Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un

Presupuesto y Gasto Público 49/2007: 179-192
Secretaría General de Presupuestos y Gastos
© 2007, Instituto de Estudios Fiscales
Medidas de racionalización del gasto sanitario
y su aplicación: un enfoque alternativo sobre las centrales
de compra *
FRANCISCO L. SÁNCHEZ PRIETO
Consejería de Sanidad
Comunidad de Madrid
Recibido: Noviembre 2007
Aceptado: Diciembre 2007
Resumen
El crecimiento del gasto sanitario en el conjunto de las Comunidades, una vez realizados a finales de 2001 los traspa­
sos de asistencia sanitaria del INSALUD, es motivo de debate. El Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario, convoca­
do a raíz de la II Conferencia de Presidentes, formuló una serie de recomendaciones sobre medidas de racionaliza­
ción del gasto sanitario. Entre estas, de acuerdo con las recomendaciones de la Comisión Europea, se preconiza el
empleo de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el proceso asistencial, para disponer de in­
formación que permita adoptar decisiones objetivas. En la gestión de compras, ante el agotamiento de los enfoques
convencionales, se mantiene que la introducción del e-procurement y los recientes cambios legislativos pueden con­
tribuir a pasar de un procedimiento, puramente administrativo, al surgimiento de un mercado para buena parte de los
suministros sanitarios, introduciendo mayor competencia y una formación más transparente de precios.
Palabras clave: eficiencia, gasto sanitario, informática, contratación.
Clasificación JEL: H51, I11.
Abstract
The growth of the sanitary expenditure in the whole Autonomous Communities, once finished, at the end of 2001,
the devolution of INSALUD medical assistance, is reason for debate. The Work Group on Health Care Expenditure,
summoned as a result of the Conferences of Autonomous Communities, formulated a set of recommendations on
measures for rationalization of the sanitary expenditure. Between these and following recommendations of the European Commission, the use of the information and communication technologies (TIC) in the assistance process is re­
commended to get information that allows making objective decisions.
This article maintains that, before the exhaustion of the conventional approaches in the management of purchases,
the introduction of e-procurement and the recent legislative changes can contribute to move from a purely adminis­
trative procedure to the sprouting of a market for a large part of the sanitary provisions, introducing greater competi­
tion and one more and more transparent formation of prices.
Keywords: efficiency, health care expenditure, information technologies, contracting.
* Agradezco los comentarios sobre los borradores preliminares de Manuel Sol y Luis Morell.
180
1.
Francisco L. Sánchez Prieto
Introducción
Cuando entramos en un buscador e intentamos localizar referencias sobre «racionaliza­
ción del gasto sanitario» aparecen 138.000 (sólo en España) en 0,18 segundos. Este volumen
de referencias nos pone sobre la pista del amplio debate generado y por ello resulta necesario
sistematizar su contenido. En el primer informe del Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario
se han establecido una serie de recomendaciones para racionalizar el gasto sanitario, no
exento de críticas, por la falta de originalidad de las propuestas y coincidir con distintas ini­
ciativas en marcha en las Comunidades.
En este documento se examina en primer lugar la experiencia internacional sobre las
distintas medidas, para continuar con el examen de la situación antes y después de las trasfe­
rencias sanitarias en materia de suministros, junto con algunas innovaciones introducidas en
el ámbito de la Comunidad de Madrid en materia de sistemas de información y concluye con
algunas reflexiones hacia donde se pueden orientar algunas de estas medidas, centradas en el
caso de las «centrales de compra» y los suministros más habituales para la asistencia sanita­
ria.
2.
Experiencia internacional sobre contención de costes
El proceso de incremento de costes en el sector sanitario no es nuevo y muchos son los
abordajes propuestos. Desde la OCDE, abarcando un amplio numero de países con diferen­
tes características, se ha planteado este problema y se ha estudiado en numerosas ocasiones
por lo que merece la pena pasar revista al elenco de políticas planteadas y su efectividad.
Cuadro 1
Medidas racionalizacion gasto sanitario
Macroeconómicas
Microeconómico e incremento eficiencia
• Control rentas y precios
• Limitaciones acceso estudios médicos
• Limitaciones presupuestarias
• Compartir costes (copagos)
• Regulación legal que permita un marco favorable a la
eficiencia
• Tamaño optimo hospitales
• Potenciación cuidados ambulatorios
• Competencia entre hospitales
• Separación funciones comprados/proveedor cuidados
sanitarios
• Potenciación capacidad supervisión proceso asistencial de atención primaria
Gráfico 1. Evolución gasto público sanitario per cápita UE 19 (US$ en poder paridad de compra)
2.1.
Control precios, rentas y recursos
El control de rentas se ha extendido en países con un sistema público de prestación de
asistencia sanitaria, en los que el propio sector público fija los salarios del personal sanitario.
En algunos de los países en los que se ha limitado el acceso a la formación sanitaria se en­
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
181
cuentran con escasez de profesionales, lo que les refuerza en las negociaciones salariales in­
crementando sus retribuciones y rompiendo dicho control de rentas. En estas circunstancias,
el incremento de presupuestos puede canalizarse hacia la mejora de rentas, sin incrementos
apreciables en el volumen de los servicios. Algunos países empiezan a vislumbrar problemas
con el impacto sobre servicios sanitarios de la jubilación de profesionales de las generacio­
nes del baby-boom de los 60-70, en donde puede incrementarse la demanda unido a caída en
la oferta de profesionales. Una adecuada planificación de recursos humanos, con perspectiva
de largo plazo, es imprescindible para no inducir desajustes más graves con el transcurso del
tiempo.
Aunque se puedan obtener reducciones de gasto sanitario a corto plazo, una mala es­
tructura relativa de precios y salarios puede tener efectos sobre un adecuado nivel de servicio
sanitario en el futuro.
La sanidad es un sector muy regulado en su funcionamiento y los precios no podían es­
capar a esta característica. En los sistemas con amplia oferta al margen del sector público la
fijación de tarifas, ha sido establecida frecuentemente después de negociaciones, con los pro­
veedores de asistencia sanitaria (a veces en situaciones límite), la determinación de precios
en función del volumen de producción de los proveedores, combinado con techos de finan­
ciación ha sido ampliamente utilizada.
Los precios fijados administrativamente más característicos son los de los medicamentos,
tanto en la venta a los consumidores, como en distintas fase del proceso de distribución; la apli­
cación de estas políticas ha sido más estricta en las épocas de restricción presupuestaria.
En general los diferentes proveedores desarrollan estrategias que tienden a reducir el
impacto de estos controles de precios o rentas (incrementan el volumen de producción, se
orientan hacia los tratamientos más caros, reclasifican a los pacientes a las categorías de ma­
yor coste o derivan la actividad hacia zonas donde no actúan los limites de precios, con el
consiguiente aumento del gasto sanitario total).
2.2,
Techos presupuestarios
Estos han sido ampliamente utilizados, fundamentalmente orientados a controlar el gasto
hospitalario (se trata de los dispositivos más costosos del sistema sanitario). Los límites im­
puestos al sector de hospitales, parecen haber sido más efectivos que en el caso de ambulato­
rios o productos farmacéuticos. La eficacia ha sido mayor en los países con sistemas se salud
en el que se integran oferta de recursos y financiación 1; la asignación presupuestaria en fun­
ción de costes históricos puede resultar incentivadora de un comportamiento ineficiente de los
centros sanitarios, por lo que la asignación de recursos se ha de realizar en función de costes
esperados y actividad prevista, es en este apartado donde puede resultar más eficaz el estableci­
miento de estos techos. Igualmente puede tener efectos perversos sobre la eficiencia, si la for­
ma de establecer los límites viene impuesta y se aplica en forma descendente dentro de la orga­
nización, al margen de la productividad, el volumen y composición de la actividad; en esta
situación los gestores ven totalmente desvinculada la asignación de recursos de su esfuerzo. En
182
Francisco L. Sánchez Prieto
algunos pocos países, con sistema de seguros sociales, se han puesto en marcha presupuestos
indicativos 2 que han sido escasamente respetados, dada su condición no obligatoria.
2.2.
Compartir costes con los usuarios (copagos)
Durante los años 80 y 90 se ha producido un incremento en los costes soportados por el
usuario 3 y se han intentado articular diversos sistemas (estableciendo techos al gasto anual
por individuo u hogares, aseguramiento complementario para los incrementos establecidos
sobre el coste de los servicios). En el caso de farmacia se ha incrementado el número de es­
pecialidades que no se financian y que supone una reducción de la financiación pública o
bien se ha establecido un canon fijo por receta. Sin embargo su impacto es limitado sobre la
demanda, presenta costes de diversos órdenes, los más evidentes son los sociales y políticos,
por lo que para atenuarlos se ha declarado exento a grupos sociales vulnerables, pero tampo­
co son desdeñables los de gestión y administración de estos sistemas (Martin, 2007).
Fuente: Eco Salud 2007, elaboración propia y estimación Luxemburgo 2005.
5.500
4.500
3.500
2.500
1.500
500
–500
1995
1996
1997
Promedio UE-19
1998
España
1999
2000
2001
2002
Máximo de cada año
2003
2004
2005
Mínimo de cada año
La media del gasto sanitario público per capita, para el conjunto de los países UE 19
medida en dólares en poder paridad de compra muestra una tendencia creciente y se observa
importante divergencia entre los valores máximos de cada año 4 y los mínimos; destaca como
estos se mantienen o incrementan, especialmente en los últimos años en que parece acelerar­
se el crecimiento del gasto. Esta aceleración permite poner en cuestión la eficacia de la políti­
ca macroeconómica, además este indicador no está exento de infuencia por las variaciones de
la inflación y los tipos de cambio.
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
2.4.
183
Mejoras de la eficiencia en los centros sanitarios
La vía de las políticas macroeconómicas no permite ganancias de eficiencia de forma
permanente, estas han de lograrse dentro de la propia organización sanitaria. Para ello los
cambios organizativos y la modificación en los sistemas de financiación pueden inducir efec­
tos en este sentido.
La reorientación de la asistencia sanitaria hacia técnicas ambulatorias se ha traducido
en incremento de eficiencia. El reforzamiento del papel de los médicos de atención primaria
como supervisores del proceso asistencial se ha seguido en algunos países (Reino Unido,
Nueva Zelanda, Estados Unidos, etc.) En los países del este de Europa se han realizado cam­
bios en los sistemas de financiación de la asistencia en régimen ambulatorio y se ha despla­
zado del sector público hacia médicos especialistas del sector privado, algunos retribuidos
mediante pago capitativo. La separación de funciones entre compradores de servicios y pro­
veedores, reforzando el papel de los primeros externalizando servicios sanitarios concretos
que pueden ser prestados en condiciones más baratas y eficientes. Algunos países 5 han
potenciado la competencia entre hospitales como método para inducir mayor eficiencia y
calidad.
Como balance general (Docteur y Oxley, 2003) se concluye que las políticas de carácter
macroeconómico han tenido un efecto temporal, especialmente en el nivel de gasto en que nos
encontramos, y a veces induciendo problemas posteriores si no se planifican con un amplio ho­
rizonte temporal. Las medidas tendentes a mejorar la productividad y eficiencia de los centros
presentan mejor balance, pero requieren un ajuste y adaptación a nuevas circunstancias.
3.
Medidas de racionalización del gasto y traspaso del INSALUD
El traspaso del INSALUD a las diez Comunidades que no gestionaban la asistencia sa­
nitaria de la Seguridad Social tuvo algunas consecuencias desde el punto de vista económico
y organizativo que es preciso considerar. El INSALUD gestionaba los recursos sanitarios y
eso supone que al centralizar las decisiones sobre su despliegue territorial permitía optimizar
dicho despliegue. Desde el punto de vista práctico esto permitía que no existieran problemas
de pacientes limítrofes entre territorios pertenecientes a diferentes Comunidades (por ejem­
plo, el caso de la provincia de Guadalajara o Ávila y Madrid). Igualmente el ámbito pobla­
cional de algunas especialidades o centros de referencia se delimitaba con proyección al con­
junto del territorio de las diez Comunidades.
Otra consideración evidente, pero a veces olvidada, era que esta entidad gestora de la
Seguridad Social dado su carácter estatal, tanto en su dependencia política y funcional se
vinculaba en sus decisiones al Gobierno del Estado y legislativamente a Las Cortes. Ello im­
plicaba un cierto alejamiento de los centros de decisión respecto a los ciudadanos de los dife­
rentes territorios. Con el traspaso de competencias es evidente que la capacidad de control y
presión de los ciudadanos ha aumentado considerablemente y, por tanto, afloran todas las de­
mandas aplazadas durante años o surgen nuevas. La asignación de recursos que llevan a cabo
184
Francisco L. Sánchez Prieto
las leyes de presupuestos han de reflejar las preferencias de los ciudadanos, incorporadas
mediante sistemas democráticos de representación política, y es evidente que la sanidad ocu­
pa un lugar destacado.
3.1.
Economías de escala y Comunidades Autónomas
Es evidente que esas economías de escala se reducen o desaparecen con el traspaso a las
Comunidades, fundamentalmente porque cuando gestionaba el INSALUD la organización
jerárquica de este organismo posibilitaba la adopción de estas decisiones coste-eficientes al
manejar ámbitos poblacionales no circunscritos a un ámbito territorial concreto 6. El proble­
ma es que la financiación que reciben las Comunidades se basan en la doctrina del coste del
servicio con las correcciones de edad e insularidad, por lo que estos costes se incluyen en el
coste del servicio pero con el paso del tiempo y los cambios en la tecnología sanitaria los
costes se desfasan. Un funcionamiento fluido y eficiente requiere que existan mecanismos de
cooperación y coordinación sustitutivos de la relación jerárquica anterior, que permitan
adoptar decisiones sobre un despliegue de recursos eficiente. A medio plazo las CCAA ten­
derán a buscar una cierta especialización en los servicios que prestan, pudiendo llegar a ser
más eficiente financiar los servicios sanitarios prestados en otra Comunidad que incurrir en
los costes de organizar un dispositivo asistencial para un número reducido de pacientes.
3.2.
Propuestas del grupo de trabajo sobre estrategias de salud
En los documentos del Grupo de Trabajo se contienen algunas recomendaciones sobre
racionalización del gasto sanitario que se agrupan en diversos bloques, desde estilos de vida
y estrategias de salud hasta medidas relativas a la gestión sanitaria y el proceso de suminis­
tros. Centrándonos en las primeras, en general todas las Comunidades implementan planes y
estrategias de salud incidiendo en estilos de vida o sobre determinadas patologías y procesos
asistenciales. Cada Comunidad selecciona las actuaciones que considera adecuadas en fun­
ción de sus análisis y para ello basta remitirse a los informes sobre la situación del Sistema
Nacional de Salud que recogen las actividades de las Comunidades en el período estudiado
(Ministerio de Sanidad y Consumo).
Estas medidas son necesarias y su implementación supone una contención del gasto sa­
nitario, pero no pueden cambiar de signo una tendencia que se agudiza especialmente ante un
crecimiento poblacional como el experimentado en la Comunidad de Madrid. En el período
1999-2005 crece, en población protegida, un 18% frente al 10,39% estatal, magnitudes que
superan ampliamente las de los años ochenta y noventa a nivel estatal. En términos relativos
es la Comunidad con mayor crecimiento de población protegida pasando del 12,4% en 1999
al 13,25% en 2005 7.
185
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
Gráfico 2.
Tasa de variación interanual (en porcentaje) población protegida por el SNS
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2000
2001
2002
2003
Madrid (Comunidad de)
2004
2005
Total
Fuente: datos MSC evolución población protegida SNS y elaboración propia.
3.3. Sistemas de información y gestión asistencia sanitaria
en la C. de Madrid
El crecimiento poblacional descrito ha sido un condicionante fundamental en la C. de
Madrid; de ahí que, dentro del posible abanico de medidas, ha recibido claro impulso frente a
la etapa pre-transferencial, por sus repercusiones sobre la asistencia sanitaria y su gestión, la
implantación de mejoras o soluciones de gestión basadas en Tecnologías de la Información y
la Comunicación (TIC).
Para la Comisión Europea (2004) la sanidad en línea puede mejorar el acceso, la cali­
dad y la eficacia de los servicios sanitarios; además para 2010 los gastos de esta naturaleza
pueden llegar al 5% del gasto en salud de los 25 estados miembros, frente al escaso 1% del
año 2000. En este ámbito de actividades el Ministerio de Sanidad y Consumo ha lanzado una
serie de convenios con las Comunidades en el marco del Plan Avanza, denominado «sanidad
en línea».
Las TIC tradicionalmente aplicadas a la gestión de centros sanitarios (personal, conta­
bilidad, almacenes, etc.) han roto esa barrera en los años noventa para aplicarse a toda la ges­
tión de pacientes y procesos asistenciales (Goldsmith, 2003). El desarrollo ha sido asimétrico
en la medida en que ha sido más intensivo en los centros hospitalarios que en los de atención
primaria. El mayor volumen de pacientes y profesionales implicaba la necesidad de contar
con herramientas de gestión económica (contabilidad analítica, coste por proceso, gestión de
almacenes) y asistencial (agendas, citaciones, etc.). Lo que resulta lógico, en los primeros
momentos, ya que los centros hospitalarios resultan los más costosos por su concentración de
186
Francisco L. Sánchez Prieto
recursos y pacientes. Por el contrario la atención primaria se caracteriza por la dispersión te­
rritorial de sus centros, con la consiguiente dificultad para disponer de comunicaciones fia­
bles. En estos, poco antes del traspaso a las Comunidades, la tecnología a la que tenía acceso
el médico se reducía a un terminal para generar etiquetas adhesivas para las recetas de farma­
cia y en algunos centros, aunque no de forma generalizada, existía una informatización de la
historia clínica de los pacientes. En general, los archivos de pacientes se gestionaban de for­
ma tradicional, toda la documentación se gestionaba y transcribía manualmente; lo que difi­
cultaba el acceso y la explotación de la información.
Por tanto una de las primeras iniciativas fue alterar significativamente esta situación y
abordar un proceso de informatización generalizada de la atención primaria. Hoy en día la
mayoría de las transacciones que se realizan en los centros de salud de la Comunidad de
Madrid se hacen electrónicamente, esta informatización se oriento en tres direcciones a)
hacia la gestión de pacientes (desarrollando las bases de datos de tarjeta sanitaria, como
núcleo identificador del paciente y su acceso al SNS), b) hacia la gestión de las prestacio­
nes a que tiene acceso (pruebas, citas con especialistas, etc.) y c) hacia la gestión del proce­
so clínico. El resultado ha sido que en el período 2002-2004 se ha conseguido informatizar
todos los centros de atención primaria de la Comunidad disponiendo de historia clínica
electrónica, se ha generalizado la implantación de la cita con especialistas y pruebas, en so­
porte electrónico, desde los centros de salud, con los consiguientes beneficios hacia la asis­
tencia sanitaria y la información disponible. Otro aspecto relevante, cara a la gestión de la
prestación farmacéutica (aunque se emita receta en soporte papel), es que permite un se­
guimiento completo de la prescripción y del procesos de facturación, así como determinar
consumos a diferentes niveles de centros sanitarios o estratos de población. Ello es espe­
cialmente importante en una Comunidad como la de Madrid que agrupa al 13,25% de la
población protegida por el SNS.
Aparte de las inversiones en equipos necesarios y de los trabajos de cableado de los
centros de salud, se ha tenido que crear una red de comunicaciones robusta y segura que de
soporte al importante volumen de transacciones generado. Desde el punto de vista de los pro­
fesionales médicos ha supuesto formar y facilitar recursos a 4.441 profesionales médicos que
integran la atención primaria (informe grupo de trabajo sobre gasto sanitario, 2007).
Una vez conseguida esta informatización los pasos se orientan hacia la consecución de:
•
•
•
•
historia clínica de primaria única y centralizada, relacionada con la tarjeta sanitaria
receta electrónica
solicitud de cita en atención primaria por Internet
integración con servicios y procesos de atención especializada
Estas iniciativas se han visto acompañadas de ampliación de las TIC en los centros hos­
pitalarios, abordando cambios de infraestructura (cableados, redes, renovación de equipos) y
evaluación de nuevas aplicaciones de próxima implantación. De esta forma también se irá
generalizando el «hospital sin papeles», todos los hospitales nuevos son de estas característi­
cas, por lo que a finales de 2008 habrá nueve centros 8; esto supone un esfuerzo equivalente
a la red completa de centros hospitalarios de otras Comunidades con menor volumen pobla­
cional.
187
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
Gráfico 3.
Evolución gasto en informática C. Sanidad
75.000.000,00
70.000.000,00
65.000.000,00
60.000.000,00
55.000.000,00
50.000.000,00
45.000.000,00
40.000.000,00
35.000.000,00
30.000.000,00
25.000.000,00
2002
2003
2004
Años
2005
2006
En términos de gasto en TIC sólo la Consejería de Sanidad, al margen de los gastos
acometidos por otros organismos o entidades de la Comunidad, supone un crecimiento anual
a un ritmo del 16% anual en el período 2002-2006, creciendo los gastos informáticos un 83%
respecto 2002. El conjunto de gasto dedicado a informática en esos años asciende a más de
264 millones de euros 9, dedicando a inversiones el 28% de dicho importe.
4. Otras medidas planteadas en el grupo de trabajo: racionalización
de compras
Al margen de las indicadas con anterioridad, se puede detectar una especial dedicación
hacia la racionalización en la gestión de compras con diversas recomendaciones. También re­
cibe atención la contención del gasto en prestación farmacéutica y el fomento de políticas re­
lativas al uso racional del medicamento, en este sentido la Comunidad de Madrid, a pesar de
las dificultades para establecer comparaciones, es de las que presentan mayor consumo de
genéricos (Iniesta, 2007).
Respecto a las compras las recomendaciones se centran en la evaluación de tecnología
sanitarias y en la constitución de centrales de compras para los suministros sanitarios. Ello
requiere el manejo de un volumen importante de información, que vuelve a reforzar el papel
antes señalado de las TIC para llevar adelante este objetivo. No obstante estas centrales de
compra actúan en un ámbito territorial reducido respecto al antiguo INSALUD, por lo que
los volúmenes de transacciones son menores y las empresas adjudicatarias tratan de mante­
ner una posición de dominio.
188
4.1.
Francisco L. Sánchez Prieto
Del contrato de suministros a un mercado de productos sanitarios
En paralelo a la organización y despliegue de los servicios sanitarios es necesario dis­
poner de la logística y suministros necesarios. En el ámbito INSALUD era posible centrali­
zar servicios y suministros obteniendo economías de escala. Sin embargo la centralización
de compras como método, en su configuración actual, no es la panacea universal para conse­
guir una contención de costes, por varias razones. Una primera es que la centralización fun­
ciona según el tipo de productos o servicios que se trate, una segunda deriva de que las em­
presas desenvuelven su actividad en un mercado y los servicios de salud (por lo general
organismos autónomos) se desenvuelven en un procedimiento administrativo de contratación
rígido y complejo, al que no siempre pueden acceder todas las empresas. Además las po­
sibles mejoras de los precios no siempre se generalizan al conjunto de administraciones
demandantes; para la empresa es preferible discriminar en cada caso en función del pedido,
período de cobro, etc. y aplicar diferentes condiciones manteniendo los precios de adjudica­
ción. Las empresas oferentes a la hora de concursar a estas centrales han de estimar, en oca­
siones, la demanda potencial durante el período de vigencia del contrato, al no conocer la
programación de compras y los momentos de entrega, se plantean incertidumbres que se
trasladan a los precios.
Mientras que las empresas del sector sanitario operan a nivel multinacional o nacional y
planifican sus estrategias a este nivel, los centros sanitarios actúan a nivel local. La centrali­
zación de operaciones a nivel regional no siempre supone mejoras de eficiencia, la prolifera­
ción de centrales de compra (sujetas a diversas prácticas administrativas, catalogación y co­
dificación de productos diferentes) supone la aparición de mercados fragmentados y
diferenciados. No tiene que ser forzosamente eficiente, en la medida en que los costes de co­
mercialización de las empresas (información y transacción) no disminuyen o se incrementan
y mantienen equipos ad hoc para gestionar su cuota de mercado, costes que se trasladan a
precios finales.
Cuadro 2
Situación de la la e-Administración y la contratación administrativa, hasta la Ley 30/2007
• En la UE Directiva 2004/18/CE dirigida a estandarizar aplicaciones y sistemas usados en la licitación electrónica
para garantizar su interoperabilidad.
• Orden EHA/1307/2005
• Ambas medidas tratan sobre la fase de licitación (presentación de documentación y ofertas por parte de las em­
presas).
• En el caso de la Orden EHA/1307/2005 se limita al ámbito estatal, siempre que este previsto en los pliegos de
cláusulas administrativas particulares.
Para conseguir economías de escala similares a las anteriores al INSALUD habría que
operar al mismo nivel, eso implica evolucionar desde procedimientos de contratación, aisla­
dos a nivel local, a mercados organizados para el conjunto de los servicios de salud. Actuar a
este nivel supone disponer de una cierta organización 10, con una serie de condiciones de
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
189
contratación previamente delimitadas: lotes de compra para cada producto, condiciones de
entrega y liquidación de las transacciones, aparte de las habituales garantías y avales. Res­
pecto a los productos deberían existir fuertes requisitos de acceso con una catalogación única
de productos, estableciendo condiciones normalizadas de calidad mediante ensayo o pruebas
de laboratorio acreditado. Los distintos productos deben ser lo más homogéneos posibles en
términos de calidad (es decir deberían poder actuar como sustitutivos). Delimitada y unifica­
da su calidad, el criterio de adjudicación sería el precio por lo que se podrían cruzar las dis­
tintas transacciones en función del precio, exclusivamente, al margen de las marcas comer­
ciales existentes para cada tipo de producto.
Las solicitudes de cada centro se puede transmitir electrónicamente a este «mercado»
en los días en que tuviera sesión de contratación y es posible, informáticamente, cruzar todas
las transacciones previstas cada precio mediante distintas rondas en que los oferentes vean su
posición relativa y el precio al que se cierra las transacciones, ajustando precios y cantidades.
Existen múltiples experiencias de mercados organizados en los que las tecnologías de la in­
formación y la comunicación (TIC) desempeñan un papel fundamental 11.
Cuadro 3
Subasta electrónica art. 132 Ley 30/2007
• Se articula como proceso iterativo
• Se informará a los participantes en cada fase de su posición en la clasificación, además del numero de licitadores
(sin revelar su identidad) y datos sobre precios ofertados.
• Se puede usar en procedimientos abiertos restringidos y negociados.
• No admisible en prestaciones intelectuales o para obstaculizar la competencia.
• Se ha de indicar en los anuncios de licitación.
• Los pliegos de condiciones técnicas han de incluir una serie de informaciones obligatorias, sobre estándares infor­
máticos, forma en que se va a desarrollar la subasta y sus fases, etc.
Esta peculiar «centralización» aportaría la ventaja de orientar todo el esfuerzo sobre los
precios y, con carácter previo, la acreditación de calidad. En la medida en que las empresas
soportan menores costes de comercialización, pueden trasladar a precios los ahorros poten­
ciales. Por su parte, los centros sanitarios se liberarían de la carga de trabajo que supone la
preparación de complejos expedientes administrativos para centrarse en la planificación de
sus necesidades, en la mejora de su logística y una gestión eficiente. En definitiva se trata de
impulsar el «e-procurement» cuya implantación en el contexto de nuestras administraciones
públicas se encuentra en un estado emergente 12 (Ballesteros y Font, 2004), se trata de utili­
zar las TIC para organizar un mercado y no sólo como mero soporte al proceso administrati­
vo de contratación.
Lógicamente la organización de estos «mercados» sobre la base de esta subasta electróni­
ca, cuyo arranque y gestión supone costes importantes, compensa en la medida que el volumen
de compras de los centros sanitarios reviste cierta importancia y genera economías de escala.
Los obstáculos legales que pudieran existir, principal traba para su expansión, han sido
removidos por la reciente Ley 30/2007, que proporciona cobertura legal para este procedi­
190
Francisco L. Sánchez Prieto
miento de adjudicación (artículo 132, sobre la subasta electrónica) lo que puede permitir una
innovación radical en la gestión de los suministros sanitarios, facilitando mayor transparen­
cia en la formación de precios. Además todo el Titulo II bajo la denominación de «Racionali­
zación técnica de la contratación» introduce los Acuerdos marco, centrales de contratación y
los sistemas dinámicos (que constituyen la principal novedad) permiten articular un mercado
para los proveedores de las administraciones públicas.
Cuadro 4
Sistemas dinámicos art. 184 Ley 30/2007: características más relevantes
• Procedimiento abierto, duración máxima cuatro años.
• Obras servicios o suministros corrientes.
• Licitación y adjudicación por medios electrónicos.
• Participación gratuita para las empresas.
• Las empresas presentan ofertas indicativas que se evalúan y admiten para su inclusión en el sistema dinámico;
se pueden actualizar y mejorar en cualquier momento. Las ofertas no se restringen al momento inicial de convo­
catoria.
• Cualquier empresa interesada puede presentar oferta indicativa durante la duración del sistema (libertad de acceso
al mercado) para su inclusión en el mismo.
5.
A modo de conclusión
De todo lo anterior se derivan algunas consecuencias que es conveniente destacar. El
balance de las políticas de carácter macroeconómico, a la luz de la experiencia de la OCDE,
no arroja un balance muy prometedor especialmente en un contexto de países con alto nivel
de desarrollo. Parece tener mejor futuro las medidas que inciden en la gestión y propician un
marco normativo que potencie la eficiencia.
Sin embargo a la hora de adoptar medidas sobre racionalización de gasto es preciso te­
ner en cuenta las nuevas circunstancias surgidas de los traspasos de asistencia sanitaria. La
capacidad de compra de las Comunidades se fragmenta respecto a la que podía llegar a arti­
cular el antiguo INSALUD, la prestación de servicios o suministros se aborda desde una óp­
tica local y las economías de escala que antes se podía ofertar a los proveedores se ven redu­
cidas. En definitiva, se produce una atomización de los demandantes, mientras que los
oferentes plantean sus estrategias desde una perspectiva nacional o internacional. Al actuar a
través de múltiples centrales de compras segmentan el mercado y aplican diferentes condi­
ciones, no extendiendo siempre los mejores precios y condiciones dentro de cada central de
compras. Estas, en su formulación convencional, aún reconociendo su utilidad, ofrecen cier­
to margen, pero limitado, en las circunstancias actuales. Ya que se genera una fuerte compe­
tencia entre empresas antes de las adjudicaciones; una vez realizadas estas, no existen incen­
tivos para conseguir reducciones de precios, además la regulación es rígida al respecto.
En este contexto cada Administración ha de desplegar las medidas que están en su ám­
bito competencial para favorecer este marco, dado el elevado peso que representa la asisten­
cia sanitaria sobre el gasto de las Comunidades el incentivo para su establecimiento es evi­
dente.
Medidas de racionalización del gasto sanitario y su aplicación: un enfoque ...
191
Dada la complejidad del proceso asistencial y los avances en las TIC es evidente la uti­
lización intensiva de las mismas, así como su integración en el propio proceso asistencial a la
vista de las recomendaciones de la UE. Expresiones como «hospital sin papeles» son habi­
tuales dentro de las profesiones sanitarias y comportan nuevas formas de organizar la asisten­
cia sanitaria, ampliando las posibilidades de conocimiento y manejo de información asisten­
cial por parte de los profesionales. Además mal se puede racionalizar lo que no se mide o,
siquiera, conoce, por tanto su generalización es otro requisito previo para poder adoptar me­
didas en este sentido.
Las medidas de racionalización de la gestión permiten una mayor eficacia y un empleo
más eficiente de los recursos, pero tienen límites; a partir de ese punto es necesario introducir
cambios de mayor calado. Los cambios normativos que propician una organización más fle­
xible y acorde con las necesidades actuales son imprescindibles y, en este sentido, la Ley
30/2007 resulta prometedora para coadyuvar en el proceso de racionalización de compras,
permitiendo aumentar la competencia entre empresas y flexibilizando su participación. Tam­
bién es de suponer que en el futuro surgirán cambios normativos para permitir una cierta es­
pecialización de los servicios de salud autonómicos en diferentes materias (servicios de refe­
rencia, etc.) con los consiguientes cambios en la financiación sanitaria que induzcan
comportamientos eficientes en los Servicios de Salud.
Notas
1. Caso de países como Reino Unido, Dinamarca, Irlanda o Nueva Zelanda.
2. En esta situación se encuentran Francia, Holanda, Bélgica y Luxemburgo.
3. Este caso es el de Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Finlandia.
4. Normalmente corresponde a Luxemburgo, OCDE Eco Salud 2007 no recoge el dato de 2005 que está estima­
do para completar el gráfico.
5. Reino Unido, Republica Checa, Suecia, Estados Unidos.
6. Al utilizar poblaciones de referencia más amplias que el ámbito regional supone mayor eficiencia, pero tam­
bién hace más complejo el acceso de los ciudadanos de territorios concretos a pruebas o tratamientos determi­
nados.
7. En ese mismo período (1999-2005) hay 12 CCAA con crecimientos nulos o negativos en la proporción de po­
blación protegida sobre el total nacional. Con lo que se siguen pautas tradicionales de concentración de la po­
blación en el centro peninsular y, fuera de este supuesto, en el levante.
8. Estos nuevos «hospitales sin papeles» vienen a representar un 27% de la red asistencial pública.
9. Dada la envergadura de los proyectos acometidos la evolución anual no siempre es relevante, pues la eje­
cución presupuestaria se vincula al desarrollo de los procesos y estos no siempre se ajustan a los calendarios
planificados; de ahí que resulte más ilustrativo el volumen global de recursos dedicados en el conjunto del
período.
10. Ya existen sistemas de este estilo a nivel estatal (el Servicio de Bienes de Adquisición Centralizada, el conoci­
do «catalogo») del que existen réplicas en diferentes Comunidades, a veces para productos similares pero con
diferentes precios.
192
Francisco L. Sánchez Prieto
11. Aparte de la referencia a los complejos y sofisticados mercados financieros, existen amplias referencias en di­
versos países. Por ejemplo se puede ver en www.ncgov.com experiencia de e-procurement del gobierno del
estado de Carolina del Norte, existen también referencias en países de América del Sur. Basta una simple bús­
queda en Internet para apreciar como apenas existen referencias (además nunca en los primeros lugares de
búsqueda) de nuestras administraciones públicas y estas aluden a documentos de trabajo o artículos, hasta aho­
ra las posibilidades que ofrecen las TIC se limitan a facilitar el proceso administrativo y canalizar información.
12. Su generalización dependerá del impulso que reciba, fundamentalmente desde la propia Administración. La
colaboración de las empresas resulta necesaria, al alterar los objetivos y estrategias de los departamentos co­
merciales. Es evidente que todo proceso de innovación tropieza con resistencias, de ahí la necesidad de cola­
boración para su introducción y generalización.
Bibliografía
Ballesteros, F. y Font, A. (2004): El despertar del e-procurement en las Administraciones Públicas,
ICE, n.º 813, febrero 2004.
Comisión Europea (2004): Santé en ligne’améliorer les soins de santé pour les citoyens européens:
plan d’ action pour un espace européen de la santé en ligne, Communication de la Comisión au
Conseil, au Parlament Européen, au Comité Economique et Social Européen et au Comité des Re­
gions Bruselas.
Docteur, E. y Oxley, H. (2003): Health-care systems: lessons from the reform experience, Working pa­
pers 374, OCDE.
Eco Salud (2007): OCDE.
Goldsmith, J. (2003): Medicina digital, implicaciones para los líderes sanitarios, www.healthfutures.net.
Iniesta, A. (2007): Genéricos: medidas para el aumento de su prescripción y uso en el Sistema
Nacional de Salud, Documento de trabajo 123/2007, Fundación Alternativas, Madrid 2007.
Martin, J.J. (2007): en la Financiación del Gasto Sanitario (J. M. Cabases, director), Fundación BBVA.
Ministerio de Sanidad y Consumo: Informe anual del SNS 2005. Ministerio Sanidad y Consumo, 2006.
Apartado dedicado a los Servicios de Salud de las CCAA: Comunidad de Madrid. Disponible en la
la página web: http://www.msc.es/organizacion/sns/informeAnualSNS/docs/2005/madrid.pdf.
Informe del Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario (2007): http://www.msc.es/estadEstudios/
estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/grupodeTrabajoSanitario2007.pdf
Sieber, S. (2007): Efectos de la adopción de innovaciones en la organización de la empresa y en las
prácticas del trabajo, Cuadernos del EB center. PwC-IESE. Madrid.