HOJA DE SOLICITUD PRÉSTAMO DE MATERIAL ADAPTADO

Unidad de Educación Inclusiva
HOJA DE SOLICITUD
PRÉSTAMO DE MATERIAL ADAPTADO
Esta solicitud debe ser enviada a [email protected] o entregada personalmente en la
Unidad de Educación Inclusiva, situada en la Facultad de Ciencias de la Educación. Deberá
acompañarse de una copia del certificado de discapacidad y dictamen médico facultativo. Para
cualquier consulta o aclaración puedes dirigirte al 957212578.
DATOS PERSONALES
1. Nombre y Apellidos ____________________________________________
2. DNI: ________________________
3. Teléfono___________________ E-mail ____________________________
DATOS ACADÉMICOS EN EL CURSO ACTUAL
4. Facultad_______________________________________________
5. Estudios de:
 Grado__________________________________________
 Máster___________________________________________
 Doctorado___________________________________________
DATOS SOBRE DISCAPACIDAD
6. Tipo de discapacidad:
 Física
 Psíquica
 Sensorial…..  Orgánica
 Otra:_______________
7. Grado: ____________%
8. Dictamen Técnico Facultativo__________________________________
SOLICITUD DE MATERIAL DE APOYO ADAPTADO
PRODUCTO DE APOYO SOLICITADO: ________________________________________________
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Córdoba a ………… de……….. 20
Fdo.
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