Ficha de Derivación
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Unidad de Familia Colegio Espíritu Santo FICHA DERIVACION 1.- IDENTIFICACIÓN Nombre Edad Fecha de Nacimiento RUT Curso Nombre Apoderado Domicilio Fono (s) Contacto Fecha de Ingreso : _____________________________________ :_____________________________________ :_____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ Evaluaciones Anteriores ► Psicopedagógica: año __________ ; conclusión ____________________ _____________________________________________________________ ► Psicológica: año __________ ; conclusión ________________________ _____________________________________________________________ ► Neurológica: año ___________ ; conclusión ________________________ 2.- MOTIVO DE CONSULTA Especifique el problema describiendo las conductas problemáticas del niño (pelea en clases, anda triste, no aprende lenguaje, etc...). Incluya alguna observación relevante si es que se ha dado cuenta que la conducta problema aparece sólo en determinados momentos o si es generalizada. Indique la época en que se dio cuenta que el niño comenzó a presentar el problema. No emita juicios de valor. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________ 3.- DESCRIPCIÓN ESTADO ACTUAL DEL NIÑO Debe incluir en cada apartado, observaciones de habilidades, conductas o características sanas y/o problemáticas del niño. 1. Estado Físico, Sensorial y Motor Buen estado nutricional Sí _____ No _____ Buen estado de salud Sí _____ No _____ Dificultades Motoras Sí _____ No _____ Dificultades Visuales Sí _____ No _____ Dificultades Auditivas Sí _____ No _____ Portador de Epilepsia Sí _____ No _____ Asistencia Regular Sí _____ No _____ 2.- Área Cognitiva Escritura: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________ Lectura: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________ Cálculo: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________ Promedios destacados e insuficientes (indique promedio): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________ 3.- Área Afectiva (Describa características de la personalidad y conducta del niño, buenas y problemáticas, como: responsable con sus deberes, atento, agresivo, impulsivo, mentiroso, honesto, etc., anote si recuerda cuando comenzaron las características problemáticas) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________ 4.- Área Social (Anote si tiene o no amigos, describa la interacción del niño con sus pares, su interacción con sus hermanos, profesores y padres, etc.) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 5.- ANTECEDENTES DE LA HISTORIA DEL ALUMNO (Aquí Describa toda aquella información relevante para entender la situación actual del niño y que forma parte de su historia, a saber: si los papás son separados, si el niño vive con alguno de ellos, Violencia intrafamiliar o si tienen muy buena convivencia, si algún papá es alcohólico, etc. Detalle aspectos positivos y negativos de la relación del niño con sus Papás y/o hermanos. Condiciones de extrema pobreza que pudieren influir como, hacinamiento o falta de comida diaria, etc.). _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 6.- ACCIONES REALIZADAS POR EL DOCENTE (incluir entrevistas alumnos, apoderados y toda acción que se haya realizado antes de la derivación para abordar problemática del alumno(a) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Nombre quien deriva:_____________________________________________ Firma:_________________________________________________________ Firma Coordinadora:______________________________________________ Fecha derivación:________________________________________________
