HOJA DE SOLICITUD PRÉSTAMO DE MATERIAL ADAPTADO
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Unidad de Educación Inclusiva HOJA DE SOLICITUD PRÉSTAMO DE MATERIAL ADAPTADO Esta solicitud debe ser enviada a [email protected] o entregada personalmente en la Unidad de Educación Inclusiva, situada en la Facultad de Ciencias de la Educación. Deberá acompañarse de una copia del certificado de discapacidad y dictamen médico facultativo. Para cualquier consulta o aclaración puedes dirigirte al 957212578. DATOS PERSONALES 1. Nombre y Apellidos ____________________________________________ 2. DNI: ________________________ 3. Teléfono___________________ E-mail ____________________________ DATOS ACADÉMICOS EN EL CURSO ACTUAL 4. Facultad_______________________________________________ 5. Estudios de: Grado__________________________________________ Máster___________________________________________ Doctorado___________________________________________ DATOS SOBRE DISCAPACIDAD 6. Tipo de discapacidad: Física Psíquica Sensorial….. Orgánica Otra:_______________ 7. Grado: ____________% 8. Dictamen Técnico Facultativo__________________________________ SOLICITUD DE MATERIAL DE APOYO ADAPTADO PRODUCTO DE APOYO SOLICITADO: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Córdoba a ………… de……….. 20 Fdo. 1
