Tratamiento rehabilitador en el adulto con secuelas de poliomielitis

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ORIGINAL
Tratamiento rehabilitador en el adulto con secuelas
de poliomielitis
M.D. GARCÍA MANZANARES, D. TORNERO JIMÉNEZ, M. SUNYER CATLLÀ, B. YUSÁ CIBES,
A. CIFUENTES ALBEZA y R. GONZÁLEZ MARTÍNEZ
Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario San Juan. Alicante.
Resumen.—Introducción. Los casos de poliomielitis anterior aguda actualmente son excepcionales como resultado
de la vacunación obligatoria, pero con cierta frecuencia hay
que tratar a pacientes portadores de secuelas, que se pueden manifestar en el aspecto ortopédico, muscular y respiratorio.
Material y métodos. Se revisaron los casos de poliomielitis
remitidos al servicio de rehabilitación en los últimos 13 años.
Se estudiaron las historias clínicas, y se completó el trabajo
con una encuesta telefónica, para evaluar la efectividad del
tratamiento recibido, mediante la mejoría subjetiva en la
marcha y la disminución del dolor según la Escala Analógica
Visual (EAV).
Se analizaron las diversas formas clínicas de la enfermedad,
el motivo de consulta, la incidencia de enfermedad ortopédica secundaria, la existencia de cirugía u ortesis previas y los
resultados después del tratamiento.
Resultados y discusión. Se concluye con la necesidad de un
adecuado seguimiento de las secuelas ortopédicas en los pacientes con poliomielitis por parte de los servicios de rehabilitación, así como con la importancia de elaborar un censo
de pacientes poliomielíticos a tal efecto.
Palabras clave: Poliomielitis. Secuelas ortopédicas.
Funcionalidad. Prevención.
REHABILITATING TREATMENT IN THE ADULT
WITH POLIOMYELITIS SEQUELS
Summary.—Introduction. Acute anterior poliomyelitis is
presently rare as a result of the obligatory vaccination, but
it is sometimes necessary to treat patients with sequels, that
may be seen in the orthopedic, muscular and respiratory aspect.
Material and methods. Polio cases referred to the Rehabilitation Service in the last 13 years were reviewed. We studied the clinical histories and completed the study with a telephone survey to assess the effectiveness of the treatment
Trabajo recibido el 27-01-04. Aceptado el 14-07-04.
8
received by subjective improvement in gait and decrease in
pain according to the Visual Analogue Scale.
The different clinical forms of the disease, reason for
medical visit, secondary orthopedic condition incidence, existence of surgery or previous orthesis and results after the
treatment were analyzed.
Results and discussion. It is concluded that adequate follow-up by the Rehabilitation Service of the orthopedic sequels is necessary in patients with poliomyelitis and that it is
important to elaborate a census of poliomyelitic patients for
this.
Key words: Poliomyelitis. Orthopedic sequels. Functionality. Prevention.
INTRODUCCIÓN
La poliomielitis anterior aguda es actualmente excepcional, gracias a la vacunación obligatoria, pero con
alguna frecuencia hay que tratar a pacientes con secuelas, que plantean diversos problemas. Las consecuencias
de la enfermedad se manifiestan en tres aspectos: ortopédico, muscular y respiratorio.
En el aspecto ortopédico pueden estar afectadas las
extremidades y la columna vertebral. En la columna, la
escoliosis es una de las complicaciones más frecuentes.
La parálisis muscular flácida depende de los músculos
afectados en el tronco y en las extremidades.
Los problemas respiratorios pueden ser graves en la
fase inicial y a menudo el paciente necesita soporte respiratorio. Si la restricción respiratoria fuera significativa podría plantear problemas de descompensación en
el curso de infecciones estacionales.
En las fases tardías, ya en la edad adulta, estas secuelas plantearán problemas clínicos según donde asiente la
disfunción. Por un lado, están los problemas respiratorios comentados. Otro aspecto es la fragilidad de la
musculatura. El músculo poliomielítico, aun cuando a
la exploración clínica haya recuperado un grado normal
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GARCÍA MANZANARES MD, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR EN EL ADULTO CON SECUELAS DE POLIOMIELITIS
30
27
Ortesis
0
9
Fig. 1.—Tipo de tratamiento recibido.
MATERIAL Y MÉTODOS
60
55
50
Porcentaje (%)
Se revisaron 11 casos de poliomielitis remitidos al servicio de rehabilitación en los últimos 13 años. Los pacientes fueron seleccionados según los siguientes criterios:
haber sido evaluados por un médico rehabilitador al inicio y al final del tratamiento, tener la poliomielitis estabilizada, y no presentar criterios clínicos de síndrome pospolio. De las historias clínicas se recogieron las siguientes
variables: sexo, edad, tipo de parálisis, motivo de consulta, tratamiento prescrito, frecuencia de uso de ortesis, incidencia de patología ortopédica y tipo de cirugía realizada. El trabajo se completó con una encuesta telefónica,
para evaluar la efectividad del tratamiento recibido, en
función de la mejoría subjetiva en la marcha y la disminución del dolor según la Escala Analógica Visual (EAV).
Para el análisis descriptivo de los datos se utilizó el
programa SPSS versión 10.1.
40
30
20
18
9
10
0
Ninguna 2 bastones
9
9
Faja
Bitutor largo
Alza
Fig. 2.—Uso de ortesis previo al tratamiento rehabilitador.
RESULTADOS
30
27
9
9
9
Sling
Faja
0
Bitutor largo
10
Ortesis rodilla
18
Alza
20
Ninguno
Porcentaje (%)
27
Se registraron 11 casos: 8 mujeres (72,7 %) y 3 varones (27,3 %), con una edad media de 45 años. El tipo
de parálisis sufrida por los pacientes fue paraparesia en
el 54,5 % y monoparesia en el 45,5 %.
Los motivos de consulta fueron los siguientes: fatiga
(27,3 %), raquialgia (18,2 %), dolor en extremidades inferiores (18,2 %), pérdida de la capacidad de marcha
(9,1 %), cojera (9,1 %) y gonalgia (9,1 %).
La figura 1 ilustra el tipo de tratamiento que recibieron los pacientes. Consistió en adaptación ortésica y/o
tratamiento fisioterápico, cirugía ortopédica orientada
desde la consulta médica, e interconsulta a otras especialidades.
La frecuencia en el uso de ortesis antes y después
del tratamiento rehabilitador puede observarse en las
figuras 2 y 3. Se constató que el 55 % de los pacientes
19
9
Ortesis
+ fisioterapia
10
18
Ortesis
+ cirugía
18
Interconsulta
18
Cirugía
20
Fisioterapia
Porcentaje (%)
o satisfactorio de fuerza, tiene disminuido el número de
unidades motoras, como demuestra el estudio electromiográfico1. Por esta razón, tolera menos las agresiones sobre la motoneurona periférica, como podría
ser la denervación radicular.
Los mecanismos compensatorios que se activan tras
la pérdida de unidades motoras son la reinervación periférica colateral por axones próximos y la hipertrofia
muscular2.
También tolera mal la llamada denervación fisiológica, y no es raro encontrar pacientes poliomielíticos que
al llegar a los 50-60 años ven disminuido su rendimiento muscular. Los nuevos síntomas afectan a la realización de las actividades de la vida diaria y pueden provocar discapacidad, sobre todo en la capacidad de
deambulación.
Fig. 3.—Uso de ortesis posterior al tratamiento rehabilitador.
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30
9
9
9
9
Fractura
de tobillo
Cifolordosis
0
Escoliosis
10
Necrosis
de cadera
18
Genu valgo
18
Dismetría
20
Equinovaro
Porcentaje (%)
27
Fig. 4.—Patología ortopédica secundaria.
no utilizaba ningún tipo de ortesis antes de ser valorados en la consulta de rehabilitación. Esta cifra descendió hasta el 18 % tras la atención médica rehabilitadora, siendo las ortesis más prescritas el bitutor largo
(27 %) y la faja lumbosacra (27 %).
La frecuencia de patología ortopédica, secundaria al
proceso poliomielítico, que pudimos recoger de las historias clínicas puede verse en la figura 4. Se encontró
una elevada prevalencia de patología de columna vertebral (45 %) y de tobillo-pie (18 %).
En las figuras 5 y 6 se puede observar el tipo de intervención quirúrgica que se llevó a cabo antes del tratamiento rehabilitador y después de éste, según los
casos.
Mediante encuesta telefónica se evaluó la satisfacción del tratamiento recibido, evaluando dos parámetros: mejoría en la marcha y mejoría del dolor (tabla 1).
La media en la mejoría de la marcha fue de 1,09 ± 1,14,
y en el dolor de 2,45 ± 1,21.
DISCUSIÓN
40
36
Porcentaje (%)
30
27
20
18
9
10
0
No
9
Artrodesis Tenotomía Osteotomía
Pies
Fig. 5.—Cirugía previa al tratamiento rehabilitador.
80
TABLA 1. Escala de evaluación de mejoría en la marcha
y en el dolor
73
Porcentaje (%)
60
Mejoría en la marcha
0 Ninguna mejoría
1 Marcha posible con 1 ortesis
2 Marcha posible con 2 ortesis
3 Marcha posible con más de 2 ortesis
40
18
20
9
0
Ninguna
Tenotomía
Osteotomía
Fig. 6.—Cirugía posterior al tratamiento rehabilitador.
10
Se estima que más del 50 % de los pacientes con poliomielitis aguda experimentan nuevos problemas de
salud 30 a 40 años después de la fase aguda3. Los principales síntomas son el incremento de la debilidad en
los músculos afectados, fatiga y dolor en músculos y/o
articulaciones, según ha sido descrito por ThorenJönsson y Grimby4. Pero es la dificultad para desplazarse la principal causa de discapacidad en estos pacientes5.
Es por ello necesario hacer una evaluación completa del grado de fuerza muscular, del balance articular y
una medición de las extremidades inferiores. También
debe explorarse la columna y las extremidades superiores, de su evaluación dependerá la prescripción de
las ortesis en las inferiores. Asimismo es procedente
una valoración de la función respiratoria cuando se observe una afectación de la musculatura del tronco.
Mejoría en el dolor
0 Sin disminución
1 Disminución de 1 punto en EAV
2 Disminución de 2 puntos en EAV
3 Disminución de más de 3 puntos en EAV
EAV: Escala Analógica Visual.
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Las funciones de las ortesis en estos pacientes son
corregir inestabilidades, mantener, descargar y/o compensar una extremidad6,7.
Aunque la mayoría de los pacientes eran deambulantes, todos precisaron de la adaptación de algún tipo
de ortesis, y sólo el 27 % precisaron cirugía. Estos datos concuerdan con lo descrito por otros autores
como Einarsson y Grimby8.
Los pacientes con poliomielitis que sufren alteraciones ortopédicas infrautilizan el uso y beneficio de
las ortesis. El bajo grado de utilización previa de ortesis (55 %) hace pensar que no reciben un adecuado seguimiento de sus secuelas en el ámbito sanitario, o
bien que ellos son incapaces de aceptar la necesidad
de utilización de ortesis, como ha descrito ThorénJönsson4,9.
Consideramos también que, por desinformación, el
paciente afectado de secuelas poliomielíticas no realiza
ejercicios de mantenimiento de su capacidad residual
funcional; por lo tanto, estos pacientes deben llevar
un seguimiento en las Unidades Médicas de los Servicios de Rehabilitación, con la finalidad de mantener sus
capacidades residuales10.
En la mayoría de ocasiones, las secuelas ortopédicas se agravan más de lo que se podría esperar, por
un inadecuado control y seguimiento.
El dolor aparece en todos los pacientes como un segundo factor de creciente discapacitación. Según Willen y Grimby11 el grado de dolor se correlaciona más
con el grado de actividad del paciente que con el grado
de debilidad muscular.
Es fundamental prevenir la sobrecarga de las articulaciones mediante la prescripción de ortesis y ayudas
de marcha; además, suele ser necesario adaptar el hogar y el lugar de trabajo, y modificar el nivel de actividad física adecuándola a las posibilidades de cada caso.
Todo ello implica para el paciente afectado de poliomielitis aceptar un cambio en su estilo de vida12. El
proceso de adaptación a las ortesis y ayudas de marcha puede ser largo, ya que todo sujeto necesita tiempo para adaptarse a los nuevos cambios. Cuando son
correctamente indicadas y adaptadas, disminuyen el
dolor y aumentan la estabilidad y la funcionalidad.
La cirugía debe reservarse para corregir deformidades o aliviar el dolor en casos en los que fracasa el
tratamiento ortopédico. Según la ISPO (Consensus
Conference On Poliomyelitis: Consensus Statements)
el orden de actuación debe comenzar en la cadera, seguir en la rodilla y, por último, en los pies6. No obstante, la cirugía debe ser selectiva en cada paciente, con
objetivos muy concretos y respetando al máximo el
patrón biomecánico global que el paciente ha desarrollado en la evolución de su parálisis.
También creemos necesario establecer un censo
de pacientes poliomielíticos, para abordar esta problemática.
21
CONCLUSIONES
El paciente poliomielítico, por las secuelas ortopédicas de la enfermedad, que van agravándose con el tiempo, debe recibir controles periódicos en los servicios de
rehabilitación, según la gravedad de las secuelas, con la
finalidad de mantener sus capacidades residuales en el
mayor grado de competencia posible, y en función de:
1. Realización domiciliaria de ejercicios diseñados
específicamente, a efectos de evitar retracciones musculoesqueléticas, tonificar capacidades musculares remanentes y mantener una correcta higiene postural y
capacidad respiratoria.
2. Correcta indicación y control del tratamiento
ortésico preciso en cada momento, y evitar el agravamiento de las secuelas ortopédicas.
3. El número relativamente bajo de la casuística puede ser un indicador del escaso control de base ortopédica que están recibiendo estos pacientes.
4. Establecer un censo de pacientes poliomielíticos,
para el adecuado tratamiento de su problemática.
La adecuación del tratamiento a las secuelas poliomielíticas puede explicar la mejoría clínica global observada en los pacientes.
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12
Correspondencia:
M.D. García Manzanares
Tridente, 21, 13 I. Urbanización Ausias March
Playa San Juan
03540 Alicante
Correo electrónico: [email protected]
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