GRUPOS DE EDADES

PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA Y RETIRADA DEFINITIVA
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UCI
Autores:
*Dr. Mario Santiago Puga Torres
*Dr. Rogelio Pérez Reyes
**Dr. Alberto Gómez Sánchez
* Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor
Asistente.
** Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”
Dirección: Km. 2½ Ave Monumental. Habana del Este, C. Habana
Teléfono: 95 42 51
Cuba
RESUMEN
Introducción: La retirada de la ventilación mecánica llevada a cabo mediante la prueba
de ventilación espontánea (PVE), debe ser realizada de forma precoz y oportuna.
Objetivo: Dado que en nuestro medio dicha prueba no ha sido evaluada nos propusimos
determinar su utilidad en la desconexión del ventilador de los pacientes graves. Método:
Se realizó un estudio prospectivo e inferencial en 225 pacientes ingresados en la sala
de Terapia Intensiva de Adultos, con perfil polivalente, sometidos a ventilación mecánica
entre enero del 2003 y diciembre del 2004. Se establecieron 3 grupos según la tolerancia
a la PVE, con un 1er grupo (grupo 1) que incluyó a los que tuvieron éxito en el 1er
intento; un segundo grupo (grupo 2) con aquellos que fracasaron el primer intento pero
después se logró tener éxito y un tercer grupo (grupo 3) que incluyó aquellos que nunca
se pudo separar del ventilador a pesar de los intentos realizados. Resultados: De los
225 pacientes estudiados el 55.5% correspondió al grupo 1. Cuando la PVE se realizó a
pacientes con menos de 7 días de ventilación mecánica la posibilidad de éxito se
elevaba a un 74,4%. Una puntuación de APACHE II mayor de 25 reducía esta posibilidad
a menos de 27,3%. No hubo diferencias entre los 3 métodos de ventilación espontánea
(tubo en T, presión soporte o CPAP) pero cuando alguno de ellos se asociaba a una
traqueostomía la posibilidad de éxito se elevaba a mas del 90 %. Conclusiones: La PVE
es una herramienta útil para liberar definitivamente a los enfermos de la ventilación
mecánica.
INTRODUCCIÓN
El proceso de retirada del soporte ventilatorio debe ser una acción encaminada a
minimizar las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica (VM). Un estudio
reciente comprobó que la duración media de la misma oscila entre 7 y 10 días, de los
cuales el 40 % se emplea intentando retirar al paciente del respirador, de forma tal que
las medidas que resulten ser eficaces para acortar el proceso de retirada contribuirán a
reducir la duración de la VM. (1)
Ely propone un enfoque de retirada en dos etapas (medida de predictores, incluyendo la
relación FR/VT, seguida por una prueba de ventilación espontánea (PVE) una vez al día,
para separar a los pacientes mas rápidamente del respirador, disminuir la frecuencia de
complicaciones y reducir los costos de los cuidados intensivos. (2)
La PVE se puede realizar empleando un tubo en T, en que el paciente queda expuesto a
la presión ambiental dándose una fuente de oxígeno adicional y un flujo elevado para
evitar reinhalar el aire espirado, o manteniendo el paciente conectado al respirador
(aprovechando la información que este despliega) con niveles relativamente bajos de
soporte de presión inspiratoria o espiratoria, para compensar el trabajo que representa el
tubo endotraqueal (3,4).
Conociendo que no existen reportes completos sobre la evolución de los pacientes
sometidos a una PVE y corroborando en la práctica médica que muchos nunca logran
ser liberados del respirador al no poder ser sometidos al menos a una de ellas, los
autores se propusieron realizar la presente investigación con el objetivo de determinar la
importancia que tiene realizar una prueba de ventilación espontánea y su tolerancia
como criterio definitivo para la separación permanente del ventilador
OBJETIVOS

Relacionar el motivo de ingreso hospitalario y el tiempo de permanencia en la
ventilación mecánica con el resultado de la PVE

Definir la relación que existe entre la puntuación del sistema predictivo APACHE II
y el resultado de la PVE.

Precisar las principales causas de fracaso en los intentos de separación de la VM.

Identificar cuál de los métodos empleados durante la prueba nos resultaría más
conveniente y cuál utilizar si este fracasa.

Determinar la cantidad de paciente que pasan con éxito una PVE y logran salir
definitivamente del respirador.
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo de tipo analítico en 225 pacientes médico-quirúrgicos
ventilados mecánicamente en la UCI del ISMM Dr."Luis Díaz Soto", en el período
comprendido entre enero del 2003 a diciembre del 2004, ambos incluidos.
Se excluyeron los pacientes con ventilación no invasiva y los que habían permanecido
menos de 24 horas en VM. Se consideró “fracaso” cuando fue necesario suspender la
prueba de ventilación espontánea por presentarse al menos dos de los criterios
“clásicos” de interrupción o cuando fue necesario reintubar o reacoplar en las siguientes
48 horas. (5,6)
Los pacientes incluidos en el estudio comenzaron el apoyo ventilatorio con un régimen
controlado o de asistencia y se evaluaron diariamente para determinar el momento en
que podían ser sometidos a una PVE, entonces eran sometidos a uno de los tres
métodos de respiración espontánea durante un minuto y se les evaluaban algunos
índices predictores, entre ellos la relación FR/VT, si esta era menor de 100 se mantenía
hasta una hora en esa modalidad ventilatoria, realizándose gasometría a los 45 minutos
y de no aparecer criterios de interrupción se separaban definitivamente del respirador.
Aquellos que fracasaron la primera PVE se acoplaron nuevamente y se evaluaron al día
siguiente hasta que toleraron la respiración espontánea durante una hora. (7)
Las variables utilizadas fueron: edad y sexo, puntuación de APACHE II, motivo de
ingreso, tiempo de permanencia en VM, método de ventilación espontánea, resultado de
la PVE, motivo de fracaso, método que logró el éxito definitivo, etc.
Para el proceso matemático se utilizó la media y la desviación estándar y para su
análisis la t de student como método univariado de las variables de tipo numéricas y el
test de Chi cuadrado para las de tipo categóricas. Se tomó como valor de significación
un valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Una vez recogidos los datos se comprobó que de un total de 225 pacientes incluidos en
el estudio, 125 (55.5 %) pudieron pasar con éxito la primera prueba de ventilación
espontánea, 31 fracasaron el intento y en 69 (30.7 %) nunca se logró realizar al menos
una PVE. De los que fracasaron la prueba, 24 pacientes obtuvieron éxito ulterior, por lo
que en total 149 ventilados (66.2 %) lograron ser definitivamente separados del
respirador, de los cuales el 83.9 % lo lograron al vencer con éxito la primera PVE
(Gráfico # 1).
Llamó la atención el número de pacientes que a pesar de los esfuerzos realizados nunca
se les pudo realizar una PVE, no tenemos reportes en la literatura que hablen de estas
cifras, pero ahora tenemos una idea, de todas formas consideramos a esta cifra como
elevada, siendo un reflejo de la gravedad de los pacientes que tratamos en nuestra UCI.
La tabla # 1 resume las características clínicas de los tres grupos confeccionados según
el resultado de la PVE: hubo un ligero predominio del sexo masculino en todos los
grupos y aunque no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, no fue así en
cuanto a la edad (la media en años fue significativamente menor, 44.8 años, en los
pacientes separados con éxito y de 53.5 años en los otros dos grupos). Además fue
significativo que el 72.2 % de los 36 pacientes que ingresaron para cirugía electiva
lograron éxito en el primer intento, en tanto solo el 50 % de los no operados y los de
cirugía de urgencias lo lograron. En cuanto a la puntuación de APACHE II, fue de 21 en
los pacientes que nunca se pudo intentar separar del ventilador y de 14 en los otros dos
grupos.
En la Tabla # 2 se expone la relación entre la puntuación de APACHE II y el resultado de
la PVE, observándose una posibilidad de éxito del 73.9 % cuando la puntuación era
menor de 10 y un descenso hasta 27.3 % cuando era de 25 o mayor, constatándose que
los pacientes que nunca pudieron ser separados del ventilador mostraban los valores
mas elevados, con un valor umbral de 21 puntos. Aunque el APACHE II se creó como un
predictor de mortalidad (8) nuestra investigación “descubrió” otro uso, que fue su utilidad
como predictor de los pacientes que no llegaron a ser sometidos a una PVE.
Por otra parte, se apreció que ha medida que se prolongaba la permanencia en la VM se
reducía la posibilidad de éxito, siendo estadísticamente significativo que cuando la
prueba se realizaba en un plazo menor de 7 días la posibilidad de éxito se elevaba a
74.4 % (Tabla # 3). Basados en numerosos estudios sobre ventilación mecánica se ha
podido demostrar que la prolongación de la misma está asociada a numerosas
complicaciones que a su vez aumentan el tiempo de permanencia en la misma y
disminuyen la fortaleza de los músculos respiratorios favoreciendo la aparición de fatiga
diafragmática (9-12)
También se investigaron las principales causas de fracaso en la separación de la VM, las
originadas en la vía aérea constituyeron el 29 % (6 pacientes con obstrucción de la vía
aérea superior y 3 por exceso de secreciones). Sin embargo, el 70.1 % de los fracasos
se originaron fuera de las mismas, destacándose la Insuficiencia Respiratoria
Hipoxémica con 32.2 % (Tabla # 4). En contraposición al trabajo de Esteban (3) donde
la principal causa del fracaso fue la Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica, o sea
aumento de la PCO2 mayor de 10 mm Hg, en nuestra casuística no ocurrió así. Esta
diferencia se puede explicar debido a que Esteban estudió fundamentalmente a
pacientes con EPOC en la cual predominaban los problemas ventilatorios y nosotros a
pacientes politraumatizados con pulmones previamente sanos.
La Tabla # 5 muestra que no existen diferencias estadísticas entre los tres métodos de
ventilación espontánea (aproximadamente 75 % de éxito y 25 % de fracaso) pero cuando
alguno de ellos se asociaba a una traqueostomía, la posibilidad de éxito se elevaba a
más del 90 %.
Brochad y cols. estudiaron 456 pacientes ventilados en tres servicios de cuidados
intensivos, teniendo menor número de fracasos en el grupo de asistencia de presión (6).
Un segundo estudio prospectivo y randomizado realizado por Esteban y Frutos (1)
encontró que ensayos de respiración espontánea con tubo en “T” una vez al día permitió
la extubación más rápidamente que en soporte de presión. Una explicación razonable a
la divergencia encontrada en los resultados obtenidos en ambos estudios y el nuestro
serían los errores metodológicos detectados en aquellas investigaciones.
Por último, entre el 25 y el 30 % de los pacientes que habían fracasado la prueba con
tubo en T o soporte de presión lograron ser separados con el mismo método del fracaso,
aunque definitivamente se logró un mejor éxito cuando se asoció a una traqueostomía
(más de la tercera parte de los que habían fracasado) destacándose que en solo 7
pacientes no se intentó nuevamente o no se logró éxito en la separación de la VM (Tabla
# 6).
No encontramos en la literatura reportes completos que hallan estudiado que método de
ventilación espontánea sería el más conveniente utilizar en los pacientes que fracasaron
la PVE (13,14) nuestra investigación demostró que cualquiera de ellos puede ser bueno
y que en muchos casos es necesario la realización de una traqueostomía para “ayudar”
a la PVE, situaciones que fueron apreciadas numerosas veces en nuestra investigación.
CONCLUSIONES
1- La PVE mostró mayor valor predictivo de éxito para los pacientes que permanecieron
en VM durante 7 días o menos aunque también mostró su utilidad para ventilados de
mayor permanencia.
2- La causa que motivó el ingreso hospitalario influyó en la posibilidad de éxito de la
PVE (la cirugía electiva favoreció el éxito mientras que la de urgencia y los no
operados lo reducían).
3-
A medida que era mayor la puntuación en el sistema APACHE II se reducía la
posibilidad de éxito de salida del respirador, siendo la puntuación de 21 el valor
umbral.
4- La causa principal de fracaso en los intentos de separación de la VM estuvo fuera de
la vía aérea (70.1 %) siendo la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica la principal.
5-
En dos tercios de los pacientes estudiados una puntuación de APACHE II de 25 o
mayor significó la imposibilidad de poder realizar al menos una PVE.
6- El mejor método utilizado durante la PVE fue aquél que se asoció a una
traqueostomía (ya sea tubo en T, Soporte de Presión o CPAP).
7-
En los pacientes que habían fracasado al menos una PVE, la realización de la
traqueostomía favoreció la retirada definitiva de la VM.
8- Por último, el 83.9 % de los pacientes que fueron separados definitivamente del
soporte ventilatorio (n=149) lo lograron tras vencer con éxito la primera prueba de
ventilación espontánea, lo que indica la necesidad de su realización.
CITAS BIBLIOBRÁFICAS
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Esteban A, Anzuelo A, Alía I. How is mechanical ventilation employed in the
intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1450-8.
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of identifiably patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med.
1996;335:1864-72.
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Manthous CA, Schmidt GA, Hall B: Liberation from mechanical ventilation: a
decade of progress. Chest. 1998;114(3):886-901
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Tobín MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med. 2001;344:1586-96
6.
Brochard L, Rauss A, Benito S. Comparison of three methods of gradual withdrawal
from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir
Crit Care Med. 1994;150:896-9.
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Knaus W, Draper E, Warner D, Zimmerman J. APACHE II: a severity of diseases
classification system. Critical Care Med. 1985;13(10):818-29.
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10. Collective TASK FORCE facilities by the American college of chest physicians.
Evidence based guide line from weaning and discontinuing ventilatory support
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11. Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn M. Liberation from prolonged mechanical
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12. Vassilakopoulos T, Petroff BJ. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Am J
Respir Crit Care Med. 2004;169:336
13. Henning J, Sharley P, Young R. Pressures within air-filled tracheal cuff at altitude in
vivo study. Anesthesia. 2004;59:252-8
14. Heffner JE. The role of tracheotomy in weaning. Chest. 2001;120(suppl):477S-81S
TABLA 1. CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA. RESUMEN.
NUMERO
ÉXITO
%
FRACASO
%
NO
INTENTO
%
125
-
31
-
69
-
VALOR
p
SEXO
>0.05
Masculino
69
55.2
19
61.3
42
60.9
Femenino
56
44.8
12
38.7
27
39.1
EDAD (Media)
44.8
-
53.5
-
53.5
-
<0.05
MOTIVO DE
INGRESO
Cirugía Electiva
(n=36)
Cirugía Urgencia
(n=87)
<0.05
26
72.2
4
11.1
6
16.7
44
50.6
13
14.9
30
34.5
No Operados (n=102)
55
54.0
14
13.7
33
32.3
APACHE II (Media)
14
-
14
-
21
-
<0.05
TABLA 2. RELACIÓN ENTRE PUNTUACIÓN DE APACHE II Y RESULTADO
DE LA PVE.
ÉXITO
PUNTUACIÓN
APACHE II
FRACASOS
NO INTENTOS
#
%
#
%
#
%
0-9
34
73.9
8
17.4
4
8.7
10 - 14
35
63.6
11
20.0
9
16.4
15 -19
33
56.9
8
13.8
17
29.3
20 -24
14
42.5
2
6.0
17
51.5
25 y más
9
27.3
2
6.0
22
66.7
APACHE II: Sistema predictivo creado por Knaus y cols.
NO INTENTOS: Nunca pudo ser sometido a una PVE
TABLA 3. RELACIÓN TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA Y RESULTADO DE LA
PRIMERA PVE.
TIEMPO DE
VENTILACIÓN
MECÁNICA
(días)
#
%
#
%
<3
50
40.0
2
6.5
< 0.01
3a7
43
34.4
8
25.8
< 0.05
8 a 14
22
17.6
14
45.1
< 0.01
15 a 21
7
5.6
4
12.9
NS
> 21
3
2.4
3
9.7
NS
TOTAL
125
-
31
-
ÉXITOS
FRACASOS
VALOR DE
P
PVE: PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA.
TABLA 4. PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASO EN LA SEPARACIÓN DE LA VM.
CAUSAS
#
%
OBSTR. VÍA AREA SUPERIOR.
6
19.4
EXCESO DE SECRECIONES.
3
9.7
INSUFICIENCIA. RESPIRATORIA
HIPOXÉMICA.
10
32.2
INSUFICIENCIA. RESPIRATORIA
HIPERCÁPNICA
5
16.1
IMPOSIBILIDAD DE PROTEGER
VÍA AEREA
4
12.9
FRACASO CARDIOVASCULAR.
3
9.7
TOTAL
31
100
TABLA 5. RELACIÓN ENTRE EL MÉTODO EMPLEADO DURANTE LA PVE Y SUS
RESULTADOS.
EXITO
#
%
FRACASO
#
%
VALOR DE
p
MÉTODO
PACIENTES
Tubo en T
52
39
75.0
13
25.0
NS
SP 5-8 cms
de H2O
58
46
79.3
12
20.7
NS
CPAP 5 cms de
H2O
15
11
73.3
4
26.7
NS
SP por
Traqueostomía.
20
19
95.0
1
5.0
< 0.01
Tubo en T por
Traqueostomía
11
10
90.9
1
9.1
< 0.01
TOTAL
156
125
-
31
-
NOTA: No se utilizó CPAP por traqueostomía
SP: Soporte de presión.
CPAP: Presión positiva contínua de la vía aérea.
TABLA 6. RELACIÓN ENTRE EL MÉTODO EMPLEADO DURANTE EL FRACASO DE
LA PVE Y EL QUE LOGRÓ EL ÉXITO DEFINITIVO.
ÉXITO
TUBO T
CPAP
SOPORTE
DE PRESIÓN
TRAQUEO
NINGUNO
TUBO T
(n=13)
4
-
-
6
3
CPAP
(n=4)
-
1
1
1
1
SOPORTE
(n=12)
3
-
4
2
3
TRAQUEO
(n=2)
-
-
-
2
-
TOTAL
(n=31)
7
1
5
11
7
FRACASO
NINGUNO: No se intentó o no se logró éxito
CPAP: Presión Continua en vías aéreas
TRAQUEO: Traqueostomía.
225 pacientes
Éxito Primer Intento
n= 125
(55,5 %)
Fracaso Primer Intento
n= 31
(13,8 %)
Éxito Ulterior
n= 24
Sin Éxito Ulterior
n= 7
Separados
n= 149
(66,2 %)
Primer Intento
n= 125
(83,9 %)
No Intentos
n= 69
(30,7 %)
No Separados
n= 76
(33,8 %)
Otros Intentos
n= 24
(26,1 %)
GRAFICO # 1: Resultado de los Intentos por separar a los pacientes de la Ventilación
Mecánica.