Baltimore City Public Schools Kindergarten Registration Application

Baltimore City Public Schools
Kindergarten Registration Application
PART I: ENROLLMENT DATA (For office use only)
Registration date: ________________________ Automated number: ______________________
Grade: __________ Section: _______________ Teacher: _______________________________
Entry code: _____________________________ Race/sex code: __________________________
Lunch status: ____________________________Transportation status: ____________________
Emergency card completed: __________________________________________Date: ________
Student cumulative folder completed: __________________________________Date: ________
Information added to SMS_______________Entered by: __________________Date: ________
Documents Needed for Enrollment: Check all that apply and copy documents for cumulative record
_____________Proof of birthday, such as birth certificate or immigration documentation
_____________Proof of guardianship if the student is adopted or in foster care
_____________Immunization record, with all shots up to date
_____________Proof of current physical
_____________Two proofs of address (such as water bill, BGE bill, etc.)
_____________Proof of family income
_____________ Lead test certificate (highly recommended)
_____________Student’s Social Security card (optional)
PART II: PERSONAL INFORMATION (For parents/guardians)
Please print all information in the spaces provided.
1. Child’s name: _________________________________________________________________
Last
First
Middle initial
2. Date of birth: _________________________ Country of origin: ______________________
Month
Day
Year
3. Address: ___________________________________________________________________
Street/Apt #
City ________________________
State _____________
Zip code _____________
4. Name(s) of parent(s) or guardian(s): ______________________ Relationship: ______________
5. Telephone number(s) (fill in all that apply): Home: __________________________________
Work (Mother):_____________ Work (Father):_____________ Work (Guardian):__________
Escuelas Públicas de la Ciudad de Baltimore
Solicitud de Inscripción en Kindergarten
PARTE I: DATOS DE INCRIPCIÓN (Sólo para uso de la oficina)
Fecha de Inscripción: ______________________ Número Automatizado: ____________________
Grado: __________ Sección: _______________ Maestro: _______________________________
Código de ingreso: _________________________ Código de raza/sexo: _____________________
Situación relativa al almuerzo: _______________ Situación relativa al transporte: ______________
Tarjeta de emergencia completada: ______________________________________Fecha: ________
Expediente integral de estudiante completado: _____________________________Fecha: ________
Información agregada al SMS_______________Ingresado por: _______________Fecha: ________
Documentos necesarios para la inscripción: Revise todos los que correspondan y saque copias para
el expediente integral del estudiante
_____________Prueba del cumpleaños, tal como certificado de nacimiento o documentos de inmigración
_____________Prueba de tutela si el estudiante es adoptado o se encuentra en adopción temporal
_____________Antecedentes de inmunización, con todas las vacunas al día
_____________Comprobante de examen médico actualizado
_____________Dos comprobantes de dirección (tales como recibo del agua, recibo de BGE, etc.)
_____________Comprobante de ingreso familiar
_____________Certificado de la Prueba del Plomo (altamente recomendado)
_____________Tarjeta de Seguridad Social del Estudiante (opcional)
PARTE II: INFORMACIÓN PERSONAL (Para padres o tutores)
Anote toda la información en los espacios indicados.
1. Nombre del niño: ______________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Inicial segundo nombre
2. Fecha de nacimiento: _________________________ País de origen: ______________________
Mes
Día
Año
3. Dirección: ____________________________________________________________________
Calle/Nº de Dpto.
Ciudad ________________________
Estado _____________ Código postal _____________
4. Nombre(s) de los padres o tutor(es): ___________________________ Relación: ______________
5. Número(s) telefónicos (anote todos los que correspondan): Casa: ________________________
Baltimore City Public Schools
Kindergarten Registration Application
Cell (Mother):_______________Cell (Father):_____________ Cell (Guardian):_____________
5. Childs’s social Security Number (optional) _________________________
PART III. PERSONAL HISTORY (For parents/guardians)
Please check the items below that are relevant to your child.
___Limited English Proficiency (speaks little English). Language spoken at home is ____________
___Prior participation in Head Start or other programs: Date:___________ Where:______________
___Referral from Child Find /special education, or other agency. If yes, please specify.
Reason(s) for referral: _____________________________________________________
Agency providing referral: __________________________________________________
PART IV: Please check the items below that are relevant to your child. (For
parents/guardians)
Emergency or Health Situations
Home and Family Circumstances
____Chronic illness of parent/guardian
____Child being raised by one parent,
____Vision problems
elderly relative or guardian
____Drug/alcohol abuse of parent/guardian
____Parent still in high school
____Death of parent(s)
____Parent(s) incarcerated
____Birth weight of six (6) pounds or less
____Child has been in foster care
____Delayed speech/language
____Sibling with poor school performance
____Exposure to lead
____Parent’s emotional/mental health
____Serious injury/trauma
____Abuse or neglect
____Asthma
problems
____Parent or sibling receiving special
education services
____Long-term use medication
____Parent has not completed high school
____Hearing problems
____Parent(s) unemployed
____Parent concerns about child’s
development
Escuelas Públicas de la Ciudad de Baltimore
Solicitud de Inscripción en Kindergarten
Trabajo (madre):_____________ Trabajo (padre):_____________ Trabajo (tutor):__________
Celular (madre):______________Celular (padre):_____________ Celular (tutor):____________
5. Número de Seguridad Social del Niño (opcional) _________________________
PARTE III. ANTECEDENTES PERSONALES (Para padres o tutores)
Marque los puntos siguientes que sean pertinentes para su hijo.
___Dominio Limitado del Inglés (habla poco inglés). El idioma hablado en el hogar es __________
___Anterior participación en Head Start u otros programas: Fecha:__________ Dónde:__________
___Remisión de Child Find / educación especial u otra entidad. Si contesta sí, especifique.
Motivo(s) para la remisión: _____________________________________________________
Entidad que efectúa la remisión: _________________________________________________
PARTE IV: Marque los puntos siguientes que sean pertinentes para su hijo. (Para padres o
tutores)
Situaciones de Emergencia o de Salud
Circunstancias del Hogar y la Familia
____ Enfermedad crónica de padre o tutor
____Niño es criado por uno de los padres,
____ Problemas de visión
pariente anciano o tutor
____Consumo de drogas o alcohol por parte de
padre o tutor
____Padre aún en la escuela secundaria
____Muerte de padre(s)
____Padre(s) en la cárcel
____Seis (6) libras o menos de peso al nacer
____Niño ha estado en cuidado adoptivo
temporal
____Retraso del habla o lenguaje
____Hermano con bajo rendimiento escolar
____Exposición al plomo
____ Problemas de salud emocional o mental de
los padres
____ Lesión grave o trauma
____Padre o hermano recibe servicios de
educación especial
____Maltrato o abandono
____Padre no ha terminado la secundaria
____Asma
____Padre(s) sin trabajo
____Uso de medicamentos por largo tiempo
____Padre preocupado por el desarrollo del niño
____ Problemas auditivos
Baltimore City Public Schools
Kindergarten Registration Application
PART V: PRIOR CARE EXPERIENCE (For parent/s or guardian/s)
Prior Care Settings
Has your child participated in any of the following early learning programs within the last 12
months?
• For each year, check all that apply.
• Circle the heading of the setting in which your child spent the most time in the last 12
months.
Child’s
age
Home/
informal
care
Half
day
Full
day
Early Head
Start/
Head Start
Half
day
Full
day
Child care
center
Half
day
Full
day
Family
child care
Half
day
Full
day
Non-public
nursery
Half
day
Full
day
Public
preschool/
prekindergarten
Half
Full
day
day
Other
Half
day
Full
day
0-1 year
1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
Write the name(s) and location(s) of all previous child-care experiences for the following ages:
For example: ABC Child Development Center, 1500 Childcare Avenue, Baltimore, MD 00011
0-1 year _________________________________________________________________________
1-2 years ________________________________________________________________________
2-3 years ________________________________________________________________________
3-4 years ________________________________________________________________________
4-5 years ________________________________________________________________________
Signature of parent or guardian____________________________ Date of application___________
Escuelas Públicas de la Ciudad de Baltimore
Solicitud de Inscripción en Kindergarten
PARTE V: EXPERIENCIA CON CUIDADO ANTERIOR (Para padres o tutores)
Entornos de Cuidado Anterior
¿Ha su hijo participado en algunos de los programas de aprendizaje preescolar dentro de los últimos
12 meses?
• Para cada año, marque todo lo que corresponda.
• Encierre el título del entorno en el cual su hijo pasó la mayor parte del tiempo durante los
últimos 12 meses.
Edad
del
niño
Cuidado
informal o en
el hogar
Medio
día
Todo
el día
Head Start
preescolar/
Head Start
Medio
día
Todo
el día
Centro de
cuidados
infantiles
Medio
día
Todo
el día
Cuidado
infantil por la
familia
Guardería no
pública
Medio
día
Medio
día
Todo
el día
Todo
el día
Centro educ.
preescolar
público / prekindergarten
Medio Todo
día
el día
Otros
Medio
día
Todo
el día
0-1
año
1 año
2
años
3
años
4
años
5
años
Escriba el nombre(s) y dirección(es) de todas las experiencias anteriores de cuidado infantil
paras las siguientes edades:
Por ejemplo: ABC Child Development Center, 1500 Childcare Avenue, Baltimore, MD 00011
0-1 año _________________________________________________________________________
1-2 años _________________________________________________________________________
2-3 años _________________________________________________________________________
3-4 años _________________________________________________________________________
4-5 años ________________________________________________________________________
Firma del padre o tutor____________________________ Fecha de solicitud___________