ESTADOS MANIACO

Psiquiatricas
ESTADOS MANIACO-DEPRESIVOS
Estitxu Pérez Fernández de Landa e gnacio Iraizoz Alonso
Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino
MANEJO DEL PACIENTE DEPRESIVO EN URGENCIAS:
Ananmnesis: Importante recoger la historia anterior y el curso longitudinal del trastorno
afectivo, fundamentalmente la existencia o no de periodos de eutimia y la presencia o ausencia
de episodios anteriores de manía o hipomanía; tratamientos previos, respuesta y tolerancia;
presencia de factores precipitantes y personalidad previa.
Exploración psicopatológica:
- Ánimo triste en ocasiones irritabilidad y disforia (típica en adolescentes), al menos durante
2 semanas
- Anhedonia: incapacidad para el disfrute de las cosas que normalmente nos son placenteras
- Anergia o falta de energía
- Alteraciones del sueño: insomnio de conciliación, de mantenimiento, despertar precoz o
hipersomnia
- Alteraciones del apetito o peso: hiporexia, anorexia o hiperfagia
- Alteraciones sexuales: disminución de la líbido/hipersexualidad
- Quejas somáticas: de tonalidad hipocondriforme
- Inhibición o agitación psicomotriz: en ocasiones se puede llegar a estupor catatónico
- Cogniciones depresivas: concepto negativo de su vida (se sienten fracasados, culpables,
desesperados, inútiles, etc.) que puede llegar a tener rango psicótico (ideación delirante de
culpa, ruina, minusvalía, síndrome de Cotard, etc.). Delirios incongruentes con el estado de
ánimo (referencialidad, perjuicio). Presencia de alucinaciones, fundamentalmente auditivas
- Alteraciones conductuales: abandono del cuidado personal, incontinencia afectiva,
ausencia de contacto ocular
- Cogniciones de la muerte: distinguir entre deseos de morir o estar muertos de la ideación
autolítica
Valoración de ingreso en función de:
- Riesgo de suicidio: debe explorarse sistemáticamente en todo paciente depresivo. Valorar
diagnóstico clínico, antecedentes de tentativas, gravedad del cuadro, controles internos y
externos (planes de futuro, familia que pueda contenerlo y vigilarlo las 24h)
- Presencia de ideas delirantes tanto congruentes como incongruentes con el estado de
ánimo. Se asocian a mala respuesta de tratamiento y suelen ser tributarias de Terapia
electroconvulsiva (TEC)
- Dudas diagnósticas
- Resistencia al tratamiento o tratamientos que requieren supervisión estrecha (TEC o
antidepresivos a dosis altas o por vía parenteral)
Tratamiento psicofarmacológico y derivación al alta:
- Si el paciente presenta una depresión moderada o leve, y va a ser valorado en breve plazo
por otro profesional y no existen datos de respuesta a tratamientos previos, resulta
recomendable no iniciar tratamiento antidepresivo (ATD) en urgencias y que sea su médico
general o psiquiatra de referencia quien lo inicie, pautando mientras tanto ansiolíticos
- Si existen antecedentes de respuesta en episodios anteriores a un ATD, o en caso de que
no pueda ser valorado a corto plazo por su psiquiatra, lo recomendado es no demorar el
inicio del tratamiento ATD con el mismo fármaco
- La elección del ATD dependerá: respuestas y tolerancias previas, características clínicas
del episodio depresivo, factores que puedan intervenir en tolerancia e interacciones (edad,
enfermedades somáticas, tratamientos concomitantes). Si se encuentra tomando ATD se
pueden incrementar las dosis, la decisión de cambio de fármaco o asociaciones es
preferible dejarlo para el terapeuta habitual del paciente
- Informar al paciente y la familia de la naturaleza del trastorno y de las características del
tratamiento (periodo de latencia, efectos secundarios, precauciones que deben tomarse)
- Si existen antecedentes de fases hipertímicas (depresión bipolar) deberían evitarse los
ATD y probar otras estrategias como ajuste de normotímicos y/o medidas no
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farmacológicas. Si son necesarios los ATD asociar un neuroléptico y/o subir la dosis del
estabilizador del humor
Tratamiento según tipo de depresión:
- Leve-moderada: ISRS
- Grave sin síntomas psicóticos: Venlafaxina a dosis altas (150-300 mg) o antidepresivos
Tricíclicos
- Grave con síntomas psicóticos: Tricíclicos a dosis altas + neurolépticos o TEC
VALORACIÓN DEL PACIENTE HIPERTÍMICO EN URGENCIAS
Manifestaciones clínicas:
Manía: - estado de ánimo exaltado, aunque también puede predominar el irritable-disfórico
- taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas (dificultad para seguir o entender el discurso)
- hiperactividad, desinhibición, disminución de la necesidad de sueño
- ideas delirantes megalomaníacas o mesiánicas (mas raras incongruentes)
Hipomanía: cuadro más leve, sin síntomas psicóticos, la elevación del estado de ánimo tiene
escasa repercusión en el ámbito sociolaboral
Estados mixtos: coexisten síntomas depresivos marcados con los eufóricos
Ciclotimia: fluctuaciones rápidas del estado de ánimo, con paso rápido de la euforia al llanto o a
la disforia
Diagnóstico diferencial:
Manías de causa orgánica:
- Enfermedades neurológicas: tumores, infecciones (VIH, sífilis), ACV, EM, Parkinson
- Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Enf. De Cushing
- Tóxicas: corticoides, ATD, psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.), alcohol
Otros trastornos psíquicos: esquizofrenia, tras. esquizoafectivo, tras. de personalidad
Tratamiento de la hipomanía:
- Valorar ingreso: no suele ser necesario, a no ser que existan factores que nos hagan
prever una mala evolución (ausencia de apoyo familiar, consumo de tóxicos, no
cumplimiento de tratamiento, regularización del ritmo sueño-vigilia, etc.)
- Concienciar al paciente y a la familia de un control externo de las conductas (manejo del
dinero, no conducir, tomar el tratamiento, acudir a las consultas, etc.)
- Revisar el tratamiento que tomaba:
- Suspender antidepresivos
- Valorar el cumplimiento y las posibles interacciones que disminuyan los niveles de
los estabilizadores de ánimo
- Buscar niveles más altos de normotímicos (litemias de 1-1,4 mEq/L)
- Añadir medicación neuroléptica: Risperidona 3-6 mg/d o Olanzapina 15-20 mg/d o
Haloperidol 6-10 mg/d o Quetiapina 200-600 mg/d o Amisulpride 400-600 mg/d
- Añadir inductores del sueño si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 2-3 mg de
Clonacepam o 50-100mg de Levomepromacina
Tratamiento de la manía:
- Ingreso hospitalario: casi siempre necesario y siempre es más fácil y eficaz cuanto más
precoz; involuntario si es preciso
- Valorar el riesgo de agitación psicomotriz, conductas perjudiciales (heteroagresividad,
desinhibición sexual, disforia, etc.): valorar necesidad de sujeción mecánica
- Valorar el cumplimiento de tratamiento normotímicos, si lo llevaba, intentando alcanzar
niveles más altos (1-1,5 mEq/L de litemia)
- Añadir neuropépticos por vía oral si colabora: Risperidona 6-9 mg/d o Olanzapina 20-30
mg/d o Haloperidol 8-20 mg/d o Seroquel 400-800 mg/d o Amilsupride 600-800 mg/d
- Si no colabora por vía perenteral:
- 1 amp de Haloperidol + 1 amp de Tranxilium 50 mg + 1 amp Akineton i.m. cada 6-8
horas o
- Zuclopentixol acufase 1-2 amp i.m. cada 2-3 días
- Añadir inductores del sueño si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 3-4 g de
clonacepam o 100 mg de Levomepromacina
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BIBLIOGRAFIA
1. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Ed. Masson 2004
2. Kaplan HI. Saddock DJ. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid. Ed. Panamericana.1999
3. Urgencias Psiquiátricas Hospital Universitario Miguel Server. Zaragoza
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