CONDUCTA SUICIDA

Psiquiatricas
CONDUCTA SUICIDA
Ignacio Iráizoz Alonso y Estitxu Pérez Fernández de Landa
Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino
INTRODUCCION
El suicidio y las conductas relacionadas con el mismo se han convertido en una de las
principales causas de demanda sanitaria en los servicios de urgencias, por lo que resulta de
capital importancia para el facultativo la adquisición de habilidades para su manejo y
tratamiento en dicho ámbito. En España, la tasa promedio de suicidios consumados se sitúa en
4,95/100000 habitantes y año (INE 1998), aunque se cree que esta es una cifra sesgada por la
infradeclaración y que la tasa real se situaría entre 10-15/100000 habitantes y año. Si se tienen
en cuenta los intentos autolíticos no consumados la cifra sería 8-10 veces mayor. Esto supone
aproximadamente el 20% de las urgencias psiquiátricas.
De forma general se puede distinguir entre:
- Parasuicidio, gesto suicida o conducta instrumental: Conducta potencialmente autolesiva en la
que es evidente, explícita o implícitamente, que la persona no ha intentado matarse y desea
aparentar lo contrario para obtener un beneficio (incluye amenazas, conductas activas, pasivas
y la muerte accidental).
- Suicidio auténtico: Cuando hay una evidencia de que existía la intención de provocarse la
muerte. Puede ser frustrado o consumado.
VALORACION DEL RIESGO SUICIDA
Ante un paciente que es traído a urgencias tras un acto suicida, el psiquiatra de urgencias debe
evaluar y predecir, dentro de sus posibilidades, el potencial riesgo suicida del caso, para lo cual
deberá atender a una serie de factores de riesgo propios del sujeto, y a las características del
intento fallido.
Factores de riesgo
Sexo. La tasa de suicidios consumados es unas 3 veces más alta en varones que en mujeres
en todos los grupos de edad. La proporción se invierte al considerar los intentos autolíticos.
Esto se debe a que los varones suelen emplear en general métodos más violentos y letales
(precipitación, armas de fuego) mientras que las mujeres escogen preferentemente la
intoxicación medicamentosa.
Edad. La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, mientras que la de tentativa
suicida decrece. En números absolutos, el grupo de edad con más número de suicidios, en
ambos sexos, se sitúa entre los 35 y 44 años.
Estado civil. Los separados-divorciados son los que presentan una mayor tasa de suicidios,
seguidos de los viudos, de los solteros, y con la menor tasa, los casados. El matrimonio,
especialmente si se tiene hijos actúa como factor protector.
Medio. El medio urbano se asocia a un mayor riesgo suicida, tanto más cuanto más habitantes
tenga la ciudad.
Situación laboral. Tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados son más
frecuentes en población desempleada. Considerando el nivel socioeconómico, la mayor
frecuencia de suicidio se produce en los dos extremos de la escala social.
Acontecimientos vitales. En los seis meses previos a la tentativa suicida es frecuente
encontrar algún tipo de acontecimiento vital estresante. Entre los ancianos se observa con
mayor frecuencia la existencia de enfermedades somáticas o jubilación, y entre los jóvenes la
problemática económica, la separación y los problemas interpersonales.
Enfermedades médicas. Mayor riesgo suicida en pacientes médicos afectados de
enfermedades que cursan con dolor, alteración de la imagen corporal, de evolución crónica e
incapacitantes.
Trastornos psiquiátricos. Se estima que cerca del 90% de los pacientes que realizan una
tentativa suicida padecen un trastorno psiquiátrico mayor.
- Trastornos afectivos. Cerca del 15% de los pacientes con trastornos afectivos terminan por
suicidarse. El mayor riesgo se da en depresiones psicóticas y bipolares. Mayor letalidad si se
combina con otra alteración psiquiátrica (Trastorno límite o antisocial, abuso de sustancias).
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- Alcoholismo y abuso de sustancias. En este grupo se da una incidencia de suicidio del 15%.
Entre los mecanismos se encuentran la disminución del juicio, cambios del estado de ánimo,
aumento de impulsividad y exacerbación de psicopatología preexistente.
- Esquizofrenia. Cerca del 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicidan. Es más frecuente
en varones, en los primeros años de la enfermedad, pocas semanas después del alta
hospitalaria y en pacientes con un nivel sociocultural alto.
- Trastornos de Personalidad. Existe una interrelación entre los Trastornos de Personalidad y la
conducta suicida, especialmente entre los trastornos antisocial y límite. Más frecuentemente
conductas suicidas no fatales que suicidios consumados.
Tentativas previas. La existencia de amenazas o intentos de suicidio previos es el factor de
riesgo más importante. Cerca del 50% de los paciente vuelven a realizar una tentativa
autolítica. El periodo de mayor riesgo se produce durante los meses posteriores al intento.
Características del intento
Peligrosidad del método. Los métodos violentos (precipitación, ahorcamiento, armas blancas
o de fuego) guardan una estrecha relación con la intencionalidad letal. Las intoxicaciones
médicas se suelen considerar tentativas menos graves, aunque esto depende del conocimiento
subjetivo del paciente hacia la sustancia utilizada.
Conciencia de efectividad de la tentativa. Especialmente útil en tentativas suicidas por
intoxicación. Debe evaluarse el grado de asombro que produce en el paciente las
consecuencias de su ingestión, dado que en ocasiones existe una creencia errónea acerca de
la letalidad del intento.
Grado de planificación. La ausencia de factores desencadenantes, la existencia de notas de
despedida, realización de testamento o seguros de vida, orientan hacia una premeditación del
acto, y por tanto una mayor gravedad.
Accesibilidad. Debe tenerse en cuenta si se ha llevado a cabo maniobras para mantener la
privacidad del acto o evitar el rescate.
Finalidad. Debe evaluarse la posibilidad de que exista una ganancia secundaria en la conducta
suicida, lo que implicaría un menor riesgo de consumación del acto.
Actitud ante el resultado. Debe explorarse la existencia de sentimientos de alivio ante la
salvación o si surgen sentimientos de frustración por el resultado.
MANEJO DEL PACIENTE CON TENTATIVA SUICIDA
1. Atender la situación somática del paciente, con un examen físico completo. Hay que tener
en cuenta que el 92,5% de los intentos de suicidio se llevan a cabo mediante intoxicación
medicamentosa.
2. Evaluación y entrevista psiquiátrica. Recomendaciones:
- Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio. Cerca del 80% de los suicidas
comunican de forma directa o indirecta su intención a personas de su entorno y el 70%
consulta en las semanas previas a su médico.
- Preguntar por la intencionalidad suicida no es potenciar la misma. Los pacientes sienten
alivio cuando se les permite hablar de sus intenciones.
- Las urgencias son un buen lugar para implicar a los familiares en el tratamiento del
paciente, al ser cuando más predispuestos están. También se debe obtener de ellos
información sobre la crisis que dio lugar al intento, aunque la valoración del paciente deberá
hacerse preferentemente en ausencia de familiares o acompañantes.
- La intervención en crisis no tiene como finalidad convencer al paciente. Durante la
entrevista el psiquiatra deberá escuchar, evaluar, y formar un juicio diagnóstico con el fin de
adoptar la actitud más conveniente.
- En la asistencia en urgencias será preciso establecer el compromiso y las bases para
desarrollar un abordaje psicoterapéutico más continuo. Al regresar el paciente a su medio
sociofamiliar habitual tendrá que afrontar de nuevo los mismos factores que motivaron la
tentativa autolítica, con el consiguiente riesgo de repetición.
3. Decisión terapeútica. Una vez realizada la entrevista psiquiátrica, y tras haber valorado el
riesgo suicida y la calidad de los controles interno y externo sobre la conducta del paciente, el
psiquiatra de guardia decidirá sobre el tipo de intervención terapéutica que requiere el paciente.
Habitualmente estas se reducen a dos; hospitalización del paciente, o remisión al domicilio bajo
supervisión familiar y posterior.
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- Hospitalización del paciente suicida. Indicada cuando tras evaluar los factores de riesgo y las
características de la tentativa se objetiva un riesgo elevado de repetición del intento, o cuando
la red de apoyo sociofamiliar es escasa. Siempre que sea posible el ingreso será voluntario,
aunque si es necesario este se realizará de forma involuntaria con Autorización Judicial (cuya
solicitud no debe demorarse más de 24 horas).
- Remisión a su domicilio. En pacientes con bajo riesgo suicida y ante tentativas de escasa
gravedad, puede considerarse la remisión del paciente a su domicilio y su posterior
seguimiento ambulatorio. Esta opción terapéutica requiere la existencia de un adecuado apoyo
familiar que actúe como medio de contención y control del paciente. En aquellos casos en los
que se opta por remitir al paciente a su domicilio con tratamiento farmacológico, se acordará
con la familia el control de este y se facilitará una cantidad de fármaco no letal pero suficiente
para controlar al paciente hasta su reevaluación por su psiquiatra habitual.
BIBLIOGRAFÍA
1. Corbera Almajano M. Manejo del paciente suicida en urgencias. Urgencias en psiquiatría.
2. Hospital Universitario Miguel Server Zaragoza
3. Chinchilla A. Manual de urgencias psiquiátricas. Ed. Masson 2003
4. Kaplan HI, Saddock B.J. Sinopsis de psiquiatría. 6ª ed. Madrid. Ed. Panamericana 1996
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