Continuación y bibliografía
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[73864][24/7/12/17:19:28] Capítulo 484 Linfadenopatía & e484-1 DIAGNÓSTICO ¿Es la masa un ganglio linfático? Los tumores no linfáticos (costilla cervical, quiste tirogloso, quiste de la hendidura branquial o fístula infectada, higroma quístico, bocio, tumor del músculo esternocleidomastoideo, tiroiditis, absceso tiroideo, neurofibroma) son frecuentes en el cuello y menos en otras regiones. ¿El ganglio linfático se encuentra aumentado de tamaño? En el recién nacido no suelen palparse ganglios linfáticos. Tras su exposición a los antígenos, el tejido linfático aumenta de volumen. No se considera que estén aumentados en tanto su diámetro no supera 1 cm en el caso de los ganglios cervicales y axilares y 1,5 cm en los inguinales. Los demás ganglios linfáticos no suelen ser palpables ni se observan en las radiografías simples. ¿Cuáles son las características de los ganglios? Los ganglios con infección aguda suelen ser dolorosos a la palpación y también pueden producir eritema y calor en la piel que los cubre. La fluctuación indica la formación de un absceso. Los ganglios tuberculosos pueden asociarse formando conglomerados. En las infecciones crónicas no se encuentran muchos de estos signos. Los ganglios tumorales suelen ser duros y no dolorosos y pueden fusionarse o fijarse a la piel o a las estructuras subyacentes. ¿Las linfadenopatías son localizadas o generalizadas? Las adenopatías generalizadas (aumento de tamaño de más de 2 cadenas no contiguas de ganglios linfáticos) se deben a enfermedades sistémicas (tabla 484-1) y a menudo van acompañadas de hallazgos anormales en otros sistemas o aparatos. Por el contrario, las adenopatías regionales suelen ser consecuencia de una infección del ganglio afectado, de la zona a la que drena o de ambos (tabla 484-2). Cuando están producidas por agentes infecciosos distintos de las bacterias, las adenopatías pueden caracterizarse por áreas anatómicas atípicas, una evolución prolongada, una fístula con drenaje, ausencia de infección piógena previa y antecedentes poco habituales (arañazo de gato, exposición a la tuberculosis, enfermedad venérea). Un ganglio linfático duro y fijo siempre debe hacer pensar en una Tabla 484-1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LINFADENOPATÍAS GENERALIZADAS SISTÉMICAS LACTANTES CAUSAS FRECUENTES Sífilis Toxoplasmosis CMV VIH © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAUSAS RARAS Enfermedad de Chagas (congénita) Leucemia congénita Tuberculosis congénita Reticuloendoteliosis Enfermedad linfoproliferativa Enfermedad metabólica por depósito Enfermedades histiocitarias NIÑOS ADOLESCENTES Infección viral VEB CMV VIH Toxoplasmosis Infección viral VEB CMV VIH Toxoplasmosis Sífilis Enfermedad del suero Enfermedad del suero LED, ARJ Leucemia/linfoma Tuberculosis Sarampión LED, ARJ Leucemia/linfoma/ enfermedad de Hodgkin Enfermedad linfoproliferativa Tuberculosis Sarcoidosis Histoplasmosis Infección fúngica Peste Histiocitosis de células de Langerhans Enfermedad granulomatosa crónica Histiocitosis sinusal Reacción a fármacos Sarcoidosis Infección fúngica Peste Reacción a fármacos Enfermedad de Castleman ARJ, artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still); CMV, citomegalovirus; LED, lupus eritematoso diseminado; VEB, virus de Epstein-Barr; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. De Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy, 2.a ed, Filadelfia, 2004, Elsevier, pág. 863. neoplasia maligna, con independencia de que existan o no síntomas sistémicos u otros hallazgos físicos anormales. TRATAMIENTO La valoración y tratamiento de linfadenopatía dependen del factor etiológico probable, deducido de los antecedentes y la exploración física. Muchos pacientes con adenopatías cervicales tienen antecedentes Tabla 484-2 LINFADENOPATÍAS LOCALES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS CERVICAL Infección orofaríngea (viral, estreptococos del grupo A o estafilococos) Infección del cuero cabelludo Linfadenitis micobacteriana (micobacterias tuberculosas y no tuberculosas) Infección viral (VEB, CMV, HHV-6) Enfermedad por arañazo de gato Toxoplasmosis Enfermedad de Kawasaki Enfermedad tiroidea Enfermedad de Kikuchi Histiocitosis sinusal Enfermedad linfoproliferativa autoinmune AURICULAR ANTERIOR Conjuntivitis Otra infección ocular Tularemia oculoglandular Enfermedad por arañazo de gato Celulitis facial Otitis media Infección viral (especialmente rubéola, parvovirus) SUPRACLAVICULAR Neoplasia maligna o infección mediastínica (derecha) Metástasis de neoplasia maligna abdominal (izquierda) Linfoma Tuberculosis EPITROCLEAR Infección de la mano o del miembro superior* Enfermedad por arañazo de gato Linfomay Sarcoidosis Sífilis INGUINAL Infección de la vía urinaria Enfermedad venérea (especialmente sífilis o linfogranuloma venéreo) Otras infecciones perineales Infección supurativa de la extremidad inferior Peste HILIAR (NO PALPABLE, HALLAZGO EN RADIOGRAFÍA O TC TORÁCICA) Tuberculosisy Histoplasmosisy Blastomicosisy Coccidioidomicosisy Leucemia/linfomay Enfermedad de Hodgkiny Neoplasia maligna metastásica* Sarcoidosisy Enfermedad de Castleman AXILAR Enfermedad por arañazo de gato Infección del brazo o de la pared torácica Neoplasia maligna de la pared torácica Leucemia/linfoma Brucelosis ABDOMINAL Neoplasia maligna Adenitis mesentérica (sarampión, tuberculosis, Yersinia, estreptococos grupo A) *Unilateral. y Bilateral. CMV, citomegalovirus; HHV-6, herpesvirus humano 6; TC, tomografía computarizada; VEB, virus de Epstein-Barr. De Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy, 2.a ed., Filadelfia, 2004, Elsevier, pág. 864. e484-2 & Parte XXI Enfermedades hematológicas de infección viral y no necesitan tratamiento alguno. Si se sospecha una infección bacteriana, estará indicado un tratamiento antibiótico que cubra al menos estafilococos y estreptococos. En los pacientes que no responden a los antibióticos orales, demostrado por la tumefacción persistente y la fiebre, se deben administrar antibióticos antiestafilocócicos i.v. Si no se observa respuesta en 1-2 días o si existen signos de obstrucción de las vías aéreas o toxicidad importante, se debe realizar una TC o una ecografía cervical. Si existe material purulento, puede aspirarse guiado por TC o ecografía; o si es abundante, puede ser necesaria la incisión y el drenaje. Deben realizarse tinciones de Gram y cultivos a partir del material purulento. Antes del tratamiento, debe documentarse el tamaño de los ganglios afectados y si no disminuyen en un plazo de 10-14 días, procederse a un nuevo estudio con hemograma completo y fórmula, títulos para el VEB, CMV, Toxoplasma y enfermedad por arañazo de gato, pruebas serológicas de antiestreptolisina O o anti-ADNasa, prueba cutánea de tuberculina y radiografía de tórax. Si estas pruebas no son diagnósticas, será conveniente consultar con un especialista en enfermedades infecciosas o en oncología. En caso de fiebre persistente o de origen desconocido, adelgazamiento, sudores nocturnos, localización supraclavicular, masa mediastínica, ganglios duros o fijados a tejidos adyacentes, se considerará la conveniencia de una biopsia, que también puede estar indicada cuando el ganglio aumenta de tamaño a lo largo de 2 semanas en relación con el tamaño inicial, no disminuye en 4-6 semanas, no recupera su tamaño «normal» en 8-12 semanas o aparecen nuevos signos y síntomas. BIBLIOGRAFÍA Albright JT, Pransky SM: Nontuberculous mycobacterial infections of the head and neck, Pediatr Clin North Am 50:503-514, 2003. Choi P, Qun X, Chen EY, et al: Polymerase chain reaction for pathogen identification in persistent pediatric cervical lymphadenitis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 135:243-248, 2009. Friedmann AM: Evaluation and management of lymphadenopathy in children, Pediatr Rev 29:53-60, 2008. 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