Medicina nuclear: el desafío español

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editorial
Medicina nuclear: el desafío español
Los miembros de la Sociedad Española de Medicina Nuclear habéis tenido la deferencia de encomendarme durante las regatas de los dos próximos años el timón del barco de esta Sociedad, al que
voy a denominar, influido por la candente actualidad deportiva, el “Desafío español” de la Medicina
Nuclear. Sean mis primeras líneas para agradeceros el gran honor que ello significa, adelantaros mi
voluntad de trabajar y contar con la opinión y colaboración de todos para llevar el barco a buen puerto, y exponeros las líneas generales de mi actuación. Dispongo de una enorme ventaja en la salida
debido al buen estado del barco, a la magnífica tripulación con la que cuento, que sois todos vosotros
y la Junta Directiva, y al trabajo serio y constante de los anteriores presidentes.
Nuestro barco navega en este momento por aguas al mismo tiempo transcendentes y turbulentas.
Soplan nuevos vientos en la ciencia médica y tenemos que aprestar nuestras velas para aprovecharlos
y avanzar raudos, pero evitando que estos mismos vientos nos hagan zozobrar o nos quiebren el mástil. En el horizonte se vislumbran nuevas metas en tierra firme susceptibles de ser exploradas y colonizadas por la Medicina Nuclear, pero otros barcos avistan al igual que nosotros estas oportunidades
y han puesto rumbo hacia ellas.
Hace algo más de 50 años coincidieron en el tiempo dos hechos, uno político y otro científico, de
gran trascendencia. Por una parte, el gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica creó el Programa “Átomos para la paz” que intentaba lavar la mala imagen de la energía nuclear tras la segunda
guerra mundial, y generó grandes inversiones en el desarrollo de sus aplicaciones pacíficas de las
que se benefició la Medicina Nuclear. El segundo hecho fue la descripción de la estructura del ADN
por Watson y Crick, que supuso el gran empuje al desarrollo de la Biología Molecular. Hoy, la Biología Molecular y la Medicina Nuclear siguen rumbos paralelos navegando hacia destinos comunes.
A finales del siglo XIX Virchof relacionó el origen y la clínica de las enfermedades con alteraciones
celulares y tisulares. Este concepto anatomo-clínico de la enfermedad, que ha prestado grandes servicios a la medicina y ha perdurado hasta nuestros días, actualmente se muestra insuficiente. En el
inmediato futuro, las enfermedades se caracterizarán a nivel molecular más que a nivel celular o tisular. En la medicina moderna no sólo se necesita diagnosticar la enfermedad con precisión morfológica, macro o microscópica, sino que es necesario caracterizarla en base a sus alteraciones moleculares, que casi siempre preceden a las alteraciones morfológicas, y que además permiten seleccionar
tratamientos individualizados, hechos a la medida, y monitorizar la respuesta a dichos tratamientos.
Se imponen por tanto las diversas modalidades de “imagen molecular”. Además, no son utilizadas
de un modo aislado, sino integradas en un mismo contexto con la genómica, la proteómica, la inmunohistoquímica y el tratamiento individualizado de los pacientes. La Medicina Nuclear, como representante por antonomasia de la imagen molecular, tiene que adoptar un papel de actor principal en el
nuevo escenario de la Medicina Molecular.
La Medicina Nuclear está cambiando en otros muchos aspectos. Los nuevos PET y SPECT, que están proliferando espectacularmente, van equipados con un tac (palabra que ya figura como tal en el
Diccionario de la Real Academia de la Lengua). La adición del tac no sólo permite una mejor localización anatómica de las alteraciones moleculares, muchas veces permite además mejorar la calidad de
las imágenes moleculares, acortar el tiempo del estudio e incluso mejorar el rendimiento diagnóstico
de nuestras técnicas. En un futuro próximo aparecerán equipos de Medicina Nuclear combinados
con RMN y otras técnicas. Ello nos obliga a estar entrenados también en estas técnicas estructurales,
al menos en la parte que nos incumba. En el caso de los residentes esta formación se debe adquirir durante el periodo residencial, rotando especialmente por unidades de tac y RMN. De hecho, el nuevo
programa de la especialidad de Medicina Nuclear, que debería ser publicado próximamente, contempla esta rotación. En el caso de los especialistas veteranos, este entrenamiento se ha de conseguir meRev Esp Med Nucl. 2007;26(4):187-8
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Carreras Delgado JL. Medicina nuclear: el desafío español
diante la formación continuada, como en cualquier otro tema que suponga un avance, evolución o modificación de la especialidad.
Estas técnicas son mal llamadas técnicas híbridas, porque un híbrido tiene unas características intermedias a las de los dos progenitores, y en este caso es más bien una suma o acoplamiento de dos cosas distintas sin perder su identidad. Ni siquiera las imágenes son híbridas sino fundidas con diferentes escalas de color para poder diferenciarlas. Deberían denominarse por tanto técnicas acopladas.
Pues bien, estas técnicas generan riesgos y oportunidades.
Uno de los riesgos es que son apetecibles y apetecidas por otros especialistas. En España no hay
posibilidad de abordaje, porque la legislación, de cuya rigidez siempre nos hemos quejado, esta vez
nos favorece y establece claramente quién es el especialista responsable de los estudios a pacientes
que utilicen isótopos radiactivos no encapsulados. Además, al igual que en las batallas navales, no
siempre vence el barco grande; a veces es el barco rápido el que se lleva el gato al agua.
Otro riesgo es que, en este momento en que el Ministerio de Sanidad ha hecho pública su intención
de implantar la troncalidad en las diversas especialidades médicas y de ciencias de la salud, se inste a
la Medicina Nuclear a entroncarse con otras especialidades, de una manera forzada y no natural. Hay
una Comisión en el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud trabajando para elaborar unas directrices y recomendaciones que iremos conociendo en los próximos meses. Nuestra
especialidad ha mantenido tradicionales relaciones con otras muchas. Por la parte de la imagen nos relacionamos con Radiodiagnóstico y por la parte bioquímica y analítica con Bioquímica clínica y Análisis clínicos. Gran parte de nuestra actividad asistencial actual tiene que ver con la Oncología médica, Oncología quirúrgica y Oncología radioterápica. Ni que decir tiene que nuestras implicaciones con
la Medicina Interna, Cardiología, Hematología, Neurología, Psiquiatría, Endocrinología, Reumatología, Nefrología, Urología y otras son intensas. Y si mirásemos a la bola de cristal del futuro posiblemente nos veríamos de la mano de otras facetas de la Medicina Molecular como la Genómica y la
Proteómica, aunque todavía no constituyan especialidades médicas. Por tanto no está nada claro si hay
que entroncarse o no hay que hacerlo, y en caso afirmativo con quién o con quiénes y cómo. Acecha
por tanto a nuestro barco una “tormenta mental” (términos introducidos por Cervantes antes de que los
anglosajones inventasen su brain storming) originada por el ciclón de la troncalidad.
Pero las mal llamadas técnicas híbridas también generan oportunidades. Amplían los horizontes de
nuestra especialidad y de nuestra actividad profesional, abriendo las puertas a la enriquecedora colaboración multidisciplinar con otras especialidades (Radiodiagnóstico, Oncología radioterápica, Cirugía oncológica, etc.) a las que necesariamente nos iremos acercando y haciendo siempre que nuestra
actividad gire en torno al enfermo y no a los intereses corporativos de grupos.
Uno de los cambios más transcendentes e inesperados de la Medicina Nuclear en los últimos años ha
sido el enorme crecimiento de la cirugía guiada por la imagen y de la cirugía radioguiada. Cada vez son
más numerosos tanto el número global de intervenciones como los tipos de dichas intervenciones. La
Medicina Nuclear ha pasado de ser una especialidad médica elegante, de salón, ligada a la pantalla de
un ordenador, a ser una especialidad en parte quirúrgica, en la que tenemos que salir de nuestro Servicio para entrar en un quirófano tras lavarnos y vestirnos adecuadamente. Algunos días hasta tres médicos de mi Servicio están simultáneamente trabajando en diferentes quirófanos. La biopsia radioguiada
del ganglio centinela es una técnica enormemente útil en muchos tumores, poco agresiva y costo-eficiente como pocas. La cirugía guiada por sonda para 18FDG y otros trazadores de PET se nos antoja
muy atractiva. También la Radioterapia puede ser radioguiada, como en el caso de la planificación de
la radioterapia con PET-tac, extraordinariamente interesante, si no imprescindible en algunos tumores,
especialmente en la radioterapia conformada y de intensidad modulada de intención radical.
Emprendemos pues una nueva y larga travesía por las aguas revueltas de la Medicina. No será fácil. A lo largo de las 730 singladuras de estos dos próximos años tendremos que atravesar pasos angostos, sortear rocas, afrontar tempestades, no hacer caso de cantos de sirena, y eludir otros peligros.
Para que como Ulises el “Desafío español” de la Medicina Nuclear finalice con éxito la Odisea de
los dos próximos años y llegue a Ítaca necesitamos mantener la mirada fija en el objetivo, el timón firmemente sujeto y no desfallecer. Nuestro objetivo no será otro que potenciar la Medicina Nuclear
como especialidad independiente, en todas sus técnicas, ámbitos y facetas, en beneficio de nuestros
pacientes, y ayudar a los médicos nucleares, a nuestros compañeros de viaje y a la Administración en
cualquier tema en el podamos ser útiles. Para lograr estos fines necesito la colaboración y los consejos de todos vosotros. Durante los dos próximos años mis oídos, mi mente, mi teléfono y mi correo
electrónico estarán permanentemente abiertos. Gracias a todos y por todo, siempre.
José Luis Carreras Delgado
Presidente de la SEMN
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Rev Esp Med Nucl. 2007;26(4):187-8