Esta solicitud deberá ser enviada vía fax 787-771

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Exclusivo para Transcita
Mes
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Día
Año
SOLICTUD DE AUTORIZACION PARA TRANSPORTACION NO EMERGENTE
Información del Paciente
Apellido Materno
Nombre
Apellido Paterno
Dirección
Número de Contrato
Plan Medico
Teléfono
Información del Médico que solicita
Nombre y Apellido del Médico
Número de Proveedor (NPI)
Número de Licencia
Firma del Médico
Tratamiento
Diálisis
Radioterapia
Quimioterapia
Cámara Hiperbárica
Cita Médica
Otro
Data Clínica
Periodo de Tratamiento
Desde:
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Mes
Día
Año
Hasta:
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Mes
Día
Año
Frecuencia de Servicio
Diario
Tres veces a las semana
Otro
Diagnostico
ICD-10
Razón que justifica el servicio:
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Esta solicitud deberá ser enviada vía fax 787-771-6901 o vía email [email protected]
Teléfono 787-771-6900