencia científica, durante el control prenatal. Durante la actual investigación tipo descriptivo de serie de casos, se analizaron en su totalidad las historias clínicas, correspondiente al período comprendido entre el 01 de enero del 2010 al 30 diciembre del 2011, teniendo en cuenta: la epicrisis, reportes de laboratorio (parcial de orina y urocultivo) y el formato diseñado por el Centro Latinoamericano de Atención al Parto (CLAP), titulado historia clínica materno perinatal. 14 Se evaluaron aspectos como la edad gestacional en la que se registró la infección urinaria, si se trata de un caso único durante el embarazo o de aparición recurrente y si presentó o no complicaciones durante la gestación asociada a IVU, cuyo interés es establecer dicha relación entre esta patología y las complicaciones obstétricas, de igual forma se consideran variables que se registraron en un instrumento previamente diseñado que facilita la recolección y abarca todas y cada una de las variables a incluir en la investigación, para dar cumplimiento a cada uno de los objetivos que a continuación se presentan y que establecen cada uno de los pilares principales a desarrollar con las mujeres gestantes atendidas en el servicio gineco-obstétrico del Hospital de Bosa II nivel y el Hospital de la Victoria (Bogotá- Colombia). 15 1. DEFINICIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La infección de vías urinarias es una de las patologías más frecuentes en el embarazo que afecta entre 6-12% de todas las gestantes, en sus diferentes presentaciones como bacteriuria asintomática (5-10 %), cistitis aguda (1-2%), y pielonefritis aguda (0.3-2%), la cual se atribuye a cambios fisiológicos asociados que por consiguiente predisponen al desarrollo de complicaciones que afectan significativamente a la madre y al feto.2 6 7 Por consiguiente, establece un problema de salud para la gestante, para el personal de salud y para las instituciones sanitarias. Por lo que se hace necesario realizar un diagnóstico temprano y de carácter prioritario que permita establecer un tratamiento adecuado y oportuno a través de la recopilación de información en los hospitales que carecen de este tipo de proyectos, constituyendo un pilar importante en futuras investigaciones. 7 La relación entre infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer está ampliamente documentada, en donde cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinarias.4 8 Así mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. “El 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas más altas de mortalidad se observan en África, Asia y América Latina y el Caribe. Se calcula que en el 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo. En Colombia mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres a causa de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano”. Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta causas de mortalidad materna en Colombia.7 De acuerdo a lo mencionado la pregunta problema planteado en la investigación es la siguiente: ¿Cuáles son las complicaciones obstétricas que se presentan en mujeres embarazadas con diagnóstico de infección urinaria atendidas en el servicio gineco-obstétrico del Hospital de la Victoria y el Hospital de Bosa II nivel durante el 01 de enero del 2010 hasta el 30 de diciembre del 2011? 16 2. JUSTIFICACIÓN Este proyecto busca satisfacer el espíritu investigativo que caracteriza al médico de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA), con un tema de interés y de gran importancia como la infección de vías urinarias en el embarazo, que constituye un problema de salud pública debido a la incidencia de complicaciones obstétricas, en las que se basa nuestro objetivo principal. Después de analizar el perfil estadístico e investigativo de cada uno de los escenarios que serán objeto de estudio, se demostró que este es un proyecto pionero en su índole tanto por el diseño y metodología así como por la población y los objetivos planteados. Es de gran importancia comprender que los hallazgos de este trabajo, tendrán gran impacto y beneficio a nivel institucional, médico, materno y en el recién nacido, al realizarse un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Esto con el fin de establecer parámetros mínimos que garanticen una atención con excelente calidad, y coherencia científica, desarrollándose procedimientos e intervenciones durante el control prenatal, garantizando así una menor estancia hospitalaria y disminución de los costos intrahospitalarios, teniendo en cuenta el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales; representando una herramienta netamente preventiva que recalca la importancia de conocer y diagnosticar correctamente la infección y sus complicaciones. Igualmente se intenta crear un marco de referencia documental para futuras investigaciones relacionadas con el tema. 17 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo General Establecer la frecuencia y tipo de las complicaciones obstétricas en mujeres embarazadas con diagnóstico de infección de vías urinarias atendidas en el servicio ginecoobstétrico del Hospital de la Victoria y el Hospital del Bosa II nivel durante el 01 de enero del 2010 hasta el 30 de diciembre de 2011. 3.2. Objetivos Específicos Describir las características sociodemográficas de la población a estudio tales como: edad, estado civil y estrato. Identificar el trimestre gestacional en el que se registra más infección urinaria. Determinar mediante la historia clínica datos que nos permitan cuantificar las complicaciones como: parto pretérmino, amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino y bajo peso al nacer, relacionadas con infección urinaria. Conocer el agente etiológico que se aísla frecuentemente en la infección urinaria. Evaluar cada una de las variaciones en cuanto a frecuencia de infección urinaria y tipos de complicaciones obstétricas en cada uno de los hospitales objeto de estudio. 18 4. MARCO TEÓRICO 4.1. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO La infección del tracto urinario es la patología más frecuente durante el período gestacional que afecta al 15% de éstas, y se define como la aparición bacteriana en la orina que afecta el sistema urinario desde el tracto tanto inferior como superior, o ambos.2 6 4.1.1. EPIDEMIOLOGÍA Es de amplio conocimiento que la infección de vías urinarias es una patología de prevalencia importante en las mujeres gestantes afectando entre 50 y 80% esto atribuido a cambios funcionales y anatómicos propios del embarazo. La presentación clínica más frecuente es la bacteriuria asintomática con una prevalencia del 17-20% de los embarazos; en segundo lugar se encuentra la cistitis aguda con 1.5 % y finalmente la pielonefritis aguda de 1-2%; desencadenando con ello una serie de complicaciones tanto en la madre como en el feto.6 De acuerdo a lo expresado por Vallejos en su artículo: “Se estima que el 40% de las mujeres han tenido una ITU alguna vez en su vida, y aproximadamente del 27% de embarazadas presenta ITU en algún momento de la gestación, siendo más frecuente en multíparas, en medio socioeconómico bajo y de acuerdo con la edad a mayor edad, mayor predisposición a este tipo de infecciones”.4 19 4.1.2. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL ÁRBOL URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN. El proceso de gestación condiciona una estrecha relación con la infección de vías urinarias mediado por los cambios funcionales, destacando entre estos la filtración glomerular, y cambios en la fisiología del túbulo renal; entre los anatómicos se resaltan los cambios más importantes del árbol urinario: riñón, uréter y vejiga, que en conjunto desencadenan diversas alteraciones del funcionamiento normal del tracto urinario, predisponiendo así a la colonización y multiplicación bacteriana. Figura 1. Cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo. Tomado de: SCHWARCZ Ricardo L, DUVERGES Carlos, DÍAZ Ángel, FESCINA Ricardo. “Obstetricia”. 5 edición.2004. Wnningham G, Leveno K, Bloom S, Hawth J. Obstetricia de Williams. México. McGraw-Hill; 2005. Elaborado por autores del proyecto. 20 4.1.3. ETIOLOGÍA La infección de vías urinarias cuenta con una etiología variada siendo más frecuente los bacilos Gram negativos. (Ver tabla 1) Tabla 1. Microorganismos causantes de infección urinaria en gestantes MICROORGANISMOS FRECUENTES DE IVU Grupo Microbiológico Agente Microbiológico Incidencia 80-90% inicial IVU 70-80% recurrente IVU Escherichia Coli Gram Negativos (-) Klebsiella ssp 3-6% Proteus Mirabillis Staphylococcus Saprophyticus Gram Positivos (+) < 1% Epidermidis 1-5% Streptococcus del Grupo B. Tomado de: Abengonzar R, Aguirre E, Baeza M. Problemas de salud en el embarazo. Barcelona: océano; 2010. Abedin P, Abel F, Abelleira R. Obstetricia y medicina materno fetal. Madrid: Panamericana S.A; 2007. Realizado por autores del proyecto. 21 4.1.4. CLASIFICACIÓN La infección de vías urinarias se clasifica según el nivel de compromiso clínico en asintomática y sintomática y según el compromiso anatómico en altas y bajas. Dentro de las formas clínicas más frecuentes en el embarazo encontramos la bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis aguda.9 Bacteriuria asintomática: se define como la presencia de bacterias detectadas por urocultivo mayor a 100.000 UFC/ml sin presencia de síntomas urinarios que orienten el diagnostico, por lo que es de gran importancia el tamizaje especialmente en el período comprendido entre la novena y decimoséptima semana de gestación ya que es el periodo en el que se diagnostican el mayor número de casos, esto con el fin de instaurar un tratamiento precoz reduciendo así en un 10 a 20% la aparición de consecuencias negativas en el feto asociadas, como son el parto prematuro , bajo peso al nacer, retraso del crecimiento fetal y muerte neonatal. 1 2 Infección urinaria sintomática: es una bacteriuria demostrada por urocultivo con presencia de síntomas urinarios bajos o altos relacionados. (Ver tabla 2) Cistitis aguda: Se define como la inflamación aguda de las paredes de la vejiga secundaria a la infección de esta por microorganismos patógenos. 10 Pielonefritis aguda: constituye una de las complicaciones de la bacteriuria asintomática no tratada, definiéndose como la infección del parénquima renal sea de uno o de los dos riñones junto con la vía excretora alta, su pico máximo de incidencia se encuentra en los dos últimos trimestres. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario, al igual que en la bacteriuria asintomática presenta una fuerte asociación con parto pretérmino, bajo peso al nacer y muerte neonatal. 1 2 22 Tabla 2. Presentaciones clínicas de infección urinaria. PRESENTACIÓN PREVALENCIA SIGNOS Y SÍNTOMAS Disuria Incidencia: 1% Polaquiuria Urgencia urinaria CISTITIS AGUDA Recurrencia: 1.3 % Dolor suprapúbico Orina fétida Hematuria ocasional Sintomatología de la cistitis más : Fiebre PIELONEFRITIS Diaforesis Incidencia : 2% Escalofríos Dolor lumbar intenso y constante. Náuseas y vómito Puño percusión (+) SIRS y Bacteremia: 10 a 15% Tomado de: Lomanto MA, 2009, Alcaldía Mayor de Bogotá Secretaría de Salud, 2009, Creasy R, MaternalFetal Medicine. Realizado por autores del proyecto. Abengonzar R, Aguirre E, Baeza M. Problemas de salud en el embarazo. Barcelona: océano; 2010. Diseñado por los autores del proyecto. 23 4.1.5. DIAGNÓSTICO Durante el embarazo, el control prenatal hacia la semana 12 y 16 del período gestacional, juegan un papel importante en la detección oportuna de la infección del tracto urinario, teniendo en cuenta una buena realización de la historia clínica, así como soporte a través de los exámenes diagnósticos del parcial de orina en primera instancia y el urocultivo, siendo este último el Gold estándar para ésta patología. En la siguiente figura se representa el diagnóstico de IVU en el embarazo. Figura 2. Diagnóstico en control prenatal DIAGNÓSTICO PRIMER CONTROL PRENATAL (semana 12-16) Historia Clínica Parcial de orina *Piuria: 2-5 leucocitos *Bacterias *Nitritos positivos x Urocultivo campo De 100.000 UFC/ml Negativo Parcial de orina trimestral Tratamiento según urocultivo UROCULTIVO SIETE DÍAS POSTRATAMIENTO PARCIAL DE ORINA TRIMESTRAL Tomado de: Alcaldía Mayor de Bogotá Secretaría de Salud. Guía de atención materna, Infección de vía urinaria y embarazo. Bogotá: Secretaria de Salud; 2009. Beers M, Porter R, Jones T, Kaplan J. manual de Merck de Diagnóstico y Tratamiento. EEUU: Elsevier; 2007. Modificado por autores del proyecto. 24 4.1.6. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Como lo dice Lomanto: “La presencia de bacteriuria asintomática está claramente asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y para el feto”.1 Con base a las Guías de Atención Materna de la Secretaria de Salud 2009 y el Hospital la victoria E.S.E III nivel, 2007: Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una ocasión (primer trimestre) a toda mujer embarazada siempre que existan síntomas y repetir urocultivo en el tercer trimestre. El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo. 4.1.6.1. Bacteriuria asintomática o cistitis: Manejo ambulatorio por 5 a 7 días. Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben ser tratadas iniciando el antibiótico según el resultado del antibiograma. El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye el riesgo de pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su posible asociación con bajo peso al nacer y parto pretérmino.2 6 El tratamiento empírico se podrá modificar de acuerdo a la respuesta clínica y resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran: (Ver tabla 3) 25 Tabla 3. Tratamiento empírico de la infección urinaria CISTITIS URETRITIS Cefalexina 500 mg VO c/ 6 Eritromicina horas. 500mg c/8horas. Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas. Amoxicilina 500mg VO c/8horas o Ampicilina 500mg VO c/6 horas PIELONEFRITIS Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 VO horas. Cefazolina 1 gr IV c/6 horas. Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas. Tomado de: Hospital la victoria E.S.E III nivel. Guía de infección urinaria. Bogotá: Divulgación grupo funcional, copia en el servicio y subgerencia; 2007. Alcaldía Mayor de Bogotá Secretaría de Salud. Guía de atención materna, Infección de vía urinaria y embarazo. Bogotá: Secretaria de Salud; 2009. Diseñado por autores del proyecto. A continuación, se presenta el tratamiento, manejo y seguimiento de la IVU asociada al embarazo. (Ver Figura 3) 26 Figura 3. Tratamiento, manejo y seguimiento de IVU en mujeres embarazadas. Paciente sintomática Parcial de orina patológico en paciente asintomática BACTERIURIA ASINTOMATICA Síntomas de IVU baja Síntomas de IVU alta Urgencia, frecuencia, disuria, hematuria y Piuria, Polaquiuria, Nicturia, Molestias Dolor en el flanco y fiebre, Deshidratación, puño percusión dorso lumbar (+), P de orina, Gram de orina Hospitalizar Cefazolina 1 g c/ 6 hrs Cefalexina 500 mg c/6 VO hrs. ó Amoxicilina 3g P de orina de control. Dipirona 1 g c/hrs CISTITIS AGUDA O IVU BAJA Urocultivo, P de orina, Gram de orina, PIELONEFRITIS Mejoría SI CONTROL Mejoría en 48 horas tratamiento NO NO SI Urocultivo y tratamiento según antibiograma Cambio de antibiótico según antibiograma SALIDA CON TTO AMBULATORIO POR 7 DIAS Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA Tomado de: Hospital la victoria E.S.E III nivel. Guía de infección urinaria. Bogotá: Divulgación grupo funcional, copia en el servicio y subgerencia; 2007. Modificado por las autores del proyecto. 27 4.2. COMPLICACIONES Las diferentes formas clínicas de infección de vías urinarias, se encuentran ampliamente asociadas a complicaciones durante el período gestacional, entre las más frecuentes se encuentran: amenaza de aborto, parto pretérmino, amenaza de parto pretérmino, aborto y bajo peso al nacer; como lo indica diversos estudios realizados, como ejemplo se toma el trabajo realizado por los investigadores Mazor-Dray en el 2009 y Sheffield 2005, que ampliamente relacionan complicaciones como restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), partos pretérmino, ya sea antes de las 34 semanas o 37 semanas de gestación.1 4 11 4.2.1. Parto pretérmino Según las Guías de Atención de parto pretérmino de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. y la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog), lo definen como:” la instauración del trabajo de parto (actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente) que origina cambios progresivos en el cuello uterino que permiten el descenso y nacimiento del recién nacido entre las 20 y 37 semanas de gestación (140-259 días)”.12 Esta complicación abarca un gran porcentaje a nivel nacional e internacional como causa de morbimortalidad neonatal en un 75 a 83%, sin malformaciones congénitas y el 50% de presentar secuelas neurológicas como lo afirma la Guía de atención Materna del 2009, en asociación a esto en el estudio realizado por Castrillo Cárdenas K y col. Se registra una frecuencia de 5 a 10% del total de nacimientos en países centro americanos, asociados a infección urinaria en un 20% junto con otras patologías como preeclampsia y anemia, En Colombia los registros se encuentran entre un porcentaje del 7 a 12% de los embarazos, los cuales hasta un 80% dependiendo de características de la población son causantes de morbimortalidad neonatal según las Guías de la Secretaria de salud de Bogotá.3 13 28 Pérez Molina J y colaboradores encontraron una relación entre el nacimiento pretérmino y una de las presentaciones clínicas de la infección urinaria, en el año 2008, en el Hospital Civil de Guadalajara en donde se describen 92 casos de mujeres embarazadas con una edad gestacional menor de 37 semanas y una exposición a bacteriuria asintomática del 26% , y controles de 92 pacientes con embarazo a término (mayor de 37 semanas) y una exposición de 9,3% a la patología, en donde finalmente se encontró que la bacteriuria asintomática tiene una tendencia moderada a asociarse con el nacimiento pretérmino, y como tal un factor de riesgo de importancia durante la gestación por la gran relación entre la exposición y la presentación de parto pre término, de igual forma se describe como agente causal que se aisló con mayor frecuencia de infección urinaria, en este caso bacteriuria asintomática, fueron E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis independiente de la correlación con el parto pretérmino. 14 En correlación con diversos estudios se han descrito diversas características propias de las gestantes que contribuyen al aumento en el riesgo de presentar esta complicación como es la edad materna joven menor a 19 años que se compara con las mayores, las cuales constituyen un factor de riesgo de manera independiente para parto pretérmino y bajo peso, en países como Brasil y Colombia, como lo señala Parada y col. En su aparte titulado: “Embarazo en la adolescencia”. 15 16 Se identifican diversos factores de riesgo para la presentación de parto pretérmino, nombrados en las Guías de atención del Parto pretérmino, de la secretaria de Salud, los cuales se resumen en la siguiente tabla: (Ver tabla 4) 29 Tabla 4. Factores de riesgo para parto pretérmino Antecedente de parto pretérmino. Nivel socioeconómico bajo. Raza no blanca Edad materna menor de 18 o mayor de 40 años. Factores Maternos Ruptura prematura de membranas. Gestación múltiple. Historia materna de 1 o más abortos espontáneos en segundo trimestre. Sangrado de primer o segundo trimestre. Cigarrillo. Drogas adictivas o psicofármacos. Alcohol. Comportamientos maternos Falta de control prenatal. Actividad física excesiva. Estrés materno. Desnutrición. Corioamnionitis. Vaginitis bacteriana. Causas infecciosas Bacteriuria asintomática. Pielonefritis. Colonización cervical o vaginal. Miomas. Causas uterinas Septos uterinos. Útero bicorne. Tomado de: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).2009, Guía de Atención de Parto pretérmino. Diseñado por autores del proyecto. 30 4.2.2. Bajo peso al nacer El bajo peso al nacer según consenso con diversos artículos entre ellos el realizado por Castaño en el 2008 en la Ciudad de Manizales, Colombia la definen como: “neonato con un peso menor a 2500 gramos, independiente de la edad gestacional y cualquiera que sea la causa.” 4. Se considera como la segunda causa de mortalidad perinatal, con incidencia a nivel mundial del 17%, cifra que asciende en aquellos países subdesarrollados como Colombia en un 19%, en comparación con países desarrollados tipo Estados Unidos la cual oscila en un 7%, en relaciones con diversos tipos de variables que influyen a la aparición de este en los neonatos.17 Revisando la literatura en cuanto a factores que influyen en la aparición de bajo peso, se mencionan patologías como: preeclampsia, anemia, infección urinaria, entre otras citadas en el estudio realizado por Guevara, en donde en una población de 158 recién nacidos con bajo peso se evaluaron diversos factores en los cuales el que presentó mayor probabilidad de concebir neonatos de bajo peso se relacionó con la edad gestacional, la preeclampsia, las infecciones entre las que se destacan la vaginosis e infección de vías urinarias con la probabilidad de tres veces más en comparación con las que no presentan la patología, el estado nutricional, entre otras.18 Diversos artículos en donde relacionan diversas patologías con la aparición de un neonato con bajo peso se reportan en investigaciones realizadas por Eliud Soto Rebollar y Bertot, en cada uno de los estudios se destaca la infección urinaria como una variable de gran importancia para la presentación tanto de parto pretérmino y bajo peso, con un riesgo relativo de 1,14 y un 2,23 respectivamente.19 20 4.2.3. Amenaza de parto pretérmino La amenaza así como el parto pretérmino presenta una similar incidencia en cuanto a su relación con la morbimortalidad neonatal, igualmente encontrándose en esta entidad una ocurrencia del 5-10% de los nacimientos. Hay evidencias que sugieren que la infección juega un rol importante en la patogénesis del parto prematuro. Se postula que hasta un 50% de partos pretérmino inferior a 30 semanas, de forma directa o indirecta, son de causa infecciosa, según lo señalado por Goldenberg R y col, en el 2008.21 22 31 Tanto el parto pretérmino como la amenaza se pueden dividir en: parto prematuro espontáneo: 75%, parto prematuro indicado: 20 a 30%, según lo indica Cremonte en su artículo, relacionando con características individuales y colectivas de las gestantes, independientemente de la edad gestacional en la que la complicación se presenta.23 4.2.4. Aborto y amenaza de aborto Según la organización mundial de la salud OMS, se encuentra definido el aborto como: “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Peso que corresponde a una edad gestacional entre las 20 y 22 semanas; el aborto se puede clasificar en temprano: presentación menor a las 12 semanas de gestación y tardío: ocurrencia en una edad gestacional mayor a 12 semanas y menor a las 20 semanas.24 Según Ruiz A. en su capítulo titulado Aborto, publicado en el departamento de Ginecología y obstetricia en la Universidad Nacional: La causa del aborto es muy florida dividiéndose en factores fetales o cromosómicos, factores maternos y ambientales; donde encontramos la infección urinaria ubicada en el grupo de los factores maternos en el aparte de las infecciones; al evaluar la etiología completa del aborta la infección urinaria resulta ser un factor de una significancia muy baja pero al referirnos al punto de vista que abarca este estudio resulta ser que el aborto como complicación esperada en la infección urinaria cobra importancia no es de las complicaciones más frecuentes pero ocupa un lugar importante en esta relación.24 La amenaza de aborto se define como un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico. Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.24 4.2.4.1. Clasificación Es necesario efectuar una clasificación de aborto según el cuadro clínico de la paciente y de esta forma, instaurar el tratamiento adecuado según cada caso. 32 Aunque se puede clasificar también teniendo en cuenta el tiempo de gestación y condición dentro de la cual se presenta. Dentro de la clasificación se tiene en cuenta los artículos reportados por Ruiz A. en el Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional de Colombia. Y Rodríguez A, y colaboradores en la Guía de atención del aborto. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, lo siguiente: 4.2.4.2. Tiempo de gestación: Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas. Aborto tardío: edad gestacional mayor a 9 semanas. 4.2.4.3. Forma de presentación del aborto: Espontáneo Inducido: en la legislación colombiana no se acepta este tipo de aborto y el código penal contempla sanciones a quienes lo practiquen. Terapéutico: terminación de la gestación con el fin de salvaguardar la vida de la madre. Voluntario: realizado por solicitud de la embarazada sin que existan motivos relacionados con la salud materna o patología fetal.5 4.2.4.4. Amenaza de aborto Caracterizado por dolor tipo cólico que usualmente se irradia a región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos el aborto retenido, el aborto incompleto, o el aborto completo.5 24 33 4.2.4.5. Aborto en curso El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales orificio cervical interno permeable membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatación.5 24 4.2.4.6. Aborto retenido El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Se presenta cuando el útero no aumenta de tamaño, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un periodo de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro; no obstante, actualmente con los métodos ecográficos se confirma el diagnóstico de forma rápida y, así mismo, puede realizarse una intervención adecuada.5 24 25 4.2.4.7. Aborto incompleto Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que puede ser profuso dado por la denudación de los vasos del sitio de implantación de la placenta que deprivan la vasoconstricción dada por las contracciones miometriales; este sangrado en algunas ocasiones es causa de hipovolemia.27 28 Al examen ginecológico el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se eliminan separadamente.5 24 26 34 4.2.4.8. Aborto completo Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, los hallazgos del examen ginecológico evidencia cuello cerrado, útero disminuido de tamaño y bien contraído. Generalmente ocurre cuando la gestación es menor de 8 semanas.5 35 5. DISEÑO METODOLÓGICO 5.1. POBLACIÓN La población son todas las mujeres embarazadas con diagnóstico de infección del tracto urinario, independientemente de la edad gestacional en la que se presentó infección urinaria, atendidas en el servicio gineco-obstétrico del Hospital de la Victoria y el Hospital de Bosa II nivel durante el 01 de enero del 2010 al 30 diciembre del 2011. Las participantes que se incluyeron en su totalidad en los periodos establecidos fueron 458 historias clínicas de mujeres embarazadas con diagnóstico de infección de vías urinarias determinado a través de parcial de orina y urocultivo positivo, del archivo de los respectivos Hospitales 5.2. TIPO DE ESTUDIO El presente estudio es de tipo descriptivo de serie de casos, ya que se medirán las variables establecidas en la investigación y la recolección de datos se realizará a través de las historias clínicas del período comprendido en la población objeto de estudio. 5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujeres gestantes que asisten al servicio gineco-obstétrico en las instituciones incluidas en el estudio en el período comprendido durante enero de 2010 y diciembre de 2011. 36 Mujeres gestantes en las que se ha diagnosticado infección urinaria con parcial de orina sugestivo y posterior urocultivo independientemente de su edad gestacional. Entendiendo urocultivo positivo como aquel que reporta más de 100.000 (unidades formadoras de colonia cuando la muestra ha sido obtenida por micción espontánea, 50.000 unidades formadoras de colonia cuando ha sido tomado por sonda vesical o cualquier número cuando ha sido por punción supra púbica, lo anterior teniendo en cuenta la disponibilidad de dicha información en la historia clínica de las pacientes. 5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Gestantes sin historia clínica compatible con infección de vías urinarias. Gestantes con comorbilidades. diagnóstico de infección de vías urinarias asociada a Pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias que consultan, fuera del tiempo establecido en el estudio. 5.5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN La investigación se llevará a cabo mediante revisión de historias clínicas, dicha revisión se realizará mensualmente y se incluirán en el estudio todas las mujeres embarazadas con diagnóstico de infección de vías urinarias, determinado a través de parcial de orina y urocultivo positivo, que asisten al Hospital de la Victoria y el Hospital de Bosa II nivel durante el 01 de enero del 2010 al 30 diciembre del 2011. 37 De la historia clínica se tomarán los datos consignados en la epicrisis para proporcionar una oportuna y mejor recolección de datos, teniendo en cuenta el código O234 según el CIE10 para infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo. En la epicrisis se tendrá presente los siguientes datos: Datos personales de la paciente: edad, estado civil, estrato socioeconómico Edad gestacional. Diagnósticos de ingreso y egreso Mediante la revisión de la Historia clínica Materno-Perinatal se pueden determinar la edad gestacional de las maternas, las posibles complicaciones obstétricas relacionadas con infección de vías urinarias, teniendo en cuenta: Antecedentes personales: identificar alguna patología que aumente la probabilidad de sufrir infecciones del tracto urinario, y factores de riesgo asociados a infección de vías urinarias como: estatus socioeconómico bajo, diabetes, historia previa al embarazo de infección urinaria a repetición, vejiga neurogénica, etc. Antecedentes obstétricos: identificación de complicaciones pasadas durante las gestaciones, y existencia de alguna relación con infección del tracto urinario. Controles prenatales. Datos asociados al parto. Se diseñó, probó y aplicó un instrumento para captura de datos a propósito del estudio ver anexo A. 5.6. PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN Las variables cualitativas y cuantitativas con sus respectivos cruces, que se realizarán y que responden a cada uno de los objetivos propuestos, se analizarán de manera individual y colectiva, mediante el análisis univariado y bivariado, utilizando diferentes medidas estadísticas para abarcar con claridad los objetivos del presente estudio. 38 Para el análisis estadístico, se realizó una base de datos en Microsoft Office Excel, con posterior procesamiento cuantitativo y cualitativo de datos mediante el paquete estadístico informático SPSS (por su sigla en idioma inglés, Statistical Package for the Social Sciences) versión 11.5. Una vez depurada la base de datos, se procedió a: a) el análisis univariado de cada una de las variables sociodemográficas: edad, estado civil y estrato socioeconómico, así como de las variables cualitativas: reporte de uroanálisis, urocultivo, agente etiológico y complicaciones obstétricas correspondientes a los hospitales objeto de investigación; b) el análisis bivariado a través de tablas de contingencia obtenidas con los cruces referenciados de las variables de infección urinaria relacionado con la complicación obstétrica, con el trimestre gestacional y con el agente etiológico; c) la variable complicación se analizó por medio de respuestas múltiples concerniente a los casos una vez estuvo categorizada. Del estadístico descriptivo correspondiente a las variables cuantitativas resultaron las medidas de dispersión (media, mediana y moda), las medidas de resumen (rango, varianza y desviación estándar) y el gráfico de histograma; las frecuencias absolutas, relativas y el gráfico de barras resultó para todas las variables cualitativas. 5.7. ASPECTOS ÉTICOS En cumplimiento a la Resolución 8430 expedida en el año 1993, la cual abarca los aspectos éticos en Experimentos en Humanos en Colombia específicamente el Artículo 11, el presente estudio se clasifica como: “Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”. 39 Tabla 5. Variables NOMBRE DE LA VARIABLE Edad Materna Estado civil Estrato Trimestre gestacional DEFINICIÓN TEÓRICA DE LA FUENTE Tiempo de existencia desde el nacimiento, dado en días, meses o años. Situación en que está una persona o cosa en relación con los cambios que influyen en sucondición sentimental. Clase o condición social de la vida de cada uno. De acuerdo a la presencia de infección urinaria, se determinará en que rango t rimestral del embarazo es más frecuente, tomando por referencia el trimestre gestacional en la primera ecografía realizada. Definiéndose primer trimestre entre la semana 1 a la 13,3, segundo trimestre entre la semana 13,4 a la 26,6 y tercer trimestre de l a semana 26,7 a la semana 40. VARIABLE NIVEL DE MEDICIÓN DE LA VARIABLE Cuantitativa Escala Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Cuantitativa Escala Historia clínica Cualitativa DEFINICIÓN OPERATIVA Historia clínica Historia clínica Historia clínica Infección urinaria : se considera como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin manifestaciones clínicas asociadas y diagnóstico definitivo con urocultivo positivo. Antecedentes patológicos Se cuantificarán registro de otros antecedentes como : Preeclampsia Eclampsia Anemia Ruptura prematura de membranas Corioamnionitis Normal: sin alteración en aspe cto físico, químico ni microscópico. Uroanálisis Urocultivo Agente etiológico Complicación obstétrica Hospital Contaminado:presencia de moco, leucocitos no significativos menor de 10 por campo, Sugestivo de infección: nitrititos positivos, presencia de hematíes, leucocitos mayor de 10 por campo, alteración en aspecto físico: pH: alcalinidad o acidez. Positivo: Se define como la aparición bacteriana de más de 100.000 UFC/ml en la orina tomada por micción espontanea, 50.000 UFC/ml cuando la muestra ha sido tomada con sonda vesical, o cual registro cuando ha sido tomada con punción supra púbica. Negativo:Ausencia de cualquier recuento de colonias en 48 horas Microorganismo causal de infección urinaria, asilado en U rocultivo en 48 horas. Evento adverso secundario que se presenta en el recién nacido Parto pretérmino: es aquella que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación, es decir, entre 154 y 258 días. Aborto espontáneo: se conoce como l a interrupción del embarazo antes de la 22 semana de gestación, o con embrión o feto menor de 500 gr, independientemente del carácter espontáneo o provocado del mismo. Bajo peso al nacer: se considera al neonato cuyo peso es inferior a 2 500 g, independientemente de su edad gestacional. Institución que se encarga de prestar los servicios de salud a la comunidad y a lapoblación cercana a la entidad. 40 Nominal 6. RESULTADOS 6.1. DESCRIPCIÓN POBLACIONAL ANÁLISIS UNIVARIADO 6.1.1. Edad materna de la población a estudio De las 215 gestantes analizadas en el Hospital de Bosa, se identificó una edad mínima de 14 años y una edad máxima de 39 años de edad, estimándose una edad promedio de 21,77 años. Así mismo se encontró que la mitad de la población analizada se encuentra en los 21 años; la moda está cerca del valor promedio correspondiente a 20 años (57 casos) del total de los datos. Igualmente se evidenció un rango de 25 años y una desviación típica que muestra que los valores con respecto al promedio se dispersa en 4,88 en relación a las edades. (Ver gráfico 1 y cuadro 1) Cuadro 1. Edad materna Grafico 1. Edad Materna Gráfico 11. Edad materna 60 57 Cuadro 11. Edad materna Edad Materna Media Interv alo de conf ianza para la media al 95% Límite inf erior Límite superior Estadí st ico 21,77 21,11 Error típ. ,333 22,42 50 Número de Casos 49 40 37 30 24 20 17 10 Desv. típ. = 4,88 11 10 Media = 21,8 4 0 15,0 20,0 17,5 25,0 22,5 30,0 27,5 N = 215,00 35,0 32,5 40,0 Media recortada al 5% Mediana Varianza Desv . tí p. Mínimo Máximo Rango Amplitud intercuartil Asimetrí a Curtosis 37,5 Edad Materna 41 21,39 21,00 23,824 4,881 14 39 25 7,00 1,110 1,224 ,166 ,330 6.1.2. Estado civil de la población a estudio De los datos consignados, se evidenció que 115 (53,5%) gestantes son solteras, 32 gestantes (14,9%) están casadas y 68 gestantes (31,6%) conviven en unión libre, siendo el estado civil más frecuente las mujeres solteras. (Ver gráfico 2 y cuadro 2) Grafico 2. Estado civil Cuadro 2. Estado civil Gráfico 12. Estado civil Cuadro 12. Estado civil 60 50 53 Válidos Porcentaje 40 30 32 Soltera Casada Unión Libre Total Frecuencia 115 32 68 215 Porcentaje 53,5 14,9 31,6 100,0 Porcentaje v álido 53,5 14,9 31,6 100,0 Porcentaje acumulado 53,5 68,4 100,0 20 15 10 0 Soltera Casada Unión Libre Estado Civi l 6.1.3. Estrato socioeconómico de la población a estudio De los datos consignados, se evidenció que 55 (25,6%) gestantes pertenecen al estrato 1, 121 gestantes (56,3%) pertenecen al estrato 2 y sólo 39 gestantes (18,1%) pertenecen al estrato 3, siendo el estrato socioeconómico 2 el más frecuente. (Ver gráfico 3 y cuadro 3) Grafico 3. Estrato Socioeconómico Cuadro 3. Estrato Socioeconómico Gráfico 13. Estrato Socioeconómico Cuadro 13. Estrato soci oeconómico 60 56 50 Válidos Porcentaje 40 30 26 1 2 3 Total 20 18 10 0 1 2 3 Estrato Socioeconómi co 42 Frecuencia 55 121 39 215 Porcentaje 25,6 56,3 18,1 100,0 Porcentaje v álido 25,6 56,3 18,1 100,0 Porcentaje acumulado 25,6 81,9 100,0 6.2. COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN URINARIA 6.2.1. Trimestre gestacional relacionado con la presentación infección urinaria De los casos analizados, se evidenció que 50 (23,3%) gestantes registraron infección urinaria en el primer trimestre en la historias clínicas analizadas, 103 gestantes (47,9%) presentaron infección urinaria en el segundo trimestre y 62 (28,8%) gestantes presentaron en el tercer trimestre infección urinaria, siendo el segundo trimestre en el que más se registró IVU. (Ver gráfico 4 y cuadro 4) Grafico 4. Trimestre gestacional de la infección urinaria Cuadro 4. Trimestre gestacional de la infección urinaria Gráfico 14. Trimestre de la infección urinaria 50 48 Porcentaje 40 Cuadro 14. Trimestre de la infecci ón urinaria 30 29 20 Válidos 23 10 1 2 3 Total Frecuencia 50 103 62 215 Porcentaje 23,3 47,9 28,8 100,0 Porcentaje v álido 23,3 47,9 28,8 100,0 Porcentaje acumulado 23,3 71,2 100,0 0 1 2 3 Trimestre de l a Infección Uri naria 6.2.2. Reporte de uroanálisis Del total de los casos analizados, se evidenció que 5 (2,3%) gestantes registraron uroanálisis normal en la historias clínicas analizadas, 203 gestantes (94,4%) presentaron uroanálisis patológico y 7 (3,3%) gestantes presentaron uroanálisis contaminado, siendo el ítem más frecuente en donde se registró uroanálisis patológico. (Ver gráfico 5 y cuadro 5) 43 Grafico 5. Reporte de uroanálisis Cuadro 5. Reporte de uroanálisis Cuadro 15. Reporte uroanálisi s Gráfico 15. Reporte uroanálisis 100 94 Porcentaje 80 Válidos 60 40 Normal Patológico Contaminado Total Frecuencia 5 203 7 215 Porcentaje 2,3 94,4 3,3 100,0 Porcentaje v álido 2,3 94,4 3,3 100,0 Porcentaje acumulado 2,3 96,7 100,0 20 0 Normal Patológico Contaminado Reporte Uroanálisi s 6.2.3. Reporte de urocultivo De los datos consignados, se evidenció que 83 (38,6%) gestantes no registraron urocultivo en las historias clínicas analizadas, 73 gestantes (34%) presentaron urocultivo positivo y 59 (27,4%) gestantes presentaron urocultivo negativo, siendo el ítem más frecuente en donde no se registró urocultivo positivo. (Ver gráfico 6 y cuadro 6) Grafico 6. Urocultivo Cuadro 6. Urocultivo Gráfico 16. Urocultivo Cuadro 16. Urocultivo 40 39 34 Válidos Porcentaje 30 27 20 No Registra Positiv o Negativ o Total 10 0 No Registra Positivo Negativo Uroculti vo 44 Frecuencia 83 73 59 215 Porcentaje 38,6 34,0 27,4 100,0 Porcentaje v álido 38,6 34,0 27,4 100,0 Porcentaje acumulado 38,6 72,6 100,0 6.2.4. Principales agentes etiológicos productores de infección urinaria De los datos consignados, se evidenció que 61 (83,6%) gestantes registraron la Escherichia Coli como el agente etiológico más frecuente, así mismo se encontró que 4 (5,5%) gestantes registraron la Klebsiella Pneumoniae, 5 (6,8%) gestantes registraron el Proteus Mirabillis, 1 (1,4%) el Staphylococcus Saprophyticus, 1 (1,4%) Strepcoccus ssp y 1(1.0034%) registró la Edwarsiella Tarda como agente etiológico. (Ver gráfico 7 y cuadro 7) Grafico 7. Agente etiológico Cuadro 7. Agente etiológico Cuadro 17. Agente Etiol ógico Válidos Perdidos Total 6.3. Escherichia Coli Klebsiella Pneumoniae Prot eus Mirabillis Staphilococcus Saprophy ticus Streptococcus Otro Agente Total Sistema Frecuencia 61 4 5 Porcentaje 28,4 1,9 2,3 Porcentaje v álido 83,6 5,5 6,8 Porcentaje acumulado 83,6 89,0 95,9 1 ,5 1,4 97,3 1 1 73 142 215 ,5 ,5 34,0 66,0 100,0 1,4 1,4 100,0 98,6 100,0 COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS 6.3.1. Registro de complicaciones obstétricas De los datos analizados, se evidenció que 99 (46%) gestantes no registraron complicación en el neonato, 91 gestantes (42,3%) presentaron complicación obstétrica y 25 (11,6%) gestantes no presentaron complicación alguna, siendo el ítem más frecuente en donde no se registró complicación. (Ver gráfico 8 y cuadro 8) 45 Grafico 8. Complicaciones obstétricas Cuadro 8. Complicaciones obstétricas Gráfico 18. Complicación obstétrica Cuadro 18. Compli caci ón obstétri ca 50 46 42 Porcentaje 40 Válidos 30 No Registra Si Hubo Complicación No Hubo Complicación Total Frecuencia 99 91 25 215 Porcentaje 46,0 42,3 11,6 100,0 Porcentaje v álido 46,0 42,3 11,6 100,0 Porcentaje acumulado 46,0 88,4 100,0 20 10 12 0 No Registra No Hubo Complicación Si Hubo Complicación Compl icaci ón obstétrica Igualmente, se evidenció que 9 gestantes, presentaron como complicación neonatal bajo peso, 10 registraron en el neonato parto pretérmino, 46 presentaron amenaza de aborto, 2 presentó como complicación aborto, 29 de ellas presentaron como complicación amenaza de parto pretérmino y sólo en un caso presentó como complicación ruptura prematura de membranas; encontrándose que la complicación más frecuente es la relacionada con la amenaza de aborto. Igualmente se encontró que en 124 gestantes no se evidenció ninguna complicación asociada. (Ver anexo B) 6.4. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS E INFECCIÓN URINARIA 6.4.1. Registro de urocultivo versus registro de las complicaciones obstétricas De los datos analizados, se encontró que de las 83 gestantes (38,6%) que no registraron urocultivo en las respectivas historias clínicas se evidencia que en 36 (16,7%) de ellas no se registró complicación alguna, en 33 (15,3%) si se presentó complicación y en 14 (6,5%) de las gestantes no hubo complicación asociada. 46 Con respecto, a las gestantes que presentaron urocultivo positivo 73 (34%), en 27 (12,6%) de ellas no se registró complicación en las historias clínicas, en 41 (19,1%) si se presentó complicación y en 5 (2,3%) de las gestantes no hubo complicación asociada. Así mismo, se encontró que de las 59 gestantes (27,4%) con urocultivo negativo, en 36 de ellas (16,7%) no se registró complicación, en 17 (7,9%) de las gestantes se evidenció complicación y en 6 (2,8%) no se evidenció ninguna complicación; encontrándose que la población gestante donde más se aisló complicación fue la asociada al urocultivo positivo. (Ver gráfico 9 y cuadro 9) Grafico 9. Urocultivo versus complicaciones obstétricas Cuadro 9. Urocultivo vs complicaciones obstétricas Cuadro 19. Urocul tivo versus complicación obstétrica 50 Número de Casos 40 41 Urocult iv o 36 30 No Registra 36 Positiv o 33 27 Negativ o 20 Compl icaci ón 17 14 Total No Registra 10 Recuent o % del total Recuent o % del total Recuent o % del total Recuent o % del total Complicación Ginecoobstétrica Si Hubo No Hubo Complicación Complicación 33 14 15,3% 6,5% 41 5 19,1% 2,3% 17 6 7,9% 2,8% 91 25 42,3% 11,6% No Registra 36 16,7% 27 12,6% 36 16,7% 99 46,0% Total 83 38,6% 73 34,0% 59 27,4% 215 100,0% Si Hubo Complicación 6 5 0 No Hubo Complicación No Registra Negativo Positivo Uroculti vo Así mismo, se encontró que de las 33 gestantes (36,3%) que no registraron urocultivo y que se complicaron en las respectivas historias clínicas, se evidencia que en un caso se presentó como complicación el bajo peso, en 5 parto pretérmino, en 18 amenaza de aborto, en 10 amenaza de parto pretérmino, en un caso ruptura prematura de membranas y en relación a la complicación de aborto no se registraron casos. Con respecto, a las gestantes que presentaron urocultivo positivo y que registraron complicación 41 (45,1%), en 5 se encontró como complicación el bajo peso, en 3 se encontró el parto pretérmino como complicación, en 23 la amenaza de aborto, en 1 el aborto y en 11 la amenaza de parto pretérmino. Así mismo, se encontró que de las 17 gestantes (18,7%), que presentaron complicación y urocultivo negativo, en 3 de ellas el bajo peso se presentó como complicación, en 2 el parto pretérmino, en 5 la amenaza de aborto, en 1 el aborto y en 8 casos la amenaza de parto pretérmino; encontrándose que la complicación que más se evidenció en relación con el urocultivo positivo fue la amenaza de aborto. (Ver anexo C) 47 6.4.2. Trimestre gestacional versus registro de urocultivo De los casos analizados en el Hospital de Bosa, se encontró que el trimestre en el que se presentó mayor cantidad de infección urinaria dada por urocultivo positivo fue el trimestre número 2, con 32 casos, que corresponden al 14,9 % de los casos registrados respectivamente. Igualmente se evidencia que en 37 casos la infección urinaria fue más frecuente en el segundo trimestre en donde no se registró urocultivo. (Ver gráfico 10 y cuadro 10) Grafico 10. Trimestre gestacional versus urocultivo Cuadro 10. Trimestre gestacional versus urocultivo Cuadro 20. Trimestre gestacional versus urocultivo 40 37 34 Número de Casos Trimestre de la Inf ección Urinaria 32 30 29 25 1 2 20 3 17 16 17 10 Uroculti vo Total No Registra 8 Recuent o % del total Recuent o % del total Recuent o % del total Recuent o % del total No Registra 17 7,9% 37 17,2% 29 13,5% 83 38,6% Urocult iv o Positiv o 25 11,6% 32 14,9% 16 7,4% 73 34,0% Negativ o 8 3,7% 34 15,8% 17 7,9% 59 27,4% Total 50 23,3% 103 47,9% 62 28,8% 215 100,0% Positivo 0 Negativo 1 2 3 Trimestre de l a Infección Uri naria 6.4.3. Urocultivo positivo versus agente etiológico Se encontró que 142 gestantes no registraron urocultivo en las historias o fueron negativos; así mismo 73 casos (100%), presentaron urocultivo positivo, en 61 (83,6%) de éstos se aisló como germen más frecuente la Escherichia Coli, en 4 (5,5%) Klebsiella Pneumoniae, en 5 (6,8%) Proteus Mirabillis, y en sólo en un caso (1,4%) se aisló Staphilococcus Saprophyticus, Streptococcus y Edwarsiella Tarda. (Ver gráfico 11 y cuadro 11) 48 Grafico 11. Urocultivo versus agente etiológico Cuadro 11. Urocultivo versus agente etiológico 70 60 61 Número de Casos Cuadro 21. Urocultivo versus agente etiológico 50 Agente Etiológico Escherichia Coli 40 Klebsiella ssp 30 Proteus Mirabillis Staphilococcus Sapro 20 Urocultiv o Positivo phyticus 10 0 Streptococcus 4 5 Total Recuento % del total Recuento % del total Otro Agente Positivo Urocultivo 49 Escherichia Coli 61 83,6% 61 83,6% Klebsiella Pneumoniae 4 5,5% 4 5,5% Agente Etiológico Staphiloc occus Proteus Saprophy Streptoco Mirabillis ticus ccus 5 1 1 6,8% 1,4% 1,4% 5 1 1 6,8% 1,4% 1,4% Otro Agente 1 1,4% 1 1,4% Total 73 100,0% 73 100,0% 7. DISCUSIÓN En cuanto al análisis correspondiente al Hospital de Bosa II Nivel, de las 215 gestantes objeto de estudio, se evidenció que en 115 casos (53,5%) fueron mujeres solteras entre 14 y 39 años de edad de estrato socioeconómico bajo. De igual manera, la infección urinaria predominó en dicha población hacia el segundo trimestre de gestación, con parcial de orina sugestivo de infección urinaria en 203 de los casos analizados y con urocultivo positivo en 73 casos, en los cuales se aisló a la Escherichia Coli como agente etiológico más frecuente en 61 de los casos (83,6%), 5 casos de Proteus Mirabillis, 4 casos de Klebsiella Pneumoniae, un caso de Staphilococcus Saprophyticcus, Streptococcus ssp y Edwarsiella Tarda respectivamente. Cabe decir, que dichos resultados son compatibles con los diversos estudios existentes asociado a la etiología de la infección urinaria, como lo demostrado por el estudio de Álvarez en el 2007 9 que indica que los microorganismos infectantes más frecuentemente encontrado son: Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Enterococos, Pseudomonas, Proteus y Staphylococcus Saprophyticus y Vallejos en el 2010 4 que indica que los agentes más frecuentes: Escherichia coli, que origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo; Proteus y Klebsiella se han aislado con mayor frecuencia en personas con litiasis; Enterobacter, serratia y Pseudomonas se encuentran en menor proporción; sin embargo llama la atención la Edwarsiella Tarda, ya que este microorganismo es poco frecuente y muy raro de aislarlo. Por consiguiente, se halló que en la gran mayoría de los casos 142 no se registró urocultivo o éste fue negativo, además se identificó que la IVU fue frecuente en el segundo trimestre gestacional a pesar de tener en la mayoría de los casos urocultivo negativo o no haber sido registrado, esto debido a la inadecuada información aportada por las historia clínicas por ausencia o mal diligenciamiento de las mismas, datos compatibles con otros estudios como el de Rabanal en el 2008 28 que señala que la cistitis aguda se presenta en el segundo trimestre del embarazo y la pielonefritis en el segundo y tercer trimestre de la gestación. Se registró complicación en 91 de los casos (42,3%), de los cuales 41 se asociaron a urocultivo positivo, siendo la complicación más frecuente la amenaza de aborto en 23 casos, seguida de la amenaza de parto pretérmino en 11 casos, el bajo peso 5 casos, parto pretérmino 3 casos y el aborto en un caso, datos que corresponden a los ensayos investigados en las revisiones bibliográficas , como el enunciado por Faneite en el 2006 29 en donde hubo urocultivo positivo en 66,99% de los casos en los cuales se realizó (138/206) que se relacionó con la amenaza 50 de parto prematuro y Guevara en su artículo 2009 18 quien indica que las gestantes con infección urinaria tienen tres veces más posibilidades de tener un neonato con bajo peso. Es importante mencionar, que en 124 casos no se evidenció complicación alguna o no se registró en las respectivas historias clínicas, causa del aporte insuficiente de éstas, lo cual genera un mayor sesgo en la investigación y anexo a ello menor confiabilidad. No obstante, el estudio aporta datos relevantes y significativos que coinciden favorablemente con otras investigaciones. 51 8. CONCLUSIONES Se logró identificar la infección de vías urinarias como una patología de frecuencia considerable en las gestantes atendidas en el hospital de Bosa II nivel, población caracterizada por ser mujeres adolescentes, solteras y de bajo nivel socioeconómico, igualmente coincidimos en el segundo trimestre de la gestación como período de mayor identificación de infección urinaria. En coherencia con la documentación científica consultada, se aisló la bacteria Gram negativa Escherichia Coli como agente etiológico causal en la mayor cantidad de los casos; en contraste con la típica enterobacteria E. coli, se aisló otro bacilo Gram negativo de excepcional aparición como es la Edwarsiella Tarda como agente causal en uno de los casos en esta institución. La infección urinaria tuvo relación directa con la aparición de complicación obstétrica en gran porcentaje de los casos, siendo la amenaza de aborto la complicación de mayor frecuencia , seguida de la amenaza de parto pre término y el bajo peso al nacer respectivamente; Sin embargo, es de gran importancia aclarar que en muchas de las pacientes diagnosticadas con IVU fue imposible identificar o descartar complicaciones esto por el pésimo seguimiento de los casos, esto facilitado por el compromiso mínimo o ausente de la gestante con el control de su patología, problemas administrativos tanto para la valoración posterior a la hospitalización de la gestante como para la realización de exámenes complementarios situación de difícil intervención por parte del personal de salud, es por ello que se sugiere intervenir sobre el punto modificable, la educación de la materna sobre su patología, la importancia del seguimiento de esta y las posibles complicaciones lesivas que puede generar. 52 9. 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Urocultivo versus complicaciones obstétricas Hospital de Bosa II Nivel Bajo peso Amenaza de aborto Aborto Amenaza de parto pretérmino Otra complicación 1 2 3 4 5 7 Total 1 1 5 18 0 10 1 33 (36,3) 2 5 3 23 1 11 0 41 (45,1) Código Parto pretérmino Urocultivo No registra Positivo Negativo 3 3 2 5 1 8 0 17 (18,7) 91 (100,0) Total de respuestas 9 (9,9) 10 (11,0) 46 (50,5) 2 (2,2) 29 (31,9) 1 (1,1) 91 casos válidos, 124 casos perdidos. Tomado de SPS versión 11.5. Reporte de Urocultivo vs. Complicaciones Obstétricas en Hospital de Bosa Ii Nivel 59
