7 Annex 6 declaració jurada no familiar primer grau

Convocatòria d’ajudes econòmiques individuals a persones majors de l’IMAS. 2012.
Declaració jurada (annex 6) sobre no disposar de cap familiar de primer grau
DECLARACIÓ JURADA
DECLARACIÓN JURADA
Sr/Sra.: __________________________________________________________________________
amb document d’identificació núm.:____________________________________________________
sol·licitant d’una ajuda econòmica individual per a persones majors de l’Institut Mallorquí d’Afers Socials per a
l’any 2012
D./Dña.___________________________________________________________________________
con documento de identificación núm.:__________________________________________________
solicitante de una ayuda económica individual para personas mayors del Institut Mallorquí d’Afers Socials
para el año 2012
DECLAR SOTA JURAMENT / PROMESA QUE
DECLARO BAJO JURAMENTO / PROMESA QUE
❏ Reunesc el requisit de no disposar de cap familiar de primer grau de parentiu (pare, mare, fill, filla, cònjuge)
❏ Reúno el requisito de no disponer de ningún familiar de primer grado de parentesco (padre, madre, hijo,
hija, cónyuge)
I em comprometo a comunicar a l’Institut Mallorquí d’Afers Socials qualsevol modificació que es produeixi en
la meva situació personal.
Y me comprometo a comunicar al Institut Mallorquí d’Afers Socials cualquier modificación que se produzca en
mi situación personal.
Palma, __________ d ________________________
de 2012
[Espai per a la signatura] [Espacio para la firma]
SR/A PRESIDENT/A DE LA COMISSIÓ AVALUADORA DE LA CONVOCATÒRIA D’AJUDES
ECONÒMIQUES INDIVIDUALS A PERSONES MAJORS DE L’IMAS.
SR/A PRESIDENTE/A DE LA COMISIÓN EVALUADORA DE LA CONVOCATORIA DE
AYUDAS ECONÓMICAS INDIVIDUALES A PERSONAS MAYORES DEL IMAS.
C/General Riera, 67. 07010 Palma.
Tel. 971 761 845
Fax 971 292 581