Goldsmit CAS

DR. ALEJANDRO GOLDSMIT
BUENOS AIRES
ARGENTINA
[email protected]
Saturday, April 11, 2015, 8:16 AM - 8:24 AM
= 8 Min
Repaso de la endoevidencia y
estudios novedoso en CAS
Endoevidencial Review:
New Studies in CAS
De donde venimos?
— CEA reduce en un 50% el riesgo relativo a 5 años de stroke
— Sin clara evidencia de beneficio de para CEA en pacientes
—
—
—
—
—
>75 años asintomaticos.
CEA reduce en un 4.6% riesgo absoluto de stroke vs
tratamiento medico.
Stent en beneficioso “controvertidos”
Beneficioso el uso de protección cerebral en CAS
AHA 2011 àTodos los pac con estenosis carotidea
asintomáticos deben tratarse los factores de riesgo
CAS es una alternativa a CEA en pacientes de alto riesgo
para CEA.
Que se evalúan en los nuevos RCT?
Screening
Características
Lesión
Condicionantes
clínicos
Estrategias
terapéuticas
Conducta
final
Quien, cuando y como?
7.000.000 stroke anual en USA
90% causa isquémica
Enf. carotidea significativa causa 10%
O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK Jr, et al. Distribution and correlates of sonographically
detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke
1992
;23:1752-60.
Longstreth WT Jr, Shemanski L, Lefkowitz D, O’Leary DH, Polak JF, Wolfson SK Jr. Asymptomatic internal carotid artery
stenosis defined by ultra- sound and the risk of subsequent stroke in the elderly. The Cardiovascular Health Study. Stroke.
1998
;29:2371-6
— 1992: Lesión 75% al 99% prevalencia >1 % CAS asintomático
— 1998: Lesión 70% al 99% prevalencia 0.5% CAS asintomático
Con riesgo a 5 años de 5%
Al 2014: AAS / clopidogrel / anti HTA / Estatinas, no
estaban estandarizados los tratamientos indicados
Sin homogeneidad en establecer % oclusión para RCT
Falta de estudios que puedan clasificar riesgo en
asintomáticos
Tratamiento medico optimizado, iguales resultados vs
invasivo?
¡
—
—
—
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Cirugía o Angioplastia?
conclusiones:
La Angioplastia y Cirugía son similares y efectivas a
largo plazo en prevenir stroke ipsi lateral, con
tendencia no significativa a favor de la cirugía
A 10 años el riesgo de IAM fatal y no fatal fue > en Pac
sintomáticos.
La tasa de reestenosis fue insignificante en ambos
grupos
A 30 dias
No era mandatorio al inicio del estudio el uso de filtros
Sobrevida en IAM post intervención
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Endarterectomia
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RESULTADOS
2502 Pac, no mostro diferencias a 4 años en Primary end point entre CAS vc CEA
(7.2% y 6.8%, resp) P=0.51).
Tasa de stroke o muerte fue 6.4% con stent y 4.7% con CEA P=0.03).
Muerte Stent vs CEA (0.7% vs. 0.3%, P=0.18).
Stroke (4.1% vs. 2.3%, P = 0.01).
IAM (1.1% vs. 2.3%, P = 0.03).
Luego de los 30 días stroke con CAS vs CEA fue bajo para ambos (2.0% y 2.4%,;
P=0.85).
End point a 30 días y 4 años
Lancet 2015; 385: 529–38
RCT mas grande CEA vs CAS en sintomáticos.
Stenting es tan efectivo como Endarterectomia en prevenir
stroke en “Pacientes sintomáticos”.
Stenting à mayor riesgo peri procedimiento stroke no
invalidante.”
a expensas de la carotida contralateral o sistema
vertebro basilar, causa ????
Stroke fatal o Invalidante
Stroke
Luego de 30 días del procedimiento CAS y CEA fueron
similares en prevención de CUALQUIER stroke ipsilateral
(hazard ratio [HR] 1·29, 95% CI 0·74–2·24)
Realmente deben ser Tratadas con
intervencionismo las Carótidas ?
NO podemos resolver problemas
usando el mismo tipo de
pensamiento que usamos cuando los
creamos
“Albert Eisntein”
Cual es el Tratamiento optimo?
Asintomatico Sev
Endarterectomia
Reducción
nuevo
Stroke
Sintomático Sev
Stent
Riesgos y Beneficios de TTO medico optimo
SOLO vs CAE o CAS + TMO
Mis practicas !!
• Jóvenes
• Adultos
• Cardiovascular
• Cuello Ostil
Stent
CEA
Expectante
con
Tratamiento
Medico
seguimiento
• Asintomáticos
• Lesiones no
severas
• Mod a Severa
Asintomático
Que trial engloba a este paciente, en nuestra
practica habitual?
Dr. Alejandro Goldsmit
[email protected]