RÁPIDA SUPRESIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE Onchocerca

RÁPIDA SUPRESIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE Onchocerca volvulus POR Simullium
ochraceum s.l. EN EL FOCO SUR DE CHIAPAS CON CUATRO RONDAS DE
TRATAMIENTO CON IVERMECTINA POR AÑO
Rapid suppression of Onchocerca volvulus transmission by Simullium ochraceum in the
Southern Chiapas focus with quarterly ivermectin treatments
Mario A. Rodríguez-Pérez1, Miguel A. Lutzow-Steiner2, Aldo Segura Cabrera1, Cristian
Lizarazo-Ortega1, Miguel A. Pérez Rodríguez1, Alfredo Domínguez Vázquez3, Mauricio
Sauerbrey3, Frank Richards Jr4, Thomas R. Unnasch5, Hassan K. Hassan5 Y Raymundo
Hernández-Hernández6. 1Centro de Biotecnología Genómica, Instituto Politécnico
Nacional, Blvd. del Maestro esq. Elias Piña, Cd. Reynosa, Tamaulipas, México. 2 Centro
Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, México D.F.
3
Onchocerciasis Elimination Program for the Americas (OEPA), Cd, Guatemala,
Guatemala, CA. Onchocerciasis OEPA. 4River Blindness Program of the Carter Center
Department of Global Health, Atlanta GA, EEUU. 5College of Public Health, University of
South Florida, Tampa FL, EEUU. 6Programa Oncocercosis, Jurisdicción Sanitaria N° 7
(Tapachula Chiapas), Secretaría de Salud, Chiapas, México.
Palabras Clave: Ivermectina, Simulium ochraceum, Oncocercosis
Introducción
La O. volvulus transmitida por Simulium spp. produce la oncocercosis que afecta a
37 millones de personas en 37 países (Basañez et al., 2006). En América Latina, los casos
de oncocercosis se presentan en Guatemala, Venezuela, Brasil, Ecuador, Colombia y
México con tres focos endémicos, uno localizado en el Estado de Oaxaca y dos en Chiapas.
Simulium ochraceum es la especie más importante de las moscas negras, por ser vector de
O. volvulus (Service 1996) y es el vector principal en México y Guatemala. En el año 1993
se implementó, en América Latina, el Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en
las Américas (OEPA, por sus siglas en inglés), con el fin último de lograr la eliminación de
la infección producida por el parásito teniendo como primer objetivo, el lograr la
interrupción de la transmisión. Este programa se basa en la administración del
microfilaricida ivermectina, de manera masiva, en las comunidades de los focos endémicos
de América Latina. En el año 1989 se inició la administración de ivermectina a individuos
que presentaron síntomas asociados con la enfermedad y, a partir del año 1995, se
incrementó la frecuencia del tratamiento con ivermectina a dos rondas por año y de forma
masiva, esto es, cubriendo a todas las personas en riesgo de contraer la infección
(Rodríguez-Pérez et al., 2006a). En el foco Sur de Chiapas, a partir del año 2003, la
frecuencia del tratamiento con ivermectina se incrementó a cuatro rondas por año en 50
comunidades con el objetivo de acelerar el proceso de supresión e interrupción de la
transmisión del parásito en estas comunidades.
La Organización Mundial de Salud (WHO 2001) ha desarrollado una serie de
criterios para certificar una área libre de oncocercosis. Existen dos tipos diferentes de
medidas de la interrupción de la transmisión: En áreas donde existen datos pre-ivermectina
(como la comunidad Las Golondrinas en el foco sur de Chiapas), la supresión de la
transmisión se define como una reducción del 99% con relación a un valor basal del
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potencial de transmisión pre-determinado. Mientras que en áreas donde no se disponen de
datos pre-ivermectina (como La comunidad Las Nubes II), la supresión de la transmisión se
ha establecido como una “ausencia ó casi ausencia” de moscas infecciosas. La OMS
(WHO 2001) no ha sugerido una medida cuantitativa para definir “ausencia ó casi
ausencia” de moscas infecciosas, pero se ha establecido que una tasa de menos de 1 mosca
ó simúlido por cada 2,000 moscas examinadas portando larvas L3s en cabeza y la ausencia
de infecciones detectables en la piel (microfilarias, anticuerpos y/ó nódulos) en individuos
menores de 5 años que no son elegibles para tratamiento y, que han nacido después de
iniciado el programa de distribución con ivermectina (Lindblade et al., 2007; RodríguezPérez et al., 2008). El criterio para definir la interrupción de transmisión en áreas donde no
hay datos pre-ivermectina se obtuvo del criterio del programa para la eliminación de la
oncocercosis de África (APOC) que asume que la supresión de la transmisión se logra
cuando existe una tasa de menos de 1 simúlido en 1,000 moscas paras examinadas. En
América Latina, la tasa de paridad de los simúlidos podría estar alrededor del 50%, por lo
que se adoptó el criterio de 1 simúlido con L3s por cada 2,000 simúlidos examinados,
asumiendo que al menos 1,000 son moscas paras (Rodríguez-Pérez et al., 2008). En
general, los resultados presentados en esta investigación concluyen que el programa para la
eliminación de la oncocercosis en México, basado en la medicación masiva con
ivermectina, ha logrado su primer objetivo, el de suprimir la transmisión del parásito en
dos de las comunidades del foco Sur de Chiapas que están recibiendo cuatro rondas de
tratamiento con ivermectina por año.
Materiales y Método
En este estudio, se realizaron estudios entomológicos en dos comunidades del foco
Sur de Chiapas, Las Golondrinas (15° 26 ' 06 '' N, 92° 39' 17'' O, 920 msnm) y Las Nubes
II (15° 18’ 09 '' N, 92° 28’ 25'' O, 1,080 msnm). La población del Sur de Chiapas es
mestiza y la actividad económica más importante es el cultivo del café. Los simúlidos
fueron recolectados siguiendo procedimientos descritos (Rodríguez-Pérez et al., 1995,
2004) con la participación voluntaria de cuatro adultos residentes de la comunidad afectada;
un par de ellos (actuando como colector y atrayente) para cada sitio de recolecta: la aldea y
el cafetal, durante la época de mayor transmisión del parásito. Los voluntarios recibieron
ivermectina una semana antes de proceder con las capturas. El permiso del comité de ética
y de bioseguridad para llevar a cabo este estudio fue obtenido de un Instituto Nacional de
Salud Pública de la Secretaría de Salud, México. Los lotes de simúlidos fueron analizados
para determinar la presencia de O. volvulus. Los protocolos de purificación de ADN,
secuencia de oligonucleótidos, condiciones de PCR y detección de productos por ELISA, se
siguieron de acuerdo a Rodríguez-Pérez (2004 y 2006b). El programa de algoritmos
“Poolscreen” o cribado de lotes de Katholi et al., (1995) calculó ambas tasas de infección y
el intervalo de confianza pre-seleccionado del 95%.
Resultados
En los años 2004 y 2006 se realizaron estudios entomológicos en dos comunidades
del foco Sur de Chiapas con un esquema de cuatro rondas de tratamiento con ivermectina
por año. En el año 2004, en la comunidad Las Golondrinas, dos de 106 (= 5,300 moscas)
lotes de cuerpos examinados de S. ochraceum s.l. resultaron positivos a la prueba de ADN;
en las Nubes II, uno de 125 (= 6,250 moscas) lotes de cuerpos de moscas examinados fue
positivo a la prueba. Por lo tanto, se encontró evidencia de contacto del vector con el
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parásito en ambas comunidades. Además se analizaron 192 lotes de cabeza de moscas (=
9,600 moscas) de Las Golondrinas y 125 lotes de cabezas de moscas (= 6,250 moscas) de
Las Nubes II. Un lote de cabezas de moscas de Las Golondrinas y dos lotes de Las Nubes II
resultaron positivos a la prueba de ADN dando una tasa de infectividad de 0.31/2,000
moscas examinadas (IC 95% = 0.003-0.8) y 0.8 (IC 95% = 0.04-1.8), respectivamente
(Cuadro 1).
En el año 2006, todos los lotes de cuerpos de S. ochraceum analizados de las
Golondrinas (n = 221 lotes o 11,050 moscas) fueron negativos a la prueba de PCR y sólo
uno de Las Nubes II resultó positivo (n = 83 lotes o 4,150 moscas). Se analizaron un total
de 221 lotes de cabezas (= 11,050 moscas) de Las Golondrinas y 91 lotes (= 4,550 moscas)
de Las Nubes II. Todos los lotes de cabezas negativos resultaron negativos a la prueba de
PCR en las dos comunidades sugiriendo la ausencia de larvas L3s en las moscas. En el año
2004, la prevalencia de moscas infecciosas fue de 0.31/2,000 y 0.8/2,000 moscas
examinadas para Las Golondrinas y Las Nubes II, dando un potencial estacional de
transmisión de 14.5 L3s y 10.6 L3s por persona por estación, respectivamente (Cuadro 1).
Cuadro 1. Tasa de infección e infectividad (expresada en una tasa por 2,000 moscas examinadas) y potencial
de transmisión estacional (número de L3s por persona por estación) estimado en dos comunidades
del foco Sur de Chiapas.
Comunidad
Tasa de
Tasa de
Tasa de
Potencial
picadura/hombre/estación
infección
infectividad
estacional
parasitaria
de
transmisión
Golondrinas /2004
93,815 (91,945-95,723)
0.94
0.31
14.5
(0.06-2.1)
(0.0003-0.81)
(0.01-38.0)
"
/2006
Las Nubes II/2004
57,857 (51,476-65,007)
0
LS 0.34
0
LS 0.34
0
LS 11.1
26,429 (22,921-30,442)
0.48
0.8
10.6
(0.0005-1.25)
(0.04-1.8)
(0.5-23.8)
"
/2006
22,667 (20,720-24,782)
0.72
0
0
(0.0007-1.88)
LS 0.84
LS 9.5
El números en negrita es el valor central y los números entre paréntesis son los intervalos de confianza
estadístico al 95% alrededor del valor central.
LS = 95% Límite superior
En el año 2006, la prevalencia de moscas infecciosas en Las Golondrinas fue
0/2,000 moscas examinadas, dando un estimado de potencial estacional de transmisión de 0
(LS 95% = 9.8) L3s por persona por estación. Igualmente, en Las Nubes II, no se
encontraron moscas infecciosas, dando un potencial estacional de transmisión de cero L3s
por persona por estación (LS 95% = 9.5; Cuadro 1). En general, en el foco Sur de Chiapas,
en el 2004, la tasa de infección fue de 0.61/2,000 moscas examinadas (IC 95% = 0.086 –
1.25), mientras que la tasa de infectividad fue 0.44/2,000 moscas examinadas (IC 95% =
0.06 – 0.91). En el año 2006, los valores de los parámetros entomológicos fueron
menores, esto es, la tasa de infección fue de 0.25/2,000 moscas examinadas (IC 95% =
0.015 – 0.55) y la tasa de infectividad fue de 0/2,000 moscas examinadas (LS 95% = 0.25).
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Discusión y Conclusiones
En general, los resultados de los estudios entomológicos realizados en dos
comunidades, clasificadas como hiperendémicas antes de iniciado el programa ivermectina,
del foco Sur de Chiapas indican que la transmisión se ha suprimido después de que la
frecuencia de tratamiento con ivermectina a cuatro rondas por año se había incrementado.
Después de 15 años de tratamiento con ivermectina, en las dos comunidades de este foco no
se encontró evidencia de transmisión del parásito. En particular, en Las Golondrinas se
observó una reducción de la transmisión mayor al 99% si se compara con el potencial
estacional de transmisión de 19.5% L3s/persona/año antes de iniciado el tratamiento
(Rodríguez-Pérez et al., 2006b). Por lo tanto, estos datos cumplen con el criterio propuesto
por la OMS (2001) de “ausencia o casi ausencia” de la transmisión en áreas donde existen
datos pre-tratamiento. En comunidades donde no se disponen de datos pre-tratamiento, el
criterio para calificar una área donde se ha suprimido la transmisión está basado en un
potencial anual de transmisión “umbral” de entre 5 y 20 L3s/persona/año con el cual la
población del parásito no puede autosostenerse (WHO, 2007; Rodríguez-Pérez et al.,
2008).
En Las Nubes II, en el año 2006 no se encontraron moscas infecciosas (es decir con
L3s), por lo que el potencial estacional de transmisión fue de 0 L3s/persona/año. El
producto del intervalo de confianza superior al 95% de la proporción de moscas infecciosas
y la tasa de picadura por hombre fue de 9.5 L3s/persona/año, siendo éste el número más
alto posible del potencial de transmisión en Las Nubes II (en la comunidad Las Golondrinas
este valor es de 9.8 L3s/persona/año). Este probable número máximo de larvas L3s que se
transmiten por hombre por año está dentro del rango del “umbral” de transmisión (5-20
L3/persona/año). Esto indica que la transmisión ha sido suprimida en Las Nubes II cuando
el estudio había finalizado en al año 2006.
En conclusión, los resultados indican que el incremento de la frecuencia de
tratamiento con ivermectina a cuatro rondas por año produce la supresión de la transmisión
de O. volvulus por S. ochraceum en comunidades donde subyace transmisión residual. Este
hallazgo es de relevancia para el programa para la eliminación de la oncocercosis puesto
que demuestra la supresión de la transmisión mediante un programa basado en el uso único
de tratamientos con ivermectina
Agradecimientos
Mario A. Rodríguez-Pérez es becario de la COFAA-IPN. El proyecto recibió
financiamiento económico de IPN (SIP 20060560). De la misma manera, se agradece a los
recolectores de moscas de las comunidades Las Golondrinas del Municipio Acacoyagua y
de la comunidad Las Nubes II del Municipio de Huixtla en el estado de Chiapas. Se
agradece al personal de la Secretaría de Salud del Estado de Chiapas y al Centro Nacional
de Vigilancia Epidemiológica, por la recolecta, clasificación, selección y preparación de las
muestras biológicas.
Literatura Citada
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