Métodos para determinar la colocación correcta de una sonda

Best Practice
Evidence Based Practice Information Sheets for Consumers
«Métodos para determinar la colocación correcta de una sonda
nasogástrica tras su inserción en pacientes adultos»
Introducción
La colocación de una sonda nasogástrica es
uno de los procedimientos más frecuentes en
la práctica clínica diaria. Consiste en un tubo
flexible (de polivinilo, silicona o poliuretano), de
diferente calibre, que se introduce a través de la
nariz y permite llegar directamente al estómago.
Estas sondas se utilizan en situaciones clínicas
como:
1. Alimentación enteral.
2. Lavados gástricos.
3. Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia
digestiva alta.
4. Aspiración de secreciones gastroduodenales
en caso de paresia gástrica, íleo, etc.
5. Estudio y/o eliminación del contenido gástrico
(tóxicos, etc.)
6. Prevención de broncoaspiración en enfermos
con bajo nivel de consciencia o problemas de
deglución.
Aunque se considera un procedimiento inocuo,
su colocación a ciegas no está exenta de complicaciones, como neumotórax, infusión de la
alimentación en pulmón y espacio pleural, perforación esofágica, etc. Entre los factores de
riesgo para presentar problemas están, entre
otros, la disminución del nivel de consciencia,
la reciente intubación endotraqueal, abolición
de reflejo nauseoso, uso de bloqueadores neu-
La versión completa
gratuita está disponible
electrónicamente en
castellano en: http://www.
isciii.es/htdocs/redes/
investen/Best_Practice.htm
http://connect.jbiconnectplus.
org/ y en inglés en: http://
www.joannabriggs.edu.au
romusculares, etc.1. En una revisión de más de
2.000 inserciones, las investigaciones encontraron que entre el 1,3 y el 3,2% de las sondas
nasogástricas estaban mal posicionadas2, por
este motivo la valoración de la correcta colocación de la sonda es fundamental para reducir al
mínimo el riesgo de estas complicaciones.
Los métodos más empleados en nuestro medio para confirmar la correcta localización de
la sonda son: insuflar aire seguida de la auscultación sobre el cuadrante superior izquierdo,
la aspiración del fluido y la radiografía de tórax.
Algunos autores también recomiendan realizar
capnografía, laringoscopia o broncoscopia para
asegurar la entrada en esófago de la sonda.
Objetivo
Grados de Recomendación
Los siguientes grados de recomendación se
derivan de los niveles de evidencia establecidos
por el instituto Joanna Briggs en 2006 (http://
www.joannabriggs.edu.au/About%20Us/JBI%20
Approach/Grades%20of%20Recommendation
Grado A: Recomendación demostrada para
su aplicación
Grado B: Recomendación moderada que
sugiere que se considere su aplicación
Grado C: Recomendación no demostrada
El Best Practice se basa en la revisión sistemática de Chau et al. (2009)3, que centra su interés
en determinar el método más adecuado para
confirmar la correcta localización de la sonda
nasogástrica, tras su colocación a ciegas, según
la evidencia existente.
Características de la revisión
sistemática
En la revisión sistemática se incluyeron 26 ensayos, diferenciando entre aquellos cuyo objetivo era determinar el método más efectivo para
diferenciar la colocación de la sonda nasogástrica en la vía respiratoria de la colocación en la
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Best Practice
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vía gastrointestinal, y aquellos cuyo objetivo es
determinar el método más efectivo para diferenciar entre la colocación gástrica y la intestinal.
En el primer grupo se incluyen estudios que
evalúan la precisión de métodos como la capnografía, la capnometría colorimétrica, las
mediciones bioquímicas (pH, bilirrubina, pepsina y tripsina), manómetro de presión, auscultación e inspección visual de flujo aspirado.
En el segundo grupo se incluyen estudios que
evalúan la precisión de métodos como mediciones bioquímicas (pH, bilirrubina, pepsina y
tripsina), inspección visual de flujo aspirado,
auscultación, ecografía y detección magnética.
Resultados
En los ensayos que evalúan el método más
efectivo para diferenciar la colocación de la sonda nasogástrica en la vía respiratoria de la colocación en la vía gastrointestinal, los principales
resultados que podemos destacar son:
– La capnografía y la capnometría colorimétrica
son eficaces para diferenciar entre la colocación
en la vía respiratoria de la colocación en la vía
gastrointestinal.
– El criterio para la colocación pulmonar (pH >
6, pepsina < 100 μg/ml y tripsina < 30) determinaron exitosamente todas las muestras respiratorias.
– El manómetro de muelle es 100% sensible
y específico para identificar la ubicación de la
sonda.
– La auscultación y la inspección visual de flujo
aspirado, no son métodos fiables para identificar la ubicación de la sonda.
En los ensayos que evalúan el método más
efectivo para diferenciar entre la colocación
gástrica y la intestinal, podemos destacar los
siguientes resultados:
– Las mediciones bioquímicas (pH, bilirrubina,
pepsina y tripsina), se emplean solas o en
combinación, destacando que si utilizando un
valor de pH < 5 y una bilirrubina < 5 mg/dl
para predecir la colocación gástrica, el 98,6%
se identificó con éxito y, utilizando un valor pH
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≤ 6, pepsina ≥ 100 μg/ml y tripsina ≤ 30, se
clasifican correctamente el 91,2% de las colocaciones gástricas y el 91,5% de las intestinales.
– La inspección visual de flujo aspirado no es un
método fiable para identificar la ubicación de la
sonda.
– La auscultación es un método fiable para
identificar la ubicación gástrica o intestinal de la
sonda, una vez establecido que esta no se encuentra en la vía respiratoria.
– La ecografía es un método sensible para verificar la localización de la punta de la sonda nasogástrica con punta lastrada.
– En cuanto a la detección magnética, presenta
una alta sensibilidad para detectar si la sonda
esta fuera de lugar, pero no para determinar la
ubicación exacta.
Recomendaciones3
Los siguientes grados de recomendación se derivan de los niveles de evidencia establecidos
por el Instituto Joanna Briggs en 2006:
– Se recomienda el uso de capnografía o capnometría colorimétrica para identificar la colocación de la sonda de alimentación en pacientes
adultos con ventilación mecánica. (Grado A).
– Puede utilizarse un manómetro de presión de
muelle para diferenciar la vía respiratoria de la
gastrointestinal en la colocación de sondas de
alimentación en pacientes que no están mecánicamente ventilados. (Grado B).
– Puede utilizarse un sistema de seguimiento magnético para determinar la ubicación
de la sonda de alimentación gastrointestinal.
(Grado B).
– Puede utilizarse ecografía para comprobar la
colocación de sondas nasogástricas con lastre
en la punta. (Grado B).
– La inspección visual de aspirado y auscultación no son indicadores fiables de la colocación
correcta y no debe confiarse en ellas. (Grado B).
Comentario
Las recomendaciones que nos ofrece este
Best Practice se refieren a situaciones específicas, como son los pacientes con ventila-
ción (mecánica o no) y al uso de sondas con
punta lastrada, por lo que en otras situaciones habituales en la práctica clínica diaria no
son aplicables.
En un reducido número de casos la sonda nasogástrica es colocada bajo visión directa, por un
anestesista y/o un cirujano; en estos casos no
es preciso realizar ninguna prueba que confirme
la correcta colocación. Pero en la mayoría de los
casos la colocación de la sonda nasogástrica se
realiza a ciegas y en estos casos es preciso realizar pruebas que confirmen su correcta colocación. La National Patient Safety Agency (NPSA)4,5
y la American Association of Critical-Care Nurses (AACN)2 recomiendan la medición del pH
del fluido y las imágenes radiográficas como
pruebas principales para determinar la correcta
colocación de la sonda nasogástrica y consideran poco fiables la auscultación y la inspección
visual de flujo aspirado, por lo que indican que
no se empleen.
En 2005, la NPSA4 emitió una guía para la colocación segura y el control de la posición de
la SNG, en la que destacaba que determinadas
pruebas, como la de insuflar aire seguida de
la auscultación sobre el cuadrante superior izquierdo y la prueba de la acidez con el papel de
tornasol, no son seguras. En su lugar recomendaba, como prueba de primera línea, la prueba
con papel indicador de pH. Como prueba de
segunda línea —y no como estudio de rutina—
las imágenes radiográficas.
La NPSA5 volvió a emitir otra alerta de seguridad
en marzo de 2011, centrada en la interpretación
segura de las imágenes radiográficas, basándose en el aprendizaje adquirido desde la fecha
de finalización de las acciones de alerta (1 de
septiembre del 2005); en este periodo se notificaron 21 muertes y 79 casos de daño debido
a la alimentación en los pulmones a través de
sondas nasogástricas mal colocadas, siendo
una mala interpretación de las radiografías el
principal factor. En esta nueva alerta, se señala que papel indicador de pH debe llevar el sello
CE, estar fabricado para medir el pH gástrico
humano y que el rango de seguridad del pH se
encuentra entre 1 y 5,5, aunque con este pH
hay una pequeña posibilidad de que el tubo esté
en el esófago, lo que conlleva un mayor riesgo
de aspiración.
La radiografía solo se utiliza como una prueba
de segunda línea cuando no se puede obtener
aspirado o la medición del pH no ha podido confirmar la posición, para lo cual aconsejan que
las sondas nasogástricas deben ser radioopacas
en toda su longitud y tener marcas de longitud
visibles externamente, la solicitud debe indicar
claramente el propósito de la radiografía, la
sonda nasogástrica debe verse claramente en la
radiografía y la confirmación de la correcta ubicación debe darla personal cualificado.
Por otra parte, la AACN2 destaca la necesidad de
una confirmación de rayos X antes de usar por
primera vez una sonda de alimentación. Consideran que el método pH es útil, pero no es suficientemente preciso, pues las secreciones respiratorias típicamente tienen un pH mayor que,
sin embargo, debido a fluido gástrico ocasionalmente este pH puede variar. También aconsejan
utilizar la capnografía si es posible, aunque esta
no es lo suficientemente sensible y específica,
pues no puede determinar en que zona del tracto gastrointestinal se ubica la punta de la sonda
(esófago, estómago o intestino delgado).
Juan José Arnau Alfonso
Enfermero, Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Virgen del Castillo, Yecla, Murcia, España
Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía
1. Blanco-Pérez JJ, Barreiro Torres M, Tábara J.
Hidroneumotórax secundario a colocación de sonda
nasogástrica [consultado 28 Sept 2012]. An Med Interna.
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php?pid=S0212-71992005000400018&script=sci_arttext
2. American Association of Critical-Care Nurses. Verification of
Feeding Tube Placement [consultado 28 Sept 2012]. Disponible
en:
http://www.aacn.org/WD/Practice/Docs/PracticeAlerts/
Verification_of_Feeding_Tube_Placement_05-2005.pdf
3. Chau Janita Pak-Chun, Thompson DR, Fernandez R,
Griffiths R, Lo Hoi-Shan. Methods for determining the correct
nasogastric tube placement alter insertion: a metaanalysis.
JBI. Library of Systematic Reviews. 2009;7:679-787.
4. How to confirm the correct position of nasogastric feeding
tubes in infants, children and adults. Interim advice for healthcare
staff – National Patient Safety Agency – NHS. February 2005
[consultado 02 Oct 2012]. Disponible en: http://www.nrls.npsa.
nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=129640
5. Patient Safety Alert NPSA/2011/PSA002: Reducing the harm
caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children
and infants. March 2011 [consultado 02 Oct 2012]. Disponible
en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/
THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE
Royal Adelaide Hospital. North Terrace. Adelaide.
South Australia 5000.
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