Open Minds Permission Slip

Mentes Abiertas Clases de Arte, Otoño 2016 Forma de Permiso
Por favor escribir claramente
NOMBRE DE ESTUDIANTE:__________________________ EDAD:_______ FECHA NACIMIENTO:__________
GRADO:____ ESCUELA: ________________________ GÉNERO: __ Male
__ Female
DIRECCIÓN:_________________________________ CIUDAD: ______________ CÓDIGO POSTAL: _______
Origen étnico: (seleccione uno)
___ Hispanic o Latino
___ No Hispanic o Latino
Raza: (seleccione un)




Afro-Americano
Caucásico
Indígeno Americano o de Alaska
Indígeno Asiático




Chino
Filipino
Otro Asiático
Japonés




Coreano
Vietnamés
Indígeno de Hawaii
Guamanian o Chamorro




Samoa
Otro Isleño del Pacifico
Dos razas
Otro: ______________
Elegir la clase de su preferencia:
__ Creative Alliance Open Minds (7-9 años) Septiembre 27 –Noviembre 22, 3-5pm
Nombre de padre o madre (primero & apellido) __________________________________________
Relación al estudiante______________________________________________________
Información de contacto: padre o madre:
(Casa) ______________________ (Trabajo) ____________________ (Celular)____________________
(Email) _____________________________________
Números de emergencia si no podemos contactar a los padres:
NOMBRE ____________________________________ TELEFONO ______________________________
NOMBRE ____________________________________ TELEFONO ______________________________
¿Tiene su hijo/a condiciones medicas o alergias que debemos saber?
(Escribe aqui)
Favor de completar atrás……………………….
Por favor explicar como si hijo/a se va a casa después de clases
(ex. “va caminar” “alguien lo va recojer”) _______________________________________
Por favor explicar quien va recojer su hijo/a.
Nombre: ______________________________ Relación a su hijo/a: ______________________
Permiso de Fotografía y Media
Nombre de Estudiante:____________________________________________ Fecha de
Nacimiento:________________
Yo autorizo que mi hijo(a) sea fotografiado, grabado en video y/o entrevistado para uso de materiales
educativos y/o promocionales de la organización Creative Alliance. Yo entiendo que no voy a recibir
indemnización ni compensación ahora ni en el futuro del uso de una imagen de mi hijo(a).
FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN: ___________________________________ FECHA: ______________
INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE: (Por favor circule la respuesta mas adecuada)
1. ¿Son eligibles para recibir el almuerzo gratis en la escuela o a un precio reducido?
(circulen uno) Sí o No
2. ¿Cuál categoría se identifica la estructura de la familia?




Monoparental: Mamá soltera
Monoparental: Papá soltero
De dos padres (elemental o nuclear)
Guardián legal que es un pariente




Guardián legal que no es un pariente
Custodia temporal
Con otro pariente
Otro que no es pariente
3. ¿ Tienen hogar permanente para dormir? (circulen uno) Sí
o
No
4. ¿Reciben TANF (Programa de Ayuda Temporal para Familias Necesitadas)? (circulen uno) Sí o No
Los participantes están de acuerdo de renunciar cualquier reclamación contra el Creative Alliance de todas
heridas que sucedió durante el programa “ MENTES ABIERTAS CLUB DE ARTE” en el otoño del 2016.
FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN: ____________________________________ FECHA:___________________
Open Minds mentes caer son programas educación de la organización Creative Alliance. Fondos vienen en parte o
completamente de DHCD de la cuidad de Baltimore y miembros de Creative Alliance.
Por favor regresen todas las formas de matriculación a Shalanda Hansboro en
Creative Alliance en el Patterson 3134 Eastern Ave. Baltimore, MD 21224.