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TERAPÉUTICA
Calambres nocturnos en las piernas
S. Prada Mansilla
C.S. Eloy Gonzalo. Madrid. España.
L
os calambres son contracciones involuntarias y dolorosas de
un músculo o grupo de músculos, que ocurren en reposo y se
resuelven espontáneamente. Pueden afectar a la pantorrilla y el
muslo1.
ETIOLOGÍA
Existen causas orgánicas como las congénitas, enfermedades endocrinas, alteraciones hidroelectrolíticas, enfermedades musculares y
vasculares. También encontramos algunos tóxicos y fármacos
y causas ocupacionales2. Pero en un grupo muy importante su origen queda sin diagnosticar y se les llama calambres musculares
esenciales, que son benignos (tabla I).
PREVALENCIA
En varios estudios realizados, tanto transversales como comparativos de casos y controles, se ha encontrado que un 70% de los ancianos puede sufrir calambres en las piernas o pies. Parece que hay
un predominio en mujeres frente a varones (el 56 frente al 40%)1.
También se ha visto que los pacientes con calambres padecen más
problemas médicos que los controles, sobre todo vasculopatía periférica y neuropatías. Asimismo toman mayor número de medicaciones, por lo que no se puede filiar el fármaco exactamente3. En
una residencia de ancianos, el 6% de la población tenía trastornos
del sueño asociados a calambres.
TIPOS DE CALAMBRES NOCTURNOS
En los calambres verdaderos existe una hiperactividad de la unidad motriz y se asocia a problemas en músculos o nervios. Las tetanias se deben a una hiperactividad axonal y se asocian a problemas metabólicos. Las contracturas son espasmos musculares dolorosos prolongados involuntarios. Las distonías son contracciones
de músculos agonistas y antagonistas simultáneamente. Las agujetas no se acompañan de contracción muscular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome de piernas inquietas: sensación de hormigueo en las
piernas que obliga al paciente a mantener las piernas en movimiento o despertarse y andar para aliviar los síntomas.
Movimientos periódicos de las piernas: caracterizado por extensiones lentas y rítmicas del dedo gordo y ocasionalmente dorsiflexión del pie durante el sueño no REM.
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JANO 21-27 FEBRERO 2003. VOL. LXIV N.º 1.464
TABLA I Posibles causas de calambres en las piernas2
1. Congénitas: enfermedad de McArdle
2. Genéticas: síndrome de los calambres nocturnos familiares
3. Endocrinas: enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, enfermedad
de Addison
4. Alteraciones de líquidos y electrólitos: hipocalcemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperpotasemia, diarrea crónica,
hemodiálisis
5. Alteraciones musculares: compresión de raíz nerviosa, enfermedad
de neurona motriz, mononeuropatía, polineuropatía, distonías
6. Alteraciones vasculares: enfermedad vascular periférica asintomática
7. Tóxicos: mordedura de araña, envenenamiento por estricnina,
intoxicación por plomo, etilismo
8. Fármacos: antagonistas del calcio (nifedipino), diuréticos, fenotiacinas,
fibratos, moduladores selectivos del receptor de estrógenos
(raloxifeno), retirada de morfina
9. Ocupacional: distonías focales (escritores, atletas, mineros, músicos)
10. Otros: diarrea, cirrosis hepática, alcoholismo crónico, sarcoidosis
Neuropatía periférica: parestesias y sensación quemante en los
pies, especialmente en diabéticos, a veces acompañado de calambres nocturnos.
Claudicación: pueden presentarse calambres musculares durante el ejercicio, en reposo y durante el sueño.
Espasmos musculares hipnagógicos: fenómeno normal en el
que aparecen súbitos movimientos musculares cuando el individuo
está durmiéndose.
TRATAMIENTO
Ante un paciente con calambres nocturnos debemos realizar una
historia clínica y exploración física completas en busca de una causa médica tratable. Si no la encontramos, estaremos ante un calambre nocturno idiopático. En este último caso podremos optar entre
una terapia no farmacológica u otra farmacológica.
Terapia no farmacológica1
El ejercicio y los cambios de estilo de vida pueden ayudar a aliviar
los calambres. Aunque no disminuyen los más intensos, sí reducen los síntomas y pueden prevenirlos en pacientes susceptibles.
Por otra parte se han realizado muy pocos ensayos clínicos –con
resultados no concluyentes– y, como ya sabemos, los calambres
desaparecen de manera espontánea.
Tratamiento
Estiramiento y masaje: estirar la pierna mientras flexionamos los
dedos hacia atrás o doblamos las rodillas suavemente. Un masaje
del músculo ayuda a su relajación.
Bipedestación: para un calambre en la pantorrilla se pone el peso
sobre la pierna acalambrada y se dobla la rodilla. Para un calambre
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en los muslos estiramos la pierna y doblamos la cintura hacia delante.
Aplicación de frío y calor: el calor es beneficioso una vez calmado
el calambre, pero la aplicación de frío relajará previamente el
músculo.
Prevención
En bipedestación de cara a una pared y a un metro de ella, inclinado hacia delante con el fin de tocar con las manos la pared y apoyando los pies en el suelo, se dobla una rodilla durante 10 s y se estira; se repite con la otra pierna. Se realiza el ejercicio 5 a 10 veces
con un período de relajación de 5 s.
En decúbito: levantar los pies con almohadas o dejarlos colgando
por el final de la cama. Esto no es práctico por los movimientos
nocturnos. Beber 6 a 8 vasos de agua diariamente y no tomar bebidas con cafeína.
Terapia farmacológica
Respecto a los tratamientos farmacológicos, hay muchos estudios y
algunos metaanálisis sobre la quinina. Pero existen problemas muy
importantes: la mala calidad de los ensayos clínicos, sus resultados
contradictorios, el sesgo de selección y los numerosos efectos adversos graves que se derivan del uso de la quinina1. En un estudio realizado en pacientes ambulatorios, usando 200 mg de quinina vía oral,
antes de acostarse, de dos semanas de duración, no se encontraron
diferencias significativas en la duración, la intensidad y el número de
calambres por semana, mientras que en otro similar sí las hubo4,5. En
otro estudio de dos semanas de duración que utilizó 400 mg, se consiguió una reducción del 50% en el número de calambres nocturnos
en el 80% de los pacientes, mientras que en el grupo placebo sólo se
consiguió una reducción del 35%. No hubo diferencias respecto a la
aparición de efectos secundarios6. En los metaanálisis realizados por
Man-son-Hing et al, publicados en los años 1995 y 2002, se demuestra que una dosis diaria de 200 a 300 mg de sulfato de quinina reduce el número de calambres nocturnos y las noches con calambres,
pero no la intensidad ni la duración en la población general ambulatoria. Según ellos, el beneficio de la quinina parece acumulativo y se
debería tomarla de forma regular. Sin embargo, en el metaanálisis
posterior, en el que fueron incluidos ensayos no publicados, se observó que las diferencias entre quinina y placebo eran mucho menores y había un gran sesgo de publicación7,8. Por tanto, antes de iniciar
una terapia con quinina debemos valorar el cociente beneficio-riesgo, que en muchos casos será desfavorable debido a los efectos adversos graves, como la trombocitopenia y la hipersensibilidad, y otros
efectos secundarios como náuseas y mialgias1. El mecanismo de acción de la quinina consiste en disminuir la excitabilidad de la placa
motriz, reduciendo así la contractilidad. Si al final decidimos su uso,
será en dosis bajas, 200 a 300 mg/día por la noche, vigilando sobre todo a los ancianos y nefrópatas. En ningún caso se dará a pacientes
con enfermedad hepática9.
Otro fármaco utilizado es el verapamilo, que comparado con
quinina también mejoró el número de calambres nocturnos. La teo-
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filina combinada con quinina es mejor que la quinina sola. También se ha comparado la inyección de xilocaína en un punto trigger
con quinina, en pacientes con síndrome miofascial, cuyos resultados fueron mejores al terminar el tratamiento. El magnesio no es
más eficaz que el placebo en la población general, pero se utiliza
en mujeres embarazadas para la prevención de calambres10. Los
complejos vitamínicos B son eficaces y seguros según un estudio
de Taiwán. La vitamina E no es más eficaz que placebo, como
tampoco lo son los fármacos antiepilépticos ni los analgésicos. Se
ha utilizado toxina botulínica, eficaz aunque incómoda en su aplicación. Se ha comenzando a utilizar la gabapentina desde que se
vio que en pacientes con esclerosis múltiple disminuía los calambres rebeldes a otros tratamientos10.
CONCLUSIONES
– Los calambres musculares idiopáticos son una afección benigna.
Son una contracción involuntaria y dolorosa de un músculo que
aparece en reposo y se resuelve espontáneamente.
– El estiramiento pasivo del músculo afectado ayuda a la resolución del calambre.
– Los estudios realizados sobre la quinina son pequeños y contradictorios en sus resultados.
– Los posibles efectos adversos mortales, sobre todo alteraciones hematológicas, y los efectos secundarios dependientes de la
dosis (cinconismo y acúfenos) hacen que el cociente beneficioriesgo sea desfavorable a la utilización de quininas.
– Los estudios realizados con otros fármacos son incluso menos
numerosos y más contradictorios. Bibliografía
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