Cirugia reparadora mitral g p
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Real Academia Valenciana de Medicina Cirugia g reparadora p mitral Dr. J.A. Montero Argudo Servicio Cirugia Cardiaca H La FE H. FE. Valencia Introduccion: Pacientes con Introduccion: insuficiencia mitral La segunda patología valvular más frecuente. Aumenta t con lla edad, d d en mayores d de 65 6 años ñ alta lt prevalencia Número ú de afectados se duplican del 2000 al 2030 La principal etiologia potencialmente reparable: la insuficiencia mitral degenerativa. Anatomia y Fisiologia Mitral “ Los sabios son los que buscan la sabiduria; los necios piensan ya haberla encontrado ” Napoleon Bonaparte Anatomía Funcional Mitral Leonardo da vinci Anatomía Funcional Mitral Andrés Vesalio Anatomía Funcional Mitral Funciones de la válvula Mitral: Diástole: Paso de la sangre de AI a VI (Baja presión) Sístole: Evitar el reflujo hacia AI (Alta presión) Colaborar en el tracto de salida de VI La valvula mitral… El nombre de la valvula es por la simetria entre la mitra y la morfologia de la l l mitral it l con sus d valvula dos velos. Anatomía Funcional Mitral El Complejo Valvular Mitral: 1. Aurícula izquierda 2. Anillo valvular 3 3. Valvas 4. Cuerdas tendinosas 5. Músculos papilares 6 6. V t í l iizquierdo Ventrículo i d Referencias anatómicas Velos Mitrales El velo anterior posee una forma semicircular y se partes de la circunferencia encuentra anclado a 2/5 p anular. Existe continuidad entre el velo anterior de la valvula mitral y el velo izquierdo no coronario de la valvula aortica (cortina aorto‐mitral). El velo posterior de la valvula mitral tiene forma cuadrangular y se encuentra anclado a 3/5 partes de la circunferencia del anillo mtral. Posee dos indentaciones bien definidas, las cuales dividen el velo en tres segmentos P1 (segmento anterior o medial), P2 (segmento medio) y P3 (segmento posterior o lateral) Anillo mitral La porcion anterior del anillo se encuentra anclada al trigono fibroso (mas desarrollada ) El anillo mitral menos desarollado a nivel de la insercion del velo posterior. Este segmento no se encuentra anclado a ninguna estructura fibrosa (esqueleto fibroso discontinuo). Crecimientro de su diametro circumferencial en el contexto de insuficiencia mitral asociada a dilatacion auricular o ventricular. Forma en silla de montar y durante la fase sistolica las comisuras mitrales se desplazan apicalmente mientras que la contraccion anular contribuye al estrechamiento del diametro circumferencial valvular. Anatomía Funcional Mitral Trígono í iizdo. d Anillo A ill mitral: i l En forma de “D”: Borde recto: FIBROSO Continuidad fibrosa mitroaórtica. Trígonos Trígono dcho. (Haz de Hiss) Borde curvo: Débil Dilatación anular Calcificación (variaciones individuales, no contínuo) Fisiopatologia e indicaciones “ Cada dia sabemos mas y entendemos menos ” A. Einstein Regurgitación mitral. Etiologia rotura de cuerdas endocarditis mixoide traumatismo p p rotura de musculo papilar isquémica traumatismo endocarditis(perforación) Regurgitación mitral. Etiologia Reumática Prolapso mitral cardiopatía isquémica(disfunción papilar) degenerativa mixoide conectivopatías(Marfan,Ehler ti tí (M f Ehl Danlos) D l ) LED dilatación de VI Tóxica(fenfluramina-fentermina) FISIOPATOLOGIA HIPERTROFIA EAo HTA EAo, IM,, IAo Sobrecarga Presión Sobrecarga Volumen Aumento Presión Sistólica Aumento Presión Diastólica Sarcómeros en paralelo Sarcómeros en serie Engrosamiento de la pared Elongación de las cámaras HIPERTROFIA CONCÉNTRICA HIPERTROFIA EXCÉNTRICA FISIOPATOLOGIA Cambios en la g geometría ventricular Valoracion ecocardiografica EROA = (area (area del d l PISA x lílímite it N Nyquist i td dell PISA) / VTI del jet de insuficiencia Volumen de regurgitación = SVreg SVreg-- Vnorm Fracción de regurgitación = Volumen de g g / SVreg g regurgitación PISA Valoracion ecocardiografica CUANTIFICACION ECOGRAFICA IM Medicion LEVE MODERADA SEVERA Vena contracta (cm) < 0.3 0.3 – 0.69 ≥ 0.7 Volumen regurgitante (mL/latido) < 30 30-59 ≥ 60 Fraccion regurgitante (%) <30 30 – 49 ≥ 50 AORE (mm2) < 20 20 - 39 ≥ 40 ORE > 20 VOL REG > 30ML en IM isquemicas Indicaciones actuales Paciente sintomatico I I Paciente asintomatico Dilatacion VI (LVESD > 40 mm) Dilatacion VI (LVESD > 45 mm) Disfuncion VI ((FE < 60%)) HTP (PsAP reposo > 50 mmHg) HTP (PsAP ejercicio > 60 mmHg) Fibrilacion Auricular Un episodio de AcxFA I I IIa IIa I I IIa IIa IIa Paciente asintomatico con funcion VI conservada En E centros t con experiencia: i i Cuando la reparacion mitral tiene una mortalidad menor al 1% y se realice li la l reparacion i con una alta lt probabilidad (>90%) IIa IIa Evidencia 3: la cirugia es practicamente inevitable Incidencia de ACxFA (Afib), ICC (CHF), cirugia y cirugia/muerte. cirugia, cirugia/muerte Ling NEJM 1996; 335: 1417-23 Por tanto: ✘ Si la cirugia es practicamente inevitable, ✘ Si ademas al esperarnos para intervenir con FE<60 % o con LVESD > 40 mm la evolucion de inicio ya es peor, peor y ✘ Si el estado funcional preoperatorio empeora tambien el pronostico,… pronostico ¿ Seguimos esperando ? Durabilidad de la reparacion mitral Incidencia de Libertad de reintervencion a los 10 años: 92.9% Gillinov J. Thorac Cv. 1998; 116:734-43 Tecnicas quirurgicas “Señores, estos son mis principios; gustan, tengo g otros” si no les g G Groucho h Marx M Tratamiento de laInsuficiencia mitral El Gold Standard… Plastia mitral A1 A2 A3 P1 P2 P3 Una de las claves: El establecimiento de un lenguaje sistematico y comun entre ecocardiografista y cirujano. El éxito é de un lenguaje comun… Causas y mecanismos IM Clasificacion functional de Carpentier. Tipo I, mov normal de los velos Tipo II, mov incrementado de los velos (prolapso valvular) Tipo IIIa mov restringido de los velos durante las fases D y S Tipo IIIb mov restringido de los velos durante la fase S ACCESO Técnicas de reparación sobre velo posterior •Resección cuadrangular •Resección triangular •Sliding plasty •Corrección con cuerdas Tecnicas Reseccion Triangular Reseccion Cuadrangular +/- Sliding REPOSICIONAMIENTO DEL MUSCULO PAPILAR TRANSPOSICION DE CUERDAS SECUNDARIAS TRANSPOSICION DE CUERDAS De velo posterior a velo anterior Remodeling NEO-CUERDAS DE GORETEX Video “ tecnicas de reparacion mitral” C Conclusiones l i 1. 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. FISIOPATOLOGIA HIPERTROFIA CONCÉNTRICA Fibrosis Hipetrofia miocitos PTDVI Consumo O2 Afectación coronaria Taquicardia Isquemia Fibrosis Apoptosis HIPERTROFIA DESCOMPENSADA Di i Disminución ió GC, GC FE HIPERTROFIA EXCÉNTRICA 6m - 4años IM>EM>IAo>EAo Evidencia 1: IM una historia natural deleterea No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o. 229 pacientes con IM degenerativa La supervivencia a largo plazo (10 años) cuando se establece el diagnostico de IM severa es estadisticamente peor que la poblacion bl i general:l 57% vs 65%. 65% Ling NEJM 1996; 335: 1417-23 Evidencia 1: IM una historia natural deleterea No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y , a continuación, abra el archiv o de nuev o. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuev o. Supervivencia a largo plazo con tratamiento medico acorde a la FE Ling NEJM 1996; 335: 1417-23 Evidencia 2: A peor clase funcional peor supervivencia Comparacion de la supervivencia observada vs la esperada tras cirugia mitral en pacientes en NYHA I/II y en NYHA III/IV Tribouilloy C.M. Circulation 1999; 99:400-405 Motivos para seguir esperando… esperando Baja incidencia de muerte subita en las IM comparado con el riesgo de la cirugia: Mortalidad quirurgica > riesgo de MS. Colocar una protesis mitral tiene tambien complicaciones de por vida. Las plastias no duran para siempre… ¿ Es esto siempre cierto? Riesgo g de Muerte subita Incidencia de mortalidad global, global muerte cardiaca, cardiaca y muerte subita en pacientes con IM organica. Grigioni et al. J Am Coll Cardiol.1999;34:2078-85 • La reparación muestra mejor tasa de supervivencia a largo plazo que el RVM • En el análisis multivariante la reparación p es un factor predictivo independiente de mejora de la supervivencia Mohty D. Circulation 2001;104(Suppl.I):I-1-I-7 Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA Reparacion mitral vs plastia mitral Supervivencia global comparando pacientes en NYHA clase I/II y aquellos en clase III/IV segun si se produce sustitucion (izquierda) o reparacion mitral (derecha). (derecha) Tribouilloy C.M. Circulation 1999; 99:400-405 Mortalidad Quirurgica en plastia mitral it l La Mortalidad quirurgica para la reparacion mitral aislada puede ser menor del 1 % Th Thomson H. H C di l Cardiology iin R Review i ; 2001; 2001 9 9; 3 3, 137 137-143 143 from 1995 to 1999, for patients younger than 75 years David T. Cohn L. Perier P. NYHA I/II NYHA III/IV 0% % 2.5% 2.5% J Thorac Cardiovasc Surg 1998;118:1279-83 J Am Coll Cardio 1990:16:1575-8 Ann Thorac Surg 1997;64:445-450 Gamie et al. Circulation.2007:115:881-887 ¿ Miedo a la cirugia ? La mortalidad quirurgica, en centros con experiencia, puede ll llegar a ser similar i il all riesgo i de d MS como hemos visto. ¿Si toda la válvula esta enferma , porque solo resecamos una parte? Porque no reparamos solo la disfunción y dejamos todo el tejido j El tejido del velo es el primer componente de la superficie de coaptación . ¿ Es por tanto la resección del tejido el paso más lógico? Problema,.. Medir la longitud correcta 1. Usar cuerdas normales como referencia. 2. Usar P1 como referencia. 3. Probar la coaptacion con el test del suero salino 4 Usar distintos dispositivos como el de Mohr. 4. Mohr Mohr device Pre-Measured Artificial Chordae for Mitral Valve Repair A. Marc Gillinov, MD*, Michael K. Banbury, MD Ann Thorac A Th Surg S 2007;84:2127-2129 Sustitucion valvular o Reparcion mitral ¿Qué dice la literatura actual acerca del potencial beneficio de la reparación sobre el reemplazo valvular mitral? ¿ NO DURAN PARA SIEMPRE ? Y que dura para siempre… Tras 10 años el 16% de p parejas j estan divorciadas… Moraleja: no te cases… Hazte una plastia mitral… te durara mas Instituto Nacional de Estadistica INCIDENCIA DEL PROLAPSO DEL VP Prolapso VP Prolapso VA Prolapso Combinado 30% 55% 15%
