Infección por HPV y Lesiones Precancerosas

Infección por HPV y Lesiones Precancerosas
Infección Local
Lesión Intraepitelial
Cáncer
Primer año
5 años
10 años o más
Infección
persistente
Infección inicial
con Papiloma
virus
Infección productiva
CIN1 / LSIL
Eliminación de la infección
Infección
transformante
Lesiones
precancerosas
CIN2/3
Cáncer
cervical
La inactivación de pRB por el E7 del
HR-HPV da lugar a una marcada
sobreexpresión de p16INK4a
Infección HPV
persistente
transformante
pRB E2F
Promotor
p16INK4a
pRB
E7
Promotor
E2F
p16INK4a
Revisión sistemática de 27 estudios que han evaluado el
uso de p16INK4a en citologías en fase líquida
Citología
% medio de positividad para p16
Normal
12% ( 7- 17)
ASC-US
45% (35 – 54)
LSIL
45% (37- 57)
HSIL
89% (84 - 95)
Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M et al . p16INK4a immunostaining in cytological and histological specimens from the uterine cervix: a
systematic review and meta-analysis Cancer Treatment Rev 2009, 35, 210-20
Porcentaje de positivos a p16 en ASCUS y LSIL
Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M et al p16INK4a immunostaining in cytological and
histological specimens from the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis Cancer Treatment Rev 2009, 35, 210-20
p16 Citologia: Primario generación
Morfological interpretación de células positivas
Localización
Interpretación
Nuclear scoring of p16 squamous basal cells
• Nuclear size / Nuclear cytoplasmic (NC) ratio
• Hyperchromasia and Nuclear texture
• Nuclear shape and membrane structure
• Anisonucleosis
Score 1
Score 2
Score 3
Score 4
Estudio Retrospectivo: p16 Citologia para
triare de ASC-US y LSIL
Resultado del test positivo en caso de:
 Célula p16 positiva mostrando
anormalidad morfológica (discariosis o
más severo)
 Célula p16 positiva mostrando
anormalidad nuclear (Score 2+)
Estudio Retrospectivo: p16 Citologia para
triare de ASC-US y LSIL
 Estudio multinacional,
 810 citologías en fase líquida

Seguimiento histológico, gold standard 222 CIN 2+
confirmados por consenso de un panel de expertos
Denton KJ, Bergeron C, Klement P, Trunk MJ, Ridder R. p16 immuno-cytochemistry for the triage of ASC-US and LSIL Pap cytology cases- results
from a large retrospective study, AJP 2010 in press
13
Key Study Results:
ASC-US and LSIL Triage
ASC-US
Sensitivity
LSIL
Specificity Sensitivity
Specificity
p16
92.6%
63.2%
92.2%
37.3%
HPV
90.1%
37.8%
95.7%
18.5%
Denton et al. Am J Clin Pathol 2010;134:12-21
Lugar de mejoramiento:
ASC-US y LSIL triare
– Especificidad
• Metaplastic células
• Endometrial y tubal glandular células
– Subjectividad
• morfológical evaluación
De la proteina p16 al doble marcado p16/Ki-67
 El marcado combinado de la p16 y Ki-67 llamado
CINtec® PLUS :
Detección combinada de la p16 y Ki-67 en la misma
celula epiteliale
Marcado de una deregulación del ciclo celular : la
co-expression de p16 y Ki-67 indica la inactividad
de la proteina del retinoblastoma en una celula
proliferativa
CINtec® PLUS: doble marcado p16/Ki-67
Avantaje en comparaison del marcado de la p16

Independente de la interpretación morfologica;
disminuye la subjectividad

Aumenta la especificidad

Permite una automatización
CINtec® PLUS: doble marcado p16/Ki-67
p16/Ki67 dual staining:
Clinical Development
• European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology
Study (EEMAPS)
– Over 200 cases of biopsy confirmed high-grade disease from
a total of 776 cases of ASC-US and LSIL
• PALMS: Primary, ASC-US, LSIL Marker Study
– A multinational, multicenter, prospective, diagnostic study in
more than 27,000 Women
• The Wolfsburg Pap/HPV Co-Testing Study
– Nested Sub-study for Dual Stain with over 4,400 women
aged 30 and older
Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66
European Equivocal or Mildly Abnormal
Pap Cytology Study (EEMAPS ) *
 P16/Ki67 de 776 casos selectionados del
material residual de frotis ThinPrep®
del estudio Denton et al (n=810)**
- n=361 ASC-US et n=415 LSIL
 Evaluación por una citotecnica de los
frotis positivos con p16/Ki67 y un patologo
 todos los casos tienen una biopsia 6
meses despues el diagnostico
*Schmidt et al. Cancer Cytopathol 2011, 119, 158-66
**Denton et al. Am J Clin Pathol 2010;134:12-21
ASC-US y LSIL: rato de positividad y edad
p16/Ki67
HR-HPV
34.8%
69.6%
<30
43.1%
81.8%
≥30
29.8%
62.2%
52.3%
86.2%
<30
60.6%
87.3%
≥30
48.4%
85.3%
ASC-US
toda edad
LSIL
toda edad
CONFIDENTIAL
ASC-US
p16/Ki67
HR-HPV
Sens
Spec
Sens
Spec
All ages
92.2%
80.6%
90.9%
36.3%
< 30
96.8%
72.4%
100%
23.8%
≥ 30
89.1%
85.5%
84.8%
43.6%
Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66
LSIL
p16/Ki67
HR-HPV
Sens
Spec
Sens
Spec
All ages
94.2%
68.0%
96.4%
19.1%
< 30
96.4%
62.1%
94.5%
17.2%
≥ 30
92.7%
70.7%
97.6%
19.9%
Schmidt D et al Cancer Cytopathol, 2011, 119, 158-66
Potential Clinical Algorithm
Triage of ASC-US and LSIL Cytology
Initial Pap Test
ASC-US
LSIL
p16/Ki67
p16/Ki67
Positive
Negative
Colposcopy
Repeat Testing
Positive
Negative
Colposcopy
Repeat Testing
Primary, ASC-US, LSIL Marker
Study (PALMS)
 Estudio multinacional, multicentrico,
prospectivo
 Población de tamización
– Inclusión de 27,000 mujeres para un test de
tamización
 Citologia , p16/ki67, test HPV con hc2
 Biopsia con un diagnostico CIN2+ de
referencia
27
Algoritmo
Una muestra
Citologia
≥ ASC-US
Material residual
y/o
Una muestra
hc2 HR-HPV
P16/ki67
P16/ki67
positivo
y/o
HR-HPV
positivo
Solo mujeres ≥ 30
Colposcopia
Tamizacion :rato de positivo por edad
ASC-US +
Toda
edad
n=27,248
< 30
n=6,798
≥ 30
n=20,450
p16/Ki67 +
HPV+
n
%
n
%
n
%
1,407
5.2%
1,462
5.4%
2,918
10.7%
563
8.3%
605
8.9%
1,376
20.2%
844
4.1%
857
4.2%
1,542
7.5%
CONFIDENTIAL
Sensibilidad y especificidad:
p16/Ki67 vs. Citologia vs. HPV para CIN2+
P16/Ki67
sens
< 30
(82 CIN2+)
≥ 30
(123
CIN2+)
espec
Citologia
sens
espec
93.3% 92.3% 67.7% 92.8%
HPV
sens
espec
NA
NA
87.8% 96.3% 64.9% 96.3% 95.6% 93.1%
Sensibilidad y especificidad:
p16/Ki67 vs. citologia vs. HPV para CIN3+
P16/Ki67
< 30
(41 CIN3+)
≥ 30
(70 CIN3+)
Citologia
HPV
sens
espec
sens
espec
sens
espec
93.2%
91.4%
74.4%
92.2%
NA
NA
88.5%
96%
69.1%
96.1%
100%
92.8%
Lancet Online September 9, 2008
Sensibilidad Relativa y Ratio de Derivación a Colposcopia
entre diferentes estrategias de cribado basadas en test de HPV
en comparación con la citología convencional
Edad 25-34 años
Sensibilidad relativa
para CIN2+ (95%CI)
Sensibilidad relativa
para CIN3+ (95%CI)
Ratio Relativo de
Derivación a
Colposcopia (95%CI)
HPV (≥ 1pg/ml) sin triage
3.50 (3.11-5.82)
2.61 (1.21-5.61)
3.64 (3.17-4.19)
HPV (≥ 1pg/ml) y triage con
p16 (>1 célula teñida)
3.01 (1.82-5.17)
2.52 (1.18-5.78)
1.15 (0.96-1.37)
HPV (≥ 1pg/ml) y triage con
p16 (≥5% células teñida)
2.06 (1.20-3.68)
1.84 (0.81-4.38)
0.58 (0.46-0.73)
HPV (≥ 1pg/ml) sin triage
1.63 (1.25-2.12)
1.52 (1.06-2.19)
2.38 (2.21-2.57)
HPV (≥ 1pg/ml) y triage con
p16 (>1 célula teñida)
1.53 (1.15-2.02)
1.32 (0.88-1.95)
1.08 (0.96-1.21)
Edad 35-60 años
Carozzi et al. Lancet Oncol 2008 modif.
Petry et al Gynecol Oncol, 2011, 121, 505-509
Pap-/HPV+ Triage with p16/Ki67
Pap - , HPV +
n=427
74.5%
25.5%
p16/Ki67 +
n=109
68.8%
No HGCIN
n=75
p16/Ki67 n=318
31.2%
CIN2+
n=34
99.1%
No HGCIN
n=315
0.9%
CIN2+
n=3
Petry et al Gynecol Oncol, 2011, 121, 505-509
p16 /Ki67, un biomarcador apropiado en citología para
identificar pacientes con CIN de Alto Grado (CIN2+)
Herramienta de triage para ASC-US y LSIL:
Excelente especificidad
Buena sensibilidad
Alto potencial para cribado automatizado
Futuro:
Triage después de cribado primario con HPV
Cribado primario con p16/Ki67