ACV - Instituto de Neurologí

-ACVENC APS
Rocha, 10 Abril 2015
Dr. Andrés Gaye
Coordinador Unidad de ACV
Instituto de Neurología
Centro Cardiovascular Universitario
Hospital de Clínicas, FMed, UdelaR
Definición
 Teórica: Síntomas y signos clínicos que se
desarrollan en forma súbita o rápida y
responden a una alteración focal de la
función cerebral o medular de origen
vascular con una duración mayor a 24 horas
 Operativa: Aparición súbita o rápida de un
síndrome focal neurológico en un paciente con o
sin FR para enfermedad cerebrovascular
Importancia
• Alta Incidencia, Prevalencia y Mortalidad
• Segunda causa de muerte en
Uruguay
• Primera causa de discapacidad
• Segunda causa de Demencia
• Altos costos en sistemas de atención
médica y sistemas de previsión social
• Enfermedad con factores de riesgo
conocidos, muchos modificables
Partes de la Charla
• 1- Clasificación
• 2- Síntomas y Signos: Diagnóstico Clínico
• 3- Exámenes Paraclínicos
• 4- Tratamiento Agudo
• 5- Prevención Secundaria
• 6- Prevención Primaria
1- Clasificación
 1- Infarto Cerebral (80-85%)
 2- Hemorragia Cerebral (15-20%)
 Intraparenquimatosa (Hematoma Cerebral)
 Extraparenquimatosa (HSA)
2- Síntomas y Signos
Clínicos
 A- Síndrome Focal Neurológico
 B- +/- Síndrome de Hipertensión Intracraneana
 C- +/- Alteración de Vigilia
 D- +/- Crisis Epilépticas
 E- Síntomas Orientadores a Etiología: Ex. Neurovascular
Síndrome Focal
Neurológico ?
 Síntomas o Signos que surgen de una afectación focal cerebral:
 Afasia/Agnosia
 Trastornos del Campo Visual
 Trastornos Motores
 Trastornos Sensitivos
 Trastornos de la Coordinación
 PPCC + Vías largas (Sindromes alternos)
Cuantificación: Escala NIHSS
Clasificación de
Oxfordshire
• TACI
• PACI
• LACI
• POCI
• Inclasificable
Conceptos
 Ante un SFN de Instalación Brusca o
Rápida el diagnóstico más probable es el
de ACV
 Pero hay diferenciales (simuladores o “mimics”):







HSD
Crisis Epilépticas con Fenómeno de Todd prolongado
Hipoglicemia
Máscara Vascular de PEIC
Aura Migrañosa
Empuje de Esclerosis Múltiple
Cuadros Funcionales
 El Dg es Clínico-Imagenológico: Inaceptable
no hacer Imagen Urgente
Otros Síntomas
 HIC: Más frecuente en la Hemorragia Cerebral (En el IC
se ve en los extensos y en diferido)
 Trastornos de Vigilia (ACV extensos,
Hemorrágicos, topografía de tronco cerebral)
 Crisis Epilépticas: Más fte en Hemorragia
Subaracnoidea, Hematomas lobares o infartos corticales
o Venosos . Globalmente son poco frecuentes
 Signos meníngeos: ACV Hemorrágico
No son Síntomas de ACV
• Pérdida de Conocimiento de breve duración
(Síncope)
• Síndrome Confusional aislado
(Excepcional un ACV sin signosintomatología
focal)
• Vértigo Aislado
• AGT
Síntomas Orientadores
Etiológicos
• Cardiovasculares
– Palpitacionas, Angor, Disnea, Soplos, AP de
Arritmia o cardiopatía, CID de MMII
– AIT/ACV previo
– Auscultar y palpar pulsos
• ACV Joven (Drogas, ETS, Migraña,
Trombofilias, Esfuerzos o dolor cervical,
AF, Cardiopatías, otros)
3- Paraclínica
 Destinada a:
 Confirmar Dg y Naturaleza
 Búsqueda Etiológica
 Valoración General
 Búsqueda de Complicaciones
Confirmación Dg
• Imagen Cerebral
– Casi siempre es Suficiente Tomografía
Craneal (Urgente y Sin Contraste)
– Excepcionalmente RNM (ACV Joven,
Dudas diagnósticas, Sector posterior, otras)
Tomografía Craneal
• Muestra hemorragia desde el minuto 0
• Puede ser normal inicialmente en el ACV
isquémico : Confirma Infarto Cerebral (repetir a
las 48hs)
• Si es normal, valorar signos precoces de
isquemia
• Descarta Dg Diferenciales
Signos Precoces e
indirectos
Infarto Configurado
Infarto con transformación
Hemorrágica/Hematoma parenquimatoso
Búsqueda de
Etiología en
Infarto Cerebral
1-Aterosclerosis de
grandes
arterias
2-Cardioembolia
3-Enfermedad de
pequeño vaso
4-Otras etiologías
5-Causa indeterminada
Exámenes a Todos los Infartos
Cerebrales para búsqueda
etiológica durante la internación
•ECG: Arritmias: FA, etc
•RxTx: Cardio Aortomagalia
•Ecocardiograma Transtorácico:
Cardioembolia no evidente
•Ecodoppler de Vasos de Cuello:
Ateromatosis Carotídea o Vertebral
•Perfil lipídico: Solicitar en primeras 24 hs
4- Tratamiento Agudo
Generalidades
 Emergencia Neurológica: Patología Tiempo
Dependiente
 Tratamiento Activo
 Unidades de ACV
 No iniciar tratamiento específico para un
subtipo sin tener confirmación imagenológica
 Objetivos:





Minimizar la extensión del daño encefálico
Minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas
Prevenir eventos recurrentes
Disminuir morbimortalidad
Mejorar evolución neurológica
Medidas de Emergencia
• Determinar si el paciente es o no candidato
a trombolisis intravenosa:
– Infarto Cerebral
– < de 4,5 hs de Evolución
– Cumplir los criterios de inclusión y exclusión
• Tratamiento más efectivo para un pequeño
subgrupo de IC (10-20%) y para ser realizado
por personal específicamente
entrenado, centros de referencia o
telemedicina: Plan nacional de ACV.
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Criterios de inclusión
-Inicio de síntomas dentro de las 4,5 horas previas a la administración del rt-PA.
-Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS (> o = a 3).
-Síntomas neurológicos persistentes.
-TC sin evidencia de hemorragia cerebral.
-Consentimiento informado.
Criterios de exclusión
-<18 años, >80 años
-Horario de inicio de síntomas desconocido.
-Inicio de síntomas > a 4,5 horas.
-Crisis epilépticas al inicio del cuadro si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral.
-NIHSS mayor a 25.
-PA elevada: PA sistólica > o = a 185 mm de Hg y/o PA diastólica > o = a 110 mm de Hg.
-Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situación hemodinámica y/o cardiovascular
inestable.
-Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
-Signos tomográficos de infarto extenso (hipodensidad > de 1/3 del territorio cerebral media).
-Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).
-Antecedentes de hemorragia intracraneal.
-ACV o traumatismo encéfalo-craneano severo en los 3 meses previos.
-Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
-Cirugía mayor en los últimos 14 días.
-Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días.
-Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días.
-Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.
-Heparina en las últimas 48 h, con KPTT alargado > a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulación.
-Plaquetas menores a 100.000/mm3.
-Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
-Gestación o parto en los últimos 30 días.
-Enfermedad grave, terminal o con alto riesgo de sangrado (ej: hepatopatía, cirrosis, etc.)
ACV Isquémico y
Hemorragia Cerebral
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
Ideal UACV (Indicación IA)
Reposo
Suspender vo si hay disfagia
No colocar SV, SNG, vías innecesarias
No dar suero glucosado (salvo hipoglicemia)
Conducta Activa
No dar antiepilépticos si no hubieron crisis
epilépticas (Controvertido hematoma lobar,
infarto venoso)
Medidas que disminuyen la
extensión del infarto o el daño perihematoma
Medidas que disminuyen la
extensión del infarto o el
daño peri-hematoma
• Control de PA (<0=220/120 IC o <0= a 185/105 IC
trombolizado o Hemorragia Cerebral)
• Control de Oxemia (<o= a 95%)
• Control de Glicemia (evitar hiper e hipoglicemias,
HGT c/ 6hs por 24 hs, corregir con insulina cristalina sc
según HGT)
• Control de Temperatura (evitar tax> a 37,5 y
buscar su causa)
• Control de Iones (sobretodo hiponatremia)
Prevención de
Complicaciones
 Neumonia: Cuidado y manejo de la disfagia
 Inf Urinaria: Evitar SV innecesarias
 TVP/TEP: HBPM sc a dosis de isocoagulación
si hay paresia o inmovilidad. Desde el primer día en
IC no trombolizado. Si se trombolizó, a las 24
hs. Si es un hematoma, a las 72 hs.
 Úlceras por presión: Colchón de Aire, rotar
decúbito, movilización precoz
 Rehabilitación Fisiátrica precoz (Tb
Foniátrica): Mejora el pronóstico funcional, disminuye
las complicaciones y por lo tanto la mortalidad. Desde
el primer día del ACV
 Protección Gástrica
Medidas específicas del
IC
• AAS 80 a 325 mg día desde el primer
día). Si la venía recibiendo adecuadamente
cambiar a Clopidogrel 75mg día. No se asocian.
• Atorvastatina 80 mg día
• No se dan Anticoagulantes a dosis de
Anticoagulación. No son útiles y generan
hemorragia intracraneal. (situaciones
excepcionales)
Medidas Específicas del
Hematoma Cerebral
• Manejo algo más agresivo de PA: < a 185/105 o 160/90
(descenso siempre progresivo)
• Manejo médico de la HIC
• Consulta con Neurocirujano (HCF, Evacuación)
• No se utilizan fármacos protrombóticos
• No DAE en HGB o Infratentoriales salvo que hayan
Crisis. Discutido en hematoma lobar.
5- Prevención Secundaria

A-Control de FR Cerebrovascular:
 PA<130/80
 Euglicemia
 LDL<100 o 70 (Estatinas de por vida)
 Cesación de tabaquismo y alcohol

B-Anticoagulación en IC cardioembólico o protrombótico:
 FA, Válvulas protésicas , IAM de <4 semanas de evolución,
Valvulopatía reumática aún sin FA, Discutido en Miocardiopatía
dilatada con FEVI<35%, Discutido en placas de cayado Aórtico
complejas.
 Se inicia a las 48 hs si es un IC pequeño sin
transformación hemorrágica, si no a los 7-10 días.
Con TAC de Control previa

C-Antiagregación en IC no CE o Protombótico

D-Endarterectomía Carotídea en Aterotromatosis:
 Si hay estenosis entre 70 y 99% y morbimortalidad perioperatoria del
equipo de cirujanos < al 6%
 Cirugía precoz, si no pierde beneficios
 En otras situaciones tratamiento médico de los factores de riesgo
 Aunque se opere se debe continuar con el tratamiento médico
 No se operan, en general, placas asintomáticas
Prevención Primaria
 Control de PA, Glicemia, Lípidos
 No Tabaco
 OH hasta 1 copa por día
 Anticoagulación de FA
 Control cardiológico si hay sospecha de
cardiopatía
 No ACO en migraña con aura
 Difusión a la población de síntomas y que
hacer ante ellos
 Correcto manejo del AIT