CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

LOTIPO DEL
CENTRO
HOSPITALARIO
CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
R.M. Nº 1014-2004/MINSA
La evaluación debe realizarse con el EVALUADO exento de ayudas
Se deben tachas los espacios que no se utilicen
INSTITUCIÓN
DEPARTAMENTO
SERVICIO
Vistas las evaluaciones clínicas especializadas y los protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica lo
siguiente:
APELLIDO PATERNO
SEXO
M
APELLIDO MATERNO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
años
EDAD
F
NOMBRES
meses
CI
DNI
TITULAR
OTRO
RESP.LEGAL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
días
GRADO DE INSTRUCCIÓN
NIVEL CONCLUIDO
No Corresponde = 0, Inicial = 1, Primaria = 2, Secundaria = 3
Técnica = 4, Universitaria = 5, Ninguna = 6
1 DIAGNOSTICO DE DAÑO
2 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Cód. CIE 10
a.
a.
b.
b.
c.
c.
Cód. CIE 10
3 DEFICIENCIAS (Según CIDDM-OMS) Deficiencia ausente = 0, Deficiencia presente = 1
a. Intelectuales
e. De la visión
b. Otras deficiencias psicológicas
f. Viscerales y otras funciones especiales
c. Del lenguaje
g. Músculo-esqueléticas
d. De la audición
h. Generalizadas, sensitivas y otras
4 LIMITACIONES (DISCAPACIDAD PARA EJECUTAR ACTIVIDADES)
0 = No tiene discapacidad
GRAVEDAD (según CIDDM-OMS)
4.1
1, 2, 3, 4, 5 y 6 = Tiene Discapacidad
a. Discapacidades de la conducta
1 = Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda (D. Leve)
b. Discapacidades de la comunicación
2 = Sólo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda
Discapacidades del cuidado personal
c.
(D. Moderada)
d. Discapacidades de la locomoción
3 = Sólo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda
e. Discapacidades de la disposición corporal
y/o con asistencia de otra persona (D. Moderada)
Discapacidades de la destreza
f.
4 = Sólo puede realizar la actividad y mantenerla cuando otra persona está con él
g. Discapacidades de situación
la mayor parte del tiempo (D. Severa)
5 = Si esta persona requiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal
asistencia (D. Severa)
6 = La actividad es imposible de conseguir o mantener aún con ayudas personales
(D. Severa)
4.2
TIEMPO DE DISCAPACIDAD
AÑOS
MESES
4.3
DIAS
FECHA DE INICIO
DÍA
MES
NO PRECISABLE
AÑO
NO PRECISABLE
SI
Existe fuente de Verifiación
4.4
ESTADO
NO
Existe fuente de Verifiación:
4.5
CARACTER
SI
NO
4.6
CONDICION
=
0
Sin discapacidad
=
0
Parcial (discapacidades leves o moderadas)
=
1
Con discapacidad pero independiente
=
1
Temporal
=
1
Total (discapacidades severas)
=
2
Con discapacidad pero autosuficiente
=
2
Permanente
=
2
Gran discapacidad (discapacidades severas
=
3
=
3
Sin discapacidad
(sólo actividades básicas)
Con discapacidad y dependiente
de otra persona
y requiere de otra persona)
5 CONDICION LABORAL / OCUPACIONAL
5.1 PROFESION U OFICIO
Existe fuente de verificación:
5.4
5.2
SI
OCUPACION
5.3
CENTRO DE TRABAJO
NO
CONDICION EDUCATIVA ACTUAL
5.5
CONDICION LABORAL ACTUAL
Puede estudiar de acuerdo a su edad e instrucción
=
1
Puede trabajar en su labor habitual
=
1
Puede estudiar en nivel inferior a su edad e instrucción
=
2
Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones
=
2
No puede estudiar
=
3
No puede trabajar en su labor habitual
=
3
No aplicable
=
4
Puede trabajar en otra ocupación
=
4
No aplicable
=
5
6 TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDAD(anotar 00 en las celdas que no corresponda)
AÑOS
MESES
DIAS
7 REQUERIMIENTOS DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICAS:
NO APLICABLE
No requiere ayuda = 0, requiere ayuda = 1
a. Para terapia y mantenimiento médico básico
(como ayuda para la circulación, diálisis, electroterapia analgésica, prevención de úlceras)
b. Ortéticos y/o prótesis
(como miembros mecánicos y ayudas para funciones: incluye marcapasos, dentaduras)
c. Para marcha y transporte
(como andadores, bastones, silla de ruedas)
d. Para comunicación, información y señalización
(como audífonos, adaptaciones para teléfonos o computadoras, ayudas ópticas)
e. Para asearse, vestirse, cocinar y/o comer.
(como protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomías)
f. Asistencia técnica de otra persona
(para cualquier requerimiento)
8 MENOSCABO (Sólo para efectos del D.S. N° 057-MEF-2002)
Porcentaje %
Emplear los criterios del Manual de Evaluaciones y
Calificación del Grado de invalidezde la
Superintendencia de Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones, 1995
Menoscabo combinado
Edad
Factores
complementarios
Grado de instrucción
Labor habitual
MENOSCABO GLOBAL
9 OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
Este documento tiene validez de …………………………………………, luego del cual el interesado
debe ser reevaluado.
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO
CIUDAD
DIA
MES
AÑO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
Vº Bº Director
Nro. De Colegio Médico
Firma y Sello del Médico que Certifica
Se expide el presente a solicitud del interesado en mérito a la LeyN°27139, al Decreto Supremo N°003-200-PROMUDEH
y en concordancia con el DSN°057-2002-EF