Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar

Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en
mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisión)
Roberts D, Dalziel S
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007 Issue 4, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
Derechos de autor © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
RESUMEN EN LENGUAJE SIMPLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CRITERIOS PARA CONSIDERAR LOS ESTUDIOS PARA ESTA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Comparison 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Análisis 01.01 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 01 Muerte materna. . . . . . . . . . . . 41
Análisis 01.02 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 02 Corioamnionitis. . . . . . . . . . . . 42
Análisis 01.03 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 03 Septicemia puerperal. . . . . . . . . . 43
Análisis 01.04 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 04 Muertes fetales y neonatales. . . . . . . 44
Análisis 01.05 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 05 Muertes fetales. . . . . . . . . . . . 45
Análisis 01.06 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 06 Muertes neonatales. . . . . . . . . . . 46
Análisis 01.07 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 07 Síndrome de dificultad respiratoria. . . . . 47
Análisis 01.08 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 08 Síndrome de dificultad respiratoria moderada/severa. 48
Análisis 01.09 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 09 Enfermedad pulmonar crónica. . . . . . . 49
Análisis 01.10 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 10 Hemorragia cerebroventricular. . . . . . . 50
Análisis 01.11 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 11 Peso medio al nacer (gramos). . . . . . . 51
Análisis 01.12 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 12 Muerte en la infancia. . . . . . . . . . 52
Análisis 01.13 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 13 Retraso del desarrollo neurológico en la infancia. 52
Análisis 01.14 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 14 Muerte en la edad adulta. . . . . . . . . 52
Análisis 01.15 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 15 Fiebre en mujeres después del ingreso al estudio
clínico que requería el uso de antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Análisis 01.16 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 16 Fiebre en mujeres después del ingreso al estudio
clínico que requería el uso de antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Análisis 01.17 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 17 Fiebre puerperal en mujeres. . . . . . . . 54
Análisis 01.18 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 18 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos para
adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Análisis 01.19 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 19 Efectos colaterales de la terapia en las mujeres. 55
Análisis 01.20 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 20 Intolerancia a la glucosa. . . . . . . . . 55
Análisis 01.21 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 21 Hipertensión. . . . . . . . . . . . . 55
Análisis 01.22 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 22 Apgar a los 5 minutos < 7. . . . . . . . 56
Análisis 01.23 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 23 Intervalo medio entre el ingreso al estudio clínico y
el nacimiento (días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Análisis 01.24 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 24 Pequeño para la edad gestacional . . . . . 56
Análisis 01.25 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 25 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. 57
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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Análisis 01.26 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 26 Necesidad de ventilación mecánica/CPAP. . 58
Análisis 01.27 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 27 Duración media de la ventilación mecánica/CPAP
(días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Análisis 01.28 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 28 Síndrome de pérdida de aire. . . . . . . . 59
Análisis 01.29 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 29 Duración media de la administración de oxígeno
suplementario (días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Análisis 01.30 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 30 Uso de surfactante. . . . . . . . . . . 60
Análisis 01.31 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 31 Infección sistémica en las primeras 48 horas de
vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Análisis 01.32 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 32 Infección comprobada durante la estadía en la unidad
de terapia intensiva neonatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Análisis 01.33 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 33 Enterocolitis necrosante. . . . . . . . . 63
Análisis 01.34 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 34 Función media del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
neonatal (cortisol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Análisis 01.35 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 35 Peso medio en la infancia (kg). . . . . . . 64
Análisis 01.36 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 36 Perímetro cefálico medio en la infancia (cm). 65
Análisis 01.37 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 37 Talla media en la infancia (cm). . . . . . 65
Análisis 01.38 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 38 Capacidad vital (CV) media en la infancia (%
predicho). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Análisis 01.39 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 39 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1)
medio en la infancia (% predicho). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Análisis 01.40 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 40 VEF1/CV media en la infancia. . . . . . . 67
Análisis 01.41 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 41 Presión arterial sistólica media en la infancia
(mm Hg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Análisis 01.42 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 42 Deficiencia visual en la infancia. . . . . . 67
Análisis 01.43 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 43 Deficiencia auditiva en la infancia. . . . . 68
Análisis 01.44 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 44 Retraso del desarrollo en la infancia. . . . . 68
Análisis 01.45 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 45 Deficiencia intelectual en la infancia. . . . 68
Análisis 01.46 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 46 Parálisis cerebral en la infancia. . . . . . 69
Análisis 01.47 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 47 Dificultades conductuales o de aprendizaje en la
infancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Análisis 01.48 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 48 Peso medio en la edad adulta (kg). . . . . 70
Análisis 01.49 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 49 Perímetro cefálico medio en la edad adulta (cm). 70
Análisis 01.50 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 50 Talla media en la edad adulta (cm). . . . . 71
Análisis 01.51 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 51 Grosor medio del pliegue cutáneo en la edad adulta
(valores log 10). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Análisis 01.52 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 52 Presión arterial sistólica media en la edad adulta
(mm Hg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Análisis 01.53 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 53 Valores medios de glucosa en la edad adulta
(mmol/L). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Análisis 01.54 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 54 Nivel medio de insulina en la edad adulta (valores
log 10). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Análisis 01.55 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 55 Función media del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
en la edad adulta (puntuación promedio del cortisol en ayunas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Análisis 01.56 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 56 Colesterol medio en la edad adulta (mmol/L). 73
Análisis 01.57 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 57 Edad media en la pubertad (años). . . . . . 74
Análisis 01.58 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 58 Logros educativos en la edad adulta (educación
universitaria o politécnica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Análisis 01.59 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 59 Deficiencia visual en la edad adulta. . . . . 74
Análisis 01.60 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 60 Deficiencia auditiva en la edad adulta. . . . 75
Análisis 01.61 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 61 Deficiencia intelectual en la edad adulta. . . 75
Análisis 01.62 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 62 Duración media de la hospitalización prenatal
(días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Análisis 01.63 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 63 Duración media de la hospitalización postnatal
(días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Análisis 01.64 Comparación 01 Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento, Resultado 64 Duración media de la hospitalización neonatal
(días). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar
fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (revisión)
Roberts D, Dalziel S
Esta revisión debería citarse como:
Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. Base de Datos
Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Issue 3. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 19 Julio 2006 in Issue 3, 2006
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 15 Mayo 2006
ABSTRACT
Antecedente
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una complicación grave del parto prematuro y causa primaria de mortalidad y discapacidad neonatal temprana.
Objetivos
Evaluar los efectos sobre la morbimortalidad fetal y neonatal, sobre la morbimortalidad materna y sobre el niño a lo largo de la vida causados por la
administración de corticosteroides a la madre frente al riesgo de un parto prematuro.
Estrategia De Búsqueda
Se realizó una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials
Register) (30 de octubre de 2005).
Criterios De Selección
Las comparaciones controladas aleatorizadas sobre la administración prenatal de corticosteroides (betametasona, dexametasona o hidrocortisona) con placebo
o ningún tratamiento administrado a mujeres con embarazo múltiple o con feto único, con probabilidades de parto prematuro como resultado del trabajo de
parto prematuro espontáneo, rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto o parto prematuro electivo.
Obtención Y Análisis De Los Datos
Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los estudios clínicos y extrajeron datos de forma independiente.
Resultados Principales
Se incluyeron veintiún estudios clínicos (3885 mujeres y 4269 neonatos). El tratamiento con corticosteroides prenatales no aumenta el riesgo materno de
muerte, corioamnionitis o septicemia puerperal. El tratamiento con corticosteroides prenatales esta asociado con una reducción global de la muerte neonatal
(riesgo relativo (RR): 0.69, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.58 a 0.81, 18 estudios, 3956 neonatos), síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0.66,
IC 95%: 0.59 a 0.73, 21 estudios, 4038 neonatos), hemorragia cerebroventricular (RR: 0.54, IC 95%: 0.43 a 0.69, 13 estudios, 2872 neonatos), enterocolitis
necrosante (RR: 0.46, IC 95%: 0.29 a 0.74, ocho estudios, 1675 neonatos), asistencia respiratoria, ingresos a la unidad de cuidados intensivos (RR: 0.80, IC
95%: 0.65 a 0.99, dos estudios, 277 neonatos) e infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida (RR: 0.56, IC 95%: 0.38 a 0.85, cinco estudios, 1319
neonatos). El uso de corticosteroides prenatales es efectivo en mujeres con rotura prematura de membranas y con síndromes de hipertensión relacionados con
el embarazo.
Conclusiones De Los Autores
La evidencia de esta nueva revisión apoya el uso continuado de un único ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales para acelerar la maduración
pulmonar del feto en las mujeres con riesgo de parto prematuro. Un único ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales debe considerarse de rutina
para el parto prematuro, salvo algunas excepciones. Se necesita más información sobre el intervalo entre la dosis óptima y el parto, el uso óptimo de
corticosteroides, los efectos en los embarazos múltiples y la confirmación de los efectos a largo plazo en la edad adulta.
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
Derechos de autor © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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RESUMEN EN LENGUAJE SIMPLE
Los corticosteroides administrados a mujeres en trabajo de parto prematuro ayudan a madurar los pulmones del recién nacido y, por lo tanto, reducen el
número de recién nacidos que mueren o que sufren problemas respiratorios al nacer
Los recién nacidos prematuros presentan riesgo de padecer dificultades respiratorias (síndrome de dificultad respiratoria) y otras complicaciones al nacer.
Algunos recién nacidos presentan retraso en el desarrollo y otros no sobreviven a las complicaciones iniciales. En los estudios con animales, se ha demostrado
que los corticosteroides ayudan a madurar los pulmones y, por lo tanto, se sugirió que estos fármacos posiblemente también ayuden a los fetos en trabajo de
parto prematuro. La revisión de 21 estudios clínicos muestra que un único ciclo de tratamiento con corticosteroides, administrado a la madre en trabajo de
parto prematuro y al feto antes del nacimiento, ayuda a desarrollar los pulmones del recién nacido y reduce las complicaciones como el síndrome de dificultad
respiratoria. Además, este tratamiento disminuye las muertes neonatales y los problemas abdominales y neurológicos graves y frecuentes como, por ejemplo,
hemorragia cerebroventricular y enterocolitis necrosante, que afectan a los recién nacidos prematuros. No parece haber ningún efecto negativo sobre el uso
de corticosteroides en la madre. Los resultados a largo plazo sobre el recién nacido y la madre también son buenos.
ANTECEDENTES
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una complicación grave del
parto prematuro y causa primaria de muerte y discapacidad neonatal
temprana. Afecta hasta un quinto de los neonatos de bajo peso al nacer
(menos de 2500 g) y dos tercios de los neonatos con peso extremadamente
bajo al nacer (menos de 1500 g).
La insuficiencia respiratoria en estos neonatos se produce como resultado
de la deficiencia de surfactante, el desarrollo anatómico pulmonar deficiente
y la inmadurez en otros órganos. La sobrevida neonatal después del
nacimiento pretérmino mejora con el avance de la gestación (Doyle 2001a),
lo que refleja una mejoría en la madurez de los sistemas orgánicos. Sin
embargo, aquellos que sobreviven a la atención neonatal temprana presentan
un mayor riesgo de discapacidad neurológica a largo plazo (Doyle 2001b).
Antecedentes
Mientras se investigaban los efectos del esteroide dexametasona en el parto
prematuro de fetos de ovejas en 1969, Liggins descubrió que había cierta
inflación de los pulmones de los corderos nacidos en gestaciones en las que
se esperaba que los pulmones estén mal ventilados (Liggins 1969). A partir
de estas observaciones, teorizó que la dexametasona podría haber acelerado
la aparición del surfactante pulmonar. La hipótesis es que los corticosteroides
actúan gatillando la síntesis del ácido ribonucleico que codifica ciertas
proteínas particulares que participan en la biosíntesis de los fosfolípidos o
en la degradación del glucógeno. Los trabajos posteriores han sugerido que,
en los modelos animales, los corticosteroides maduran varios sistemas
orgánicos (Padbury 1996; Vyas 1997). En 1972, Liggins y Howie realizaron
el primer estudio clínico controlado aleatorizado de betametasona en seres
humanos para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria (Liggins
1972b).
Desarrollo pulmonar del feto
La comprensión del desarrollo pulmonar del feto puede resultar útil para
entender por qué se produce el síndrome de dificultad respiratoria y por qué
funcionan los corticosteroides. El desarrollo pulmonar del feto puede dividirse
en cinco etapas: embrionaria, seudoglandular, canalicular, sacular terminal
y alveolar. Los pulmones aparecen primero como una excrecencia del
intestino anterior primitivo en los días 22 a 26 después de la concepción. A
los 34 días, la excrecencia se divide en los lados derecho e izquierdo para
formar más adelante las unidades principales de los pulmones. Los pulmones
maduros contienen más de 40 tipos de células diferentes derivadas de este
tejido inicial. Entre las 8 y 16 semanas de gestación, se forman
progresivamente las principales vías aéreas bronquiales y las unidades
respiratorias asociadas de los pulmones. En este momento, los vasos
sanguíneos pulmonares también continúan desarrollándose en forma paralela.
Entre las 17 y 25 semanas de gestación, se desarrollan, se amplían y se
alargan las vías aéreas (canalización). Se forman los bronquiolos terminales
con agrandamientos que posteriormente dan origen a los sacos terminales
(alvéolos primitivos). Estas son las unidades funcionales de los pulmones
(lobulillos respiratorios). En esta etapa, la creciente proximidad de los
capilares sanguíneos comienza la interfase entre el aire y la sangre, que se
requiere para un intercambio efectivo de aire. Esto solamente puede ocurrir
en los bronquiolos terminales. Al final de la etapa canalicular, se pueden ver
en los alvéolos los neumocitos tipo I y II. Entre las 28 y 35 semanas de
gestación, se pueden contar los alvéolos que van madurando con el paso del
tiempo. El volumen de los pulmones se cuadruplica entre las 29 semanas y
el término. El número de alvéolos muestra un aumento curvilíneo con la
edad, pero una relación lineal con el peso corporal. Al nacer, existe un
promedio de 150 millones de alvéolos (la mitad del número esperado para
los adultos). Los alvéolos producen surfactante. La etapa alveolar continúa
durante uno a dos años después del parto. En el neonato prematuro, el bajo
número de alvéolos probablemente contribuye a la disfunción respiratoria.
El pulmón fetal también madura a medida que aumenta la gestación. Los
cuerpos lamelares, que almacenan el surfactante, aparecen entre las 22 y 24
semanas. El surfactante es una combinación compleja de lípidos y
apoproteínas, cuyos componentes principales son la dipalmitoilfosfatidil
colina, el fosfatidilglicerol y las apoproteínas A, B, C y D. El surfactante es
necesario para mantener la estabilidad cuando se exhala, para evitar el colapso
de los alvéolos. Los neonatos prematuros tienen una deficiencia cualitativa
y cuantitativa de surfactante, lo cual predispone al síndrome de dificultad
respiratoria. En el volumen pulmonar bajo asociado con la espiración, la
tensión superficial es muy elevada, lo que ocasiona atelectasia con una
posterior derivación intrapulmonar, desigualdades de ventilación-perfusión
y, finalmente, una insuficiencia respiratoria. La pérdida de los capilares
permite que los inhibidores del plasma lleguen a los alvéolos e inactiven
cualquier surfactante que pueda estar presente. La hipoxia, la acidosis y la
hipotermia (problemas frecuentes en neonatos muy prematuros) pueden
reducir la síntesis del surfactante que se requiere para reponer la pérdida de
surfactante del sistema. El sistema antioxidante del pulmón se desarrolla en
forma paralela al sistema surfactante y una deficiencia en este desarrollo
también hace que el neonato prematuro esté en riesgo de enfermedad
pulmonar crónica.
Efectos de corticosteroides prenatales para el parto prematuro
A partir del estudio original de Liggins, se han realizado varios estudios
clínicos sobre el efecto de los corticosteroides antes del parto prematuro. La
primera revisión estructurada sobre el uso de corticosteroides en el parto
prematuro se publicó en 1990 (Crowley 1990). Esta revisión mostró que la
administración de corticosteroides antes del parto prematuro (como
consecuencia del trabajo de parto prematuro y el parto prematuro electivo)
resulta efectiva para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria y la
mortalidad neonatal. El tratamiento con corticosteroides también se asoció
con una reducción significativa en el riesgo de hemorragia intraventricular.
Los corticosteroides parecen tener importantes efectos vasoconstrictores en
el flujo sanguíneo cerebral del feto, para proteger al feto de una hemorragia
intraventricular en reposo y ante condiciones complejas que causan la
vasodilatación, como la hipercapnia (Schwab 2000). Crowley no halló ningún
efecto sobre la enterocolitis necrosante o la enfermedad pulmonar crónica
con la administración prenatal de corticosteroides. La influencia de los
resultados del estudio clínico original y la revisión de Crowley fue el tema
principal de un seminario "Wellcome Witness Seminar" (Wellcome 2005)
que se realizó en 2004.
Como resultado de estos hallazgos y de trabajos posteriores, los
corticosteroides se han convertido en los pilares del tratamiento profiláctico
en el parto prematuro. Sin embargo, han quedado pendientes varias cuestiones
importantes sobre el uso de corticosteroides prenatales. El estudio clínico
original de Liggins sugirió un aumento en la tasa de muerte fetal en mujeres
con síndromes de hipertensión (Liggins 1976). Existen inquietudes con
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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respecto al uso de corticosteroides en mujeres con rotura prematura de
membranas debido al posible aumento del riesgo de infección materna y
neonatal (Imseis 1996: NIH 1994). La eficacia de este tratamiento en los
nacimientos múltiples se ha tratado solamente de manera retrospectiva
(Turrentine 1996). Desde la publicación del artículo original de Liggins, no
ha cesado el debate sobre la eficacia del tratamiento en las primeras semanas
de gestación y en los diferentes intervalos entre el tratamiento y el parto.
Estos temas se tratarán en esta revisión en los análisis de subgrupos. La
eficacia y la seguridad de las dosis repetidas de corticosteroides para mujeres
que aún no han tenido el parto, pero que presentan un mayor riesgo de parto
prematuro después de un ciclo inicial de tratamiento, se abordan en otra
revisión (Crowther 2000).
La evidencia epidemiológica reciente y las investigaciones con animales
sugieren firmemente que la exposición prenatal a corticosteroides podrían
tener consecuencias adversas a largo plazo (Seckl 2000). Se plantea como
hipótesis que la exposición al exceso de corticosteroides antes del nacimiento
es un mecanismo clave, subyacente a los orígenes fetales de la hipótesis de
enfermedad adulta (Barker 1998; Benediktsson 1993). Esta hipótesis postula
un vínculo entre el retardo de crecimiento intrauterino y la enfermedad
cardiovascular, y la diabetes tipo 2 en etapas posteriores de la vida y sus
factores de riesgo de disminución de la tolerancia a la glucosa, dislipidemia
e hipertensión (Barker 1998). Un amplio conjunto de trabajos experimentales
con animales ha documentado alteraciones en la tolerancia a la glucosa y un
aumento de la presión arterial en animales adultos después de la exposición
prenatal a los corticosteroides (Clark 1998; Dodic 1999; Edwards 2001). Por
lo tanto, esta revisión considerará la presión arterial, la intolerancia a la
glucosa, la dislipidemia y la función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
en la infancia y en la edad adulta.
Los estudios experimentales con animales han mostrado una disminución
del crecimiento cerebral en neonatos prematuros y nacidos a término
expuestos a un único ciclo de tratamiento con corticosteroide (Huang 1999;
Jobe 1998). Por consiguiente, esta revisión también tratará el neurodesarrollo
a largo plazo y otros resultados en la infancia o en la edad adulta después de
la exposición a corticosteroides prenatales.
Razones para una revisión actualizada
Existe la necesidad de efectuar una revisión sistemática actualizada sobre
los efectos de los corticosteroides profilácticos para el parto prematuro, como
resultado del interés actual y debido a los estudios clínicos adicionales
publicados. También está la posibilidad de volver a analizar el Auckland
Steroid Study por intención de tratar. Dado que el estudio aporta un tercio
de los participantes a la revisión, este es un desarrollo importante para la
misma. Por este motivo, desde el momento de la última versión de la revisión
(Crowley 1996), las nuevas directivas Cochrane para la inclusión y exclusión
de estudios y la necesidad de que se estandarice la revisión con la revisión
de los ciclos repetidos de tratamiento (Crowther 2000), aparentemente fue
preferible comenzar con un nuevo protocolo para exponer el fundamento y
los métodos propuestos. Esta actualización se ha desarrollado siguiendo este
nuevo protocolo.
Se consideraron para su inclusión en esta revisión todas las comparaciones
controladas aleatorizadas de administración prenatal de corticosteroides
(betametasona, dexametasona o hidrocortisona) con placebo o ningún
tratamiento a embarazadas antes de un parto prematuro previsto (electivo o
tras un trabajo de parto espontáneo), sin tener en cuenta otra comorbilidad.
Se excluyeron los estudios clínicos cuasi aleatorizados (por ejemplo,
asignación por fecha de nacimiento o número de registro). Se incluyeron los
estudios clínicos cuyo método de aleatorización no se detallaba, con la
esperanza de que su inclusión en esta revisión alentaría a los autores a
proporcionar más información sobre el método de aleatorización. Se
excluyeron los estudios clínicos en los que se habían mezclado cohortes no
aleatorizadas con participantes aleatorizadas si no se podían separar los
resultados de dichas participantes. También se excluyeron los estudios
clínicos que analizaban el efecto de los corticosteroides junto con otras
cointervenciones. Se incluyeron los estudios clínicos en los que no se utilizó
placebo en el grupo control, como también aquellos en los que hubo
exclusiones posteriores a la aleatorización. Se incluyeron los estudios clínicos
aleatorizados en curso, publicados y no publicados con datos informados.
Tipos De Participantes
Mujeres, con feto único o con embarazo múltiple, con riesgo de parto
pretérmino, que resulte de trabajo de parto prematuro espontáneo, rotura
prematura de membranas antes del trabajo de parto o parto prematuro electivo.
Tipos De Intervención
Corticosteroide capaz de atravesar la placenta (betametasona, dexametasona
o hidrocortisona) en comparación con placebo o con ningún tratamiento. Se
descartaron los datos obtenidos de los estudios clínicos que incluían el uso
de metilprednisolona (Block 1977; Schmidt 1984), ya que se demostró que
este corticosteroide no induce la maduración en los modelos animales y se
sabe que posee transferencia placentaria alterada (Block 1977). Se planearon
subgrupos predefinidos para examinar por separado los resultados en mujeres
y neonatos según el fármaco específico utilizado.
Tipos De Medidas De Resultado
Los resultados primarios elegidos fueron aquellos que se consideraron los
más valiosos desde el punto de vista clínico para evaluar la efectividad y
seguridad del tratamiento para la mujer y su hijo. Los resultados secundarios
incluyeron las posibles complicaciones y otras medidas de efectividad.
Grupos en los que se consideraron los resultados:
• mujer/madre;
• feto/neonato;
• niño;
• niño como adulto;
OBJETIVOS
• servicios de salud.
Evaluar los efectos sobre la morbimortalidad fetal y neonatal, sobre la
morbimortalidad materna y sobre el niño a lo largo de la vida causados por
la administración de corticosteroides a la madre frente al riesgo de un parto
prematuro. La revisión trata sobre si los corticosteroides son más efectivos
que el placebo o "ningún corticosteroide" en reducir el riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria, muerte neonatal, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrosante, enfermedades pulmonares crónicas en los neonatos
que sobreviven a la terapia intensiva neonatal, el uso de surfactante en el
recién nacido, el costo de la atención neonatal y la duración de la atención
hospitalaria neonatal. La revisión también abordará el efecto de los
corticosteroides sobre el riesgo de muerte fetal, infección fetal o neonatal,
infección materna y las anormalidades a largo plazo en los sobrevivientes
durante la niñez y la edad adulta.
C R I T E R I O S PA R A C O N S I D E R A R L O S
E S T U D I O S PA R A E S TA R E V I S I Ó N
Resultados primarios
Para la mujer:
• muerte;
• corioamnionitis (definida por los autores);
• septicemia puerperal (definida por los autores).
Para el feto/neonato:
• muerte (fetal o neonatal);
Tipos De Estudios
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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• síndrome de dificultad respiratoria (SDR);
• talla media al nacer;
• síndrome de dificultad respiratoria moderada/severa;
• perímetro cefálico medio al nacer;
• enfermedad pulmonar crónica (necesidad de oxígeno suplementario
continuo a los 28 días de edad postnatal o a las 36 semanas de gestación,
independientemente de lo que ocurrió después);
• grosor medio del pliegue cutáneo al nacer;
• pequeño para la edad gestacional (definido por los autores);
• hemorragia cerebroventricular (diagnosticada mediante ecografía,
diagnosticada mediante autopsia);
• peso medio de la placenta;
• hemorragia cerebroventricular severa;
• presión arterial neonatal;
• peso medio al nacer.
• ingreso a la sala de cuidados intensivos neonatales;
Para el niño:
• necesidad de ayuda inotrópica;
• muerte;
• duración de la ayuda inotrópica (días);
• trastorno del neurodesarrollo en el seguimiento (ceguera, sordera, parálisis
cerebral moderada/severa [definida por los autores] o retardo en el
desarrollo/deficiencia intelectual [definido como cociente de desarrollo o
cociente intelectual menor a desvío estándar 2 por debajo de la media de
la población]).
• necesidad de ventilación mecánica o presión positiva continua en las vías
respiratorias;
• duración media de la ventilación mecánica o presión positiva continua en
las vías respiratorias (días);
Para el niño como adulto:
• síndrome de pérdida de aire;
• muerte;
• trastorno del neurodesarrollo en el seguimiento (ceguera, sordera, parálisis
cerebral moderada/severa [definida por los autores] o retardo en el
desarrollo/deficiencia intelectual [definido como cociente de desarrollo o
cociente intelectual menor a desvío estándar 2 por debajo de la media de
la población]).
Resultados secundarios
• duración de la suplementación con oxígeno (días);
• uso de surfactante;
• infección sistémica en las primeras 48 horas de vida;
Para la mujer:
• infección comprobada durante la estadía en la unidad de cuidados
intensivos neonatales;
• fiebre después del ingreso al estudio clínico que requería el uso de
antibióticos;
• enterocolitis necrosante;
• fiebre intraparto que requería el uso de antibióticos;
• función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA) (definido por los
autores).
• fiebre puerperal;
Para el niño:
• ingreso a la unidad de cuidados intensivos;
• peso medio;
• efectos secundarios de la terapia;
• perímetro cefálico medio;
• intolerancia a la glucosa (definida por los autores);
• talla media;
• hipertensión (definida por los autores).
• grosor medio del pliegue cutáneo;
Para el feto/neonato:
• función pulmonar anormal (definida por los autores);
• puntaje de Apgar menor de siete a los cinco minutos;
• intervalo entre el ingreso al estudio clínico y el nacimiento;
• presión arterial media;
• intolerancia a la glucosa (definida por los autores);
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• función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (definida por los autores);
• duración media de la hospitalización postnatal para las mujeres (días);
• dislipidemia (definida por los autores);
• duración media de la hospitalización neonatal (días);
• deficiencia visual (definida por los autores);
• costo de atención materna (en decenas de miles de $);$
• deficiencia auditiva (definida por los autores);
• costo de atención neonatal (en decenas de miles de $).
• retraso en el desarrollo (definido como cociente de desarrollo o cociente
intelectual menor a desvío estándar 2 por debajo de la media de la
población);
A pesar de que todos los resultados se buscaron en los estudios clínicos
incluidos, en las tablas de análisis sólo aparecen los estudios clínicos con
datos relevantes. Se incluyeron los resultados en el análisis si se tomaban
medidas razonables para minimizar el sesgo del observador y si se disponía
de los datos para el análisis conforme a la asignación original.
• deficiencia intelectual (definida como cociente intelectual menor a desvío
estándar 2 por debajo de la media de la población);
Análisis de subgrupos
Se analizaron los siguientes subgrupos:
• parálisis cerebral (definida por los autores);
• embarazo de feto único versus embarazo múltiple;
• dificultades conductuales o de aprendizaje (definida por los autores).
• edad gestacional al momento del parto (< 28 semanas, < 30 semanas, <
32 semanas, < 34 semanas, < 36 semanas, al menos 34 semanas, al menos
36 semanas);
• Para el niño como adulto: peso medio;
• intervalo entre el ingreso y el parto (< 24 horas, < 48 horas, desde uno
hasta siete días, > siete días);
• perímetro cefálico medio;
• talla media;
• rotura prematura de membranas (al ingresar al estudio clínico, > 24 horas
antes del parto, > 48 horas antes del parto);
• grosor medio del pliegue cutáneo;
• síndromes de hipertensión inducidos por el embarazo;
• función pulmonar anormal (definida por los autores);
• tipo de glucocorticoide (betametasona, dexametasona, hidrocortisona).
• presión arterial media;
• intolerancia a la glucosa (definida por los autores);
• función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (definido por los autores);
• dislipidemia (definida por los autores);
• edad media en la pubertad;
• densidad ósea (definida por los autores);
• logro educativo (haber terminado la escuela secundaria o definido por los
autores);
• deficiencia visual (definida por los autores);
Dado que se ha reducido la tasa de casos fatales para el síndrome de dificultad
respiratoria con la atención neonatal avanzada, se postuló que el efecto de
los corticosteroides puede ser no evidente en los estudios clínicos posteriores;
por lo tanto, los estudios clínicos se analizaron en forma separada por la
década principal de reclutamiento (que, cuando no estaba especificada en
los manuscritos de los estudios clínicos, se estimó utilizando la fecha de la
primera publicación).
Existe el sesgo potencial introducido por las tasas de mortalidad neonatal
diferenciales sobre la determinación de hemorragia intraventricular mediante
autopsia versus determinación mediante ecografía. Por lo tanto, estos dos
grupos se analizaron por separado. El análisis de subgrupos se realizó para
los resultados primarios.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS
Véase: métodos utilizados en las revisiones.
Se realizó una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
(30 de octubre de 2005).
• deficiencia auditiva (definida por los autores);
• deficiencia intelectual (definida como cociente intelectual menor a desvío
estándar 2 por debajo de la media de la población).
Para los servicios de salud:
• duración media de la hospitalización prenatal para las mujeres (días);
El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos mantiene el Registro de
Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene
los estudios clínicos identificados de:
(1) búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos
Controlados (CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos
importantes;
(4) búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas.
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Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó una
búsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante el
servicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección
"Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la
información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda
descritas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se
relacionan con los temas de revisión. El Coordinador de Búsquedas de
Estudios Clínicos busca las revisiones en el registro con estos códigos, en
lugar de palabras clave.
No se establecieron restricciones sobre el idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y la calidad metodológica
de los estudios clínicos, independientemente de los resultados. Los motivos
de exclusión de cualquier estudio clínico se detallan en la tabla
"Características de los estudios excluidos". Los estudios clínicos no se
evaluaron en forma cegada, ya que se conocía el nombre del autor, la
institución y la fuente de publicación. Los desacuerdos se resolvieron hasta
que se llegó a un consenso. Dos autores de la revisión extrajeron los datos,
los verificaron para detectar discrepancias y los procesaron como se describe
en Higgins 2005a. Se contactó a los autores de cada estudio clínico incluido
para obtener más información, si se creía necesario.
Para cada estudio clínico incluido se evaluó el ocultamiento de la asignación
utilizando los criterios descritos en la Sección seis del Manual para Revisores
Cochrane (Higgins 2005b): (A) adecuado, (B) poco claro, (C) inadecuado,
(D) no utilizado. No se utilizaron los estudios que obtuvieron la calificación
D. Se recopiló información sobre el cegamiento y la medida en la que se
incluyó a todas las mujeres aleatorizadas y los recién nacidos. La totalidad
del seguimiento se evaluó de la siguiente manera: (A) menos del 5% de
participantes excluidas, (B) del 5% al 9.9% de participantes excluidas, (C)
del 10% al 19.9% de participantes excluidas, (D) total de 20% o más
excluidas, (E) poco claro. Se excluyeron los estudios que obtuvieron la
calificación D. Se analizaron los resultados por la intención de tratar. Para
esta actualización, se examinaron nuevamente todos los estudios clínicos
anteriormente incluidos y dos autores de la revisión extrajeron los datos.
Resolvimos las discrepancias mediante sesiones de discusión. Se realizaron
análisis estadísticos utilizando el software Review Manager (RevMan 2000).
En la revisión original, se realizó un estimado ponderado del efecto
característico del tratamiento en todos los estudios utilizando el "método de
Peto" (es decir, "el odds ratio típico": el odds de un resultado desfavorable
en las participantes asignadas al grupo tratamiento respecto del mismo odds
en el grupo control). Para esta actualización, se calcularon los riesgos relativos
y los intervalos de confianza del 95% para los datos dicotómicos. Aunque
los odds ratio se han usado de manera generalizada en el metanálisis, existe
la posibilidad de que sean interpretados incorrectamente y el consejo actual
es que los riesgos relativos deben usarse siempre que sea posible (Higgins
2005a).
El análisis primario se limitó a los resultados preespecificados. Se realizó
análisis de subgrupo para grupos preespecificados. No se llevó a cabo ningún
análisis de datos post hoc. Sin embargo, a medida que avanzaba la revisión,
se hizo evidente que la edad gestacional al momento del ingreso podía ser
una categoría útil para estudiar en ella los resultados primarios. Se realizó
análisis de subgrupo post hoc para edad gestacional al ingresar al estudio
clínico (menos de 26 semanas, entre 26 y 29 +6 semanas, entre 30 y 32 + 6
semanas, entre 33 y 34 + 6 semanas, entre 35 y 36 + 6 semanas, más de 36
semanas).
También se observó que algunos estudios clínicos incluidos en esta revisión
tenían un protocolo de dosis semanales de corticosteroide si la madre aún
no había tenido el parto. Ninguno de los estudios clínicos que permitieron
las dosis semanales repetidas informó por separado los resultados
correspondientes a aquellos expuestos a dosis repetidas. Se realizó un análisis
post hoc para los resultados primarios donde se utilizaba un único ciclo de
tratamiento versus aquellos donde se permitían las dosis semanales repetidas
en el protocolo, para determinar si la inclusión de dichos estudios clínicos
provocó sesgo en los resultados. Las dosis únicas versus múltiples de
corticosteroides es el tema de otra revisión (Crowther 2000). El análisis de
esta actualización será diferente al de la revisión de dosis únicas versus
múltiples, ya que la última revisión incluye sólo aquellos estudios donde las
mujeres se aleatorizaron al grupo de dosis única o dosis múltiples.
Se calculó la heterogeneidad entre los resultados de los estudios clínicos
mediante el uso de una prueba I². En los embarazos múltiples, el número de
neonatos se utilizó como el denominador para los resultados fetales y
neonatales.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Veintiún estudios clínicos cumplieron con los criterios de inclusión, con
datos disponibles para 3885 mujeres y 4269 neonatos (ver la tabla
"Características de los estudios incluidos"). Se han incluido seis estudios
clínicos nuevos en los que participaron 802 mujeres y 819 neonatos (Amorim
1999; Dexiprom 1999; Fekih 2002; Lewis 1996; Nelson 1985; Qublan 2001).
Seis de los estudios clínicos incluidos utilizaron dexametasona como
corticosteroide en la rama de tratamiento (1391 mujeres y 1514 neonatos),
mientras que 14 estudios utilizaron betametasona (2476 mujeres y 2737
neonatos) y un estudio no especificó el corticosteroide utilizado (Cararach
1991; 18 mujeres y neonatos).
Los estudios incluidos se llevaron a cabo en un amplio rango de edades
gestacionales, incluidos aquellos de prematurez extrema; las indicaciones
obstétricas para el reclutamiento fueron rotura prematura de membranas,
trabajo de parto prematuro espontáneo y parto prematuro programado.
Los estudios incluidos provinieron de un rango de varios sistemas de salud
y de distintas épocas de tratamientos. Diez de los estudios se realizaron en
E.E. U.U., mientras que dos estudios que se realizaron en Finlandia y un
estudio en cada uno de los siguientes países: Brasil, España, Sudáfrica,
Canadá, Túnez, Reino Unido, Nueva Zelanda, Jordania y los Países Bajos.
Seis de los estudios incluidos finalizaron el reclutamiento principalmente en
la década de 1970 (1753 mujeres y 1994 neonatos), seis de los estudios
incluidos finalizaron el reclutamiento principalmente en la década de 1980
(1100 mujeres y 1173 neonatos) y nueve de los estudios incluidos finalizaron
el reclutamiento principalmente en la década de 1990 (1032 mujeres y 1102
neonatos).
CALIDAD METODOLÓGICA
Los métodos de aleatorización usados en los estudios incluidos se resumen
en la tabla "Características de los estudios incluidos". Ocho estudios utilizaron
secuencias de aleatorización generadas por computadora o mediante números
aleatorios con cajas o frascos codificados con los fármacos o sobres cerrados
usados para ocultar la secuencia de aleatorización o el tratamiento del estudio.
Estos estudios se codificaron como A para el ocultamiento de la asignación.
En doce estudios no se mencionó o no estaba claro el método de
aleatorización ni el método de ocultamiento de la asignación y los autores
no brindaron información adicional. Estos estudios se codificaron como B
para el ocultamiento de la asignación. En el otro estudio (Collaborative
1984), se introdujo un sesgo potencial importante al adjuntar un sobre cerrado
con la asignación de los estudios clínicos a las cajas codificadas de
medicamentos proporcionadas a los centros de estudio. El sobre debía abrirse
"sólo en caso de emergencia". No hubo información disponible por parte de
los autores o en los manuscritos del estudio respecto a la cantidad de veces
que se abrió este sobre. Por lo tanto, este estudio se codificó como C,
inadecuado, para el ocultamiento de la asignación. Es poco probable que se
haya producido sesgo de desempeño en los estudios incluidos en esta revisión,
pero si se produjo, lo más probable es que haya sido en aquellos estudios
donde el ocultamiento de la asignación fue inadecuado.
Trece de los estudios incluidos fueron controlados con placebo (3255 mujeres
y 3626 neonatos) y la mayoría de estos estudios utilizó solución fisiológica
normal o el excipiente de la preparación con corticosteroide como placebo.
Los estudios restantes incluidos utilizaron la conducta expectante en la rama
control.
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Ocho de los estudios incluidos permitieron los ciclos semanales del
medicamento del estudio en los protocolos de los estudios (821 mujeres y
848 neonatos). Estos estudios se incluyeron en la revisión. Como se mencionó
anteriormente, se realizó el análisis post hoc por separado de los resultados
primarios para los estudios que permitían un único ciclo de tratamiento con
el medicamento del estudio y para aquellos que permitían ciclos semanales
de tratamiento con el medicamento del estudio.
En sólo seis estudios hubo evidencia disponible para sugerir que los cálculos
del tamaño muestral se habían realizado de manera prospectiva (Amorim
1999; Collaborative 1981; Dexiprom 1999; Kari 1994; Silver 1996; Taeusch
1979). A partir de los datos de los estudios, se pudo realizar el análisis por
intención de tratar en sólo nueve de los estudios incluidos en la revisión
(Cararach 1991; Doran 1980; Gamsu 1989; Kari 1994; Liggins 1972b; Nelson
1985; Parsons 1988; Qublan 2001; Teramo 1980). Sin embargo, en los
estudios restantes, las pérdidas de seguimiento generalmente fueron pequeñas
y menores del 5%. No existe evidencia que sugiera que estas exclusiones
ocurrían preferiblemente en una u otra rama de los estudios. Los cuatro
estudios (Collaborative 1981; Kari 1994; Liggins 1972b; Schutte 1980) que
informaron el seguimiento a largo plazo después del período neonatal tenían
incluidos los datos de seguimiento independientemente de la tasa de
seguimiento, a menos que existiera evidencia de sesgo en las tasas de
seguimiento entre el grupo control y el grupo tratamiento; no se encontró
que este fuera el caso.
Se han excluido de esta actualización tres estudios que se incluyeron en la
revisión anterior. Dos estudios (Papageorgiou 1979; Schmidt 1984) se
excluyeron debido a que las exclusiones posteriores a la aleatorización eran
mayores al 20%. El tercero (Morales 1986) se excluyó porque era un estudio
cuasi aleatorizado.
R E S U LTA D O S
Se incluyeron veintiún estudios clínicos en los que participaron 3885 mujeres
y 4269 neonatos.
1. Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento
(todos estudios incluidos)
Resultados primarios
No hubo datos disponibles para todos los resultados primarios de todos los
estudios incluidos.
Para la madre
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
muerte materna [riesgo relativo (RR): 0.98, intervalo de confianza del 95%
(IC95%): 0.06 a 15.50, tres estudios, 365 mujeres], corioamnionitis (RR:
0.91, IC 95%: 0.70 a 1.18, 12 estudios, 2485 mujeres) o septicemia puerperal
(RR: 1.35, IC 95%: 0.93 a 1.95, ocho estudios, 1003 mujeres).
Para el feto o el neonato
El tratamiento con corticosteroides prenatales se asoció con una reducción
global de muertes neonatales y fetales combinadas (RR: 0.77, IC 95%: 0.67
a 0.89, 13 estudios, 3627 neonatos). Esta reducción se debe principalmente
a una disminución de las muertes neonatales (RR: 0.69, IC 95%: 0.58 a 0.81,
18 estudios, 3956 neonatos) y no de las muertes fetales (RR: 0.98, IC 95%:
0.73 a 1.30, 13 estudios, 3627 neonatos). El tratamiento con corticosteroides
prenatales también se asoció con una reducción global del síndrome de
dificultad respiratoria (SDR) (RR: 0.66, IC 95%: 0.59 a 0.73, 21 estudios,
4038 neonatos), el síndrome de dificultad respiratoria moderada a severa
(RR: 0.55, IC 95%: 0.43 a 0.71, seis estudios, 1686 neonatos), la hemorragia
cerebroventricular (RR: 0.54, IC 95%: 0.43 a 0.69, 13 estudios, 2872
neonatos) y la hemorragia cerebroventricular severa (RR: 0.28, IC 95%: 0.16
a 0.50, cinco estudios, 572 neonatos). La reducción de hemorragia
intraventricular se observó en los casos donde se la diagnosticó mediante
autopsia (RR: 0.48, IC 95%: 0.29 a 0.79, cinco estudios, 1846 neonatos) y
mediante ecografía (RR: 0.58, IC 95%: 0.44 a 0.77, siete estudios, 889
neonatos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre
aquellos expuestos a corticosteroides prenatales y el grupo control para la
enfermedad pulmonar crónica (RR: 0.86, IC 95%: 0.61 a 1.22, seis estudios,
818 neonatos) o el bajo peso al nacer (diferencia de medias ponderada [DMP]
[efectos fijos]: 17.48 gramos, IC 95%: -62.08 a 27.13 gramos, 11 estudios,
3586 neonatos).
Para el niño
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
muerte infantil (RR: 0.68, IC 95%: 0.36 a 1.27, cuatro estudios, 1010 niños)
o el retraso del desarrollo neurológico (RR: 0.64, IC 95%: 0.14 a 2.98, un
estudio, 82 niños).
Para el niño como adulto
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
muerte en la edad adulta (RR: 1.00, IC 95%: 0.56 a 1.81, un estudio, 988
adultos). No se proporcionó información sobre el retraso del desarrollo
neurológico en la edad adulta.
Resultados secundarios
Hubo datos disponibles para varios de los resultados secundarios relacionados
con la madre, el feto o el neonato, el niño, el adulto y los servicios de salud.
Para la madre
Un estudio (Amorim 1999) informó que las mujeres en la rama de tratamiento
con corticosteroides tuvieron mayor probabilidad de tener intolerancia a la
glucosa que las mujeres en la rama control (RR: 2.71, IC 95%: 1.14 a 6.46,
un estudio, 123 mujeres). Este estudio utilizó un régimen de tratamiento que
incluyó dosis semanales de corticosteroide si la madre aún no había tenido
el parto. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre
las mujeres tratadas con corticosteroides prenatales y el grupo control en
cuanto a la fiebre después del ingreso al estudio clínico que requería el uso
de antibióticos (RR: 1.11, IC 95%: 0.74 a 1.67, cuatro estudios, 481 mujeres),
la fiebre intraparto que requería el uso de antibióticos (RR: 0.60, IC 95%:
0.15 a 2.49, dos estudios, 319 mujeres), la fiebre puerperal (RR: 0.92, IC
95%: 0.64 a 1.33, cinco estudios, 1323 mujeres), el ingreso a la unidad de
cuidados intensivos para adultos (RR: 0.74, IC 95%: 0.26 a 2.05, dos estudios,
319 mujeres), la hipertensión (RR: 1.00, IC 95%: 0.36 a 2.76, un estudio,
220 mujeres) o los efectos secundarios informados del tratamiento (no se
informó ningún evento en 101 mujeres).
Para el feto o el neonato
El tratamiento con corticosteroides prenatales se asoció con una reducción
en la incidencia de enterocolitis necrosante (RR: 0.46, IC 95%: 0.29 a 0.74,
ocho estudios, 1675 neonatos). El tratamiento con corticosteroides prenatales
también se asoció con un menor número de neonatos con infección sistémica
en las primeras 48 horas después del nacimiento (RR: 0.56, IC 95%: 0.38 a
0.85, cinco estudios, 1319 neonatos) y una tendencia hacia un menor número
de neonatos con infección comprobada durante la estadía en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR: 0.83, IC 95%: 0.66 a 1.03, 11
estudios, 2607 neonatos). Además, el tratamiento con corticosteroides
prenatales se asoció con una menor necesidad de asistencia respiratoria
neonatal, con una reducción en la necesidad de ventilación mecánica/presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) (RR: 0.69, IC 95%: 0.53
a 0.90, cuatro estudios, 569 neonatos), un menor tiempo de requerimiento
de ventilación mecánica o PPCVR (DMP [efectos fijos]: -3.47 días, IC 95%:
-5.08 a -1.86 días, dos estudios, 198 neonatos), un menor tiempo de
suplementación con oxígeno (DMP [efectos fijos]: -2.86 días, IC 95%: -5.51
a -0.21 días, un estudio, 73 neonatos) y una tendencia hacia una reducción
en la necesidad de surfactante (RR: 0.72, IC 95%: 0.51 a 1.03, tres estudios,
456 neonatos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre aquellos expuestos a corticosteroides prenatales y el grupo control para
el síndrome de pérdida de aire (RR: 0.69, IC 95%: 0.19 a 2.47, un estudio,
138 neonatos), los puntajes de Apgar menores de siete a los cinco minutos
(RR: 0.85, IC 95%: 0.70 a 1.03, seis estudios, 1712 neonatos), el intervalo
entre el ingreso al estudio clínico y el parto (DPM (efectos fijos): 0.23 días,
IC 95%: -1.86 a 2.32 días, tres estudios, 1513 neonatos), la incidencia de
neonatos pequeños para la edad gestacional (RR: 0.96, IC 95%: 0.63 a 1.44,
tres estudios, 378 neonatos) o la función del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA) (DPM (efectos fijos) con cortisol:
3.94, IC 95%: -3.12 a 11.00 días, un estudio, 27 neonatos). En general, el
tratamiento con corticosteroides prenatales se asoció con un menor número
de neonatos que ingresaron en la UCIN (RR: 0.80, IC 95%: 0.65 a 0.99, dos
estudios, 277 neonatos).
Para el niño
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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El tratamiento con corticosteroides se asoció con un menor número de retrasos
en el desarrollo en la infancia (RR: 0.49, IC 95%: 0.24 a 1.00, dos estudios,
518 niños, 3 años de edad en el seguimiento en un estudio y edad desconocida
en otro estudio) y una tendencia hacia un menor número de niños con parálisis
cerebral (RR: 0.60, IC 95%: 0.34 a 1.03, cinco estudios, 904 niños, dos a
seis años de edad en el seguimiento en cuatro estudios y edad desconocida
en un estudio). No se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre aquellos expuestos a corticosteroides prenatales y el grupo control para
el peso en la infancia (DMP [efectos fijos]: 0.30 kg, IC 95%: -0.39 a 1.00
kg, dos estudios, 333 niños), la talla (DMP [efectos fijos]: 1.02 cm, IC 95%:
-0.26 a 2.29 cm, dos estudios, 334 niños), el perímetro cefálico (DMP [efectos
fijos]: 0.27 cm, IC 95%: -0.08 a 0.63 cm, dos estudios, 328 niños), la función
pulmonar (DMP [efectos fijos] de la capacidad vital: 1.68 % predicho, IC
95%: -5.12 a 1.75 % predicho, dos estudios, 150 niños), la presión arterial
sistólica (DMP [efectos fijos]: 1.60 mm Hg, IC 95%: -4.06 a 0.86 mm Hg,
un estudio, 223 niños), la deficiencia visual (RR: 0.55, IC 95%: 0.24 a 1.23,
dos estudios, 166 niños), la deficiencia auditiva (RR: 0.64, IC 95%: 0.04 a
9.87, dos estudios, 166 niños), las dificultades conductuales o de aprendizaje
(RR: 0.86, IC 95%: 0.35 a 2.09, un estudio, 90 niños ) o la deficiencia
intelectual (RR: 0.86, IC 95%: 0.44 a 1.69, tres estudios, 778 niños).
Para el niño como adulto
Un estudio (Liggins 1972b) mostró un aumento en la liberación de insulina
30 minutos después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g en
ayunas (DMP [efectos fijos]: 0.16 unidades de registro de insulina, IC 95%:
0.04 a 0.28 unidades de registro de insulina, un estudio, 412 adultos) en
adultos de 30 años de edad que habían estado expuestos al corticosteroide
prenatal. Sin embargo, el estudio no informó ninguna diferencia entre aquellos
expuestos a corticosteroides prenatales y el grupo control en la prevalencia
de diabetes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre aquellos expuestos a corticosteroides prenatales y el grupo control para
el peso (DMP [efectos fijos]: 0.80 kg, IC 95%: -2.02 a 3.62 kg, dos estudios,
538 adultos), la talla (DMP [efectos fijos]: 0.91 cm, IC 95%: -0.28 a 2.10
cm, dos estudios, 537 adultos), el perímetro cefálico (DMP [efectos fijos]:
0.03 cm, IC 95%: -0.33 a 0.38 cm, dos estudios, 537 adultos), el grosor del
pliegue cutáneo (DMP [efectos fijos] del tríceps: 0.02 unidades de registro,
IC 95%: -0.11 a 0.07 unidades de registro, un estudio, 456 adultos), la presión
arterial sistólica (DMP [efectos fijos]: 0.87 mm Hg, IC 95%: -2.81 a 1.07
mm Hg, dos estudios, 545 adultos), la función del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (DMP [efectos fijos] con cortisol: 0.06
unidades de registro, IC 95%: -0.02 a 0.14 unidades de registro, un estudio,
444 adultos), el colesterol (DMP [efectos fijos]: 0.11 mmol/L, IC 95%: -0.28
a 0.06 mmol/L, un estudio, 445 adultos), la edad de la pubertad (DMP [efectos
fijos]: 0 años para las mujeres, IC 95%: -0.94 a 0.94 años, un estudio, 38
adultos), los logros educativos (RR: 0.94, IC 95%: 0.80 a 1.10, un estudio,
534 adultos), la deficiencia visual (RR: 0.91, IC 95%: 0.53 a 1.55, un estudio,
192 adultos), la deficiencia auditiva (RR: 0.24, IC 95%: 0.03 a 2.03, un
estudio, 192 adultos) o la deficiencia intelectual (RR: 0.24, IC 95%: 0.01 a
4.95, dos estudios, 273 adultos).
Para los servicios de salud
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
tratado con corticosteroides prenatales y el grupo control para la duración
de la hospitalización prenatal para las mujeres (DMP [efectos fijos]: 0.50
días, IC 95%: -1.40 a 2.40 días, un estudio, 218 mujeres), la duración de la
hospitalización postparto para las mujeres (DMP [efectos fijos]: 0.00 días,
IC 95%: -1.72 a 1.72 días, un estudio, 218 mujeres) o la duración de la
hospitalización neonatal para los recién nacidos (DMP [efectos fijos]: 0.78
días, IC 95%: -2.43 a 3.99 días, tres estudios, 321 neonatos).
2. Análisis de subgrupos
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
embarazo múltiple o de feto único)
Se dispuso de datos para varios de los resultados primarios relacionados con
la madre y el feto o el neonato para los embarazos complicados por parto
múltiple. Sin embargo, la mayoría de estos resultados se obtuvieron sólo de
dos estudios (Collaborative 1981; Liggins 1972b). No se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre el grupo tratado con
corticosteroides prenatales (en mujeres con embarazos múltiples) y el grupo
control para la corioamnionitis (RR: 0.48, IC 95%: 0.04 a 4.49, un estudio,
74 mujeres), la muerte fetal (RR: 0.53, IC 95% 0.20 a 1.40, dos estudios,
252 neonatos), la muerte neonatal (RR: 0.79, IC 95%: 0.39 a 1.61, dos
estudios, 236 neonatos), el síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0.85, IC
95%: 0.60 a 1.20, cuatro estudios, 320 neonatos), la hemorragia
cerebroventricular (RR: 0.39, IC 95%: 0.07 a 2.06, un estudio, 137 neonatos)
o el peso al nacer (DMP [efectos fijos]: 82.36 gramos, IC 95%: -146.23 a
310.95 gramos, un estudio, 150 neonatos), a pesar de que los RR eran
similares a los del análisis global, aunque los pequeños números significaron
que los intervalos de confianza eran amplios y cruzaban el uno.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por edad
gestacional al momento del parto)
Se dispuso de datos sobre la edad gestacional al momento del parto para
varios de los resultados primarios relacionados con la madre y el feto o el
neonato. La muerte fetal y neonatal combinada se redujo significativamente
en los neonatos tratados con corticosteroides que nacieron antes de las 32
semanas (RR: 0.71, IC 95%: 0.57 a 0.88, tres estudios, 453 neonatos), antes
de las 34 semanas (RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91, un estudio, 598 neonatos)
y antes de las 36 semanas (RR: 0.75, IC 95%: 0.61 a 0.94, dos estudios, 969
neonatos), pero no se redujo en aquellos que nacieron antes de las 28 semanas
(RR: 0.81, IC 95%: 0.65 a 1.01, dos estudios, 129 neonatos), antes de las 30
semanas (RR: 0.86, IC 95%: 0.70 a 1.05, un estudio, 201 neonatos) y en una
edad gestacional de al menos 34 semanas (RR: 1.13, IC 95%: 0.66 a 1.96,
un estudio, 770 neonatos). En los neonatos nacidos en una edad gestacional
de al menos 36 semanas, hubo una tendencia no significativa hacia un
aumento en la muerte fetal y neonatal combinada (RR: 3.25, IC 95%: 0.99
a 10.66, dos estudios, 498 neonatos). La muerte neonatal se redujo
significativamente en los neonatos tratados con corticosteroides que nacieron
antes de las 32 semanas (RR: 0.59, IC 95%: 0.43 a 0.80, tres estudios, 378
neonatos), antes de las 34 semanas (RR: 0.69, IC 95%: 0.52 a 0.92, dos
estudios, 715 neonatos) y antes de las 36 semanas (RR: 0.68, IC 95%: 0.50
a 0.92, dos estudios, 869 neonatos), pero no se redujo en aquellos que
nacieron antes de las 28 semanas (RR: 0.79, IC 95%: 0.56 a 1.12, dos
estudios, 89 neonatos), antes de las 30 semanas (RR: 0.82, IC 95%: 0.60 a
1.11, un estudio, 150 neonatos), en una edad gestacional de al menos 34
semanas (RR: 1.58, IC 95%: 0.71 a 3.50, dos estudios, 808 neonatos), y en
una edad gestacional de al menos 36 semanas (RR: 2.62, IC 95%: 0.77 a
8.96, tres estudios, 514 neonatos).
El síndrome de dificultad respiratoria se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que nacieron antes de las 30 semanas
(RR: 0.67, IC 95%: 0.52 a 0.87,cuatro estudios, 218 neonatos), antes de las
32 semanas (RR: 0.56, IC 95%: 0.45 a 0.71, seis estudios, 583 neonatos),
antes de las 34 semanas (RR: 0.58, IC 95%: 0.47 a 0.72, cinco estudios, 1177
neonatos) y antes de las 36 semanas (RR: 0.54, IC 95%: 0.41 a 0.72, tres
estudios, 922 neonatos), pero no se redujo en aquellos que nacieron antes
de las 28 semanas (RR: 0.79, IC 95%: 0.53 a 1.18, cuatro estudios, 102
neonatos), en una edad gestacional de al menos 34 semanas (RR: 0.66, IC
95%: 0.38 a 1.06, cinco estudios, 1261 neonatos), y en una edad gestacional
de al menos 36 semanas (RR: 0.30, IC 95%: 0.03 a 2.67, cinco estudios, 557
neonatos). La hemorragia cerebroventricular se redujo significativamente
en los neonatos tratados con corticosteroides que nacieron antes de las 28
semanas (RR: 0.34, IC 95%:0.14 a 0.86, un estudio, 62 neonatos), antes de
las 32 semanas (RR: 0.52, IC 95%: 0.28 a 0.99, un estudio, 277 neonatos)
y antes de las 34 semanas (RR: 0.53, IC 95%: 0.29 a 0.95, un estudio, 515
neonatos), pero no se redujo en aquellos que nacieron antes de las 30 semanas
(RR: 0.56, IC 95%: 0.29 a 1.10, un estudio, 150 neonatos), antes de las 36
semanas (RR: 0.56, IC 95%: 0.31 a 1.02, un estudio, 102 neonatos), en una
edad gestacional de al menos 34 semanas (RR: 1.13, IC 95%: 0.07 a 17.92,
un estudio, 746 neonatos), y en una edad gestacional de al menos 36 semanas
(no se informó ningún evento en 459 neonatos). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo tratado con corticosteroides
prenatales y el grupo control para las muertes fetales, el peso al nacer o la
corioamnionitis en los diferentes subgrupos según edad gestacional al
momento del parto en que fueron examinados.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
intervalo entre el ingreso y el parto)
Se dispuso de datos sobre el intervalo entre el ingreso y el parto para varios
de los resultados primarios relacionados con la madre y el feto o el neonato.
La muerte neonatal y fetal combinada se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que nacieron antes de las 24 horas
(RR: 0.60, IC 95%: 0.39 a 0.94, tres estudios, 293 neonatos) y antes de las
48 horas después de la primera dosis (RR: 0.59, IC 95%: 0.41 a 0.86, un
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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estudio, 373 neonatos), pero no se redujo en aquellos que nacieron entre los
días uno y siete (RR: 0.81, IC 95%: 0.60 a 1.09, tres estudios, 606 neonatos)
y después de los siete días posteriores a la primera dosis (RR: 1.42, IC 95%:
0.91 a 2.23, tres estudios, 598 neonatos). La muerte neonatal se redujo
significativamente en los neonatos tratados con corticosteroides que nacieron
antes de las 24 horas (RR: 0.53, IC 95%: 0.29 a 0.96,cuatro estudios, 295
neonatos) y antes de las 48 horas después de la primera dosis (RR: 0.49, IC
95%: 0.30 a 0.81, un estudio, 339 neonatos), pero no se redujo en aquellos
que nacieron entre los días uno y siete (RR: 0.74, IC 95%: 0.51 a 1.07, tres
estudios, 563 neonatos) y después de los siete días posteriores a la primera
dosis (RR: 1.45, IC 95%: 0.75 a 2.80, tres estudios, 561 neonatos). El
síndrome de dificultad respiratoria se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que nacieron antes de las 48 horas
(RR: 0.63, IC 95%: 0.43 a 0.93, tres estudios, 374 neonatos) y entre los días
uno y siete después de la primera dosis (RR: 0.46, IC 95%: 0.35 a 0.60,
nueve estudios, 1110 neonatos), pero no se redujo en aquellos que nacieron
antes de las 24 horas (RR: 0.87, IC 95%: 0.66 a 1.15, nueve estudios, 517
neonatos) y después de los siete días posteriores a la primera dosis (RR:
0.82, IC 95%: 0.53 a 1.28, ocho estudios, 988 neonatos). La hemorragia
cerebroventricular se redujo significativamente en los neonatos tratados con
corticosteroides que nacieron antes de las 48 horas después de la primera
dosis (RR: 0.26, IC 95%: 0.09 a 0.75, un estudio, 339 neonatos), pero no se
redujo en aquellos que nacieron antes de las 24 horas (RR: 0.54, IC 95%:
0.21 a 1.36, tres estudios, 264 neonatos), entre los días uno y siete (RR: 0.51,
IC 95%: 0.23 a 1.13, un estudio, 482 neonatos) y después de los siete días
posteriores a la primera dosis (RR: 2.01, IC 95%: 0.37 a 10.86, un estudio,
453 neonatos). El peso al nacer se redujo significativamente en los neonatos
que nacieron entre los días uno y siete (DMP [efectos fijos]: -105.92 gramos,
IC 95%: -212.52 a 0.68 gramos, un estudio, 520 neonatos) y después de los
siete días posteriores a la primera dosis (DMP [efectos fijos]: -147.01 gramos,
IC 95%: -291.97 a -2.05 gramos, un estudio, 485 neonatos), pero no en
aquellos que nacieron antes de las 24 horas (DMP [efectos fijos]: 46.52
gramos, IC 95%: -94.26 a 187.29 gramos, dos estudios, 242 neonatos) y
antes de las 48 horas posteriores a la primera dosis (DMP [efectos fijos]:
-5.90 gramos, IC 95%: -131.95 a 120.15 gramos, un estudio, 373 neonatos).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
tratado con corticosteroides prenatales y el grupo control para las muertes
fetales o la corioamnionitis en los diferentes subgrupos de intervalo entre el
ingreso y el parto que se examinaron.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
presencia o ausencia de rotura de membranas)
Se dispuso de datos sobre el estado de la rotura de membranas para varios
de los resultados primarios y secundarios relacionados con la madre y el feto
o el neonato. No se observaron diferencias estadísticamente significativas
para la muerte materna, la corioamnionitis o la septicemia puerperal en las
madres con rotura de membranas presente cuando se administró la primera
dosis o durante un período mayor de 24 horas. La muerte fetal y neonatal
combinada se redujo significativamente en los neonatos tratados con
corticosteroides que nacieron después de la rotura de membranas presente
cuando se administró la primera dosis (RR: 0.62, IC 95%: 0.46 a 0.82, cuatro
estudios, 733 neonatos), pero no durante un período mayor que 24 horas (RR
0.77, IC 95%: 0.51 a 1.17, dos estudios, 508 neonatos) y mayor que 48 horas
(RR: 0.93, IC 95%: 0.57 a 1.51, un estudio, 255 neonatos) después de la
rotura de membranas. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo expuesto a corticosteroides prenatales y el grupo
control para las muertes fetales después de la rotura de membranas cuando
se administró la primera dosis (RR: 0.86, IC 95%: 0.46 a 1.61, cinco estudios,
790 neonatos), durante un período mayor que 24 horas (RR: 1.23, IC 95%:
0.62 a 2.44, dos estudios, 508 neonatos) o durante un período mayor que 48
horas (RR: 1.10, IC 95%: 0.52 a 2.32, un estudio, 255 neonatos). La reducción
de muertes fetales y neonatales combinadas se debe a una reducción de
muertes neonatales en los neonatos tratados con corticosteroides que nacieron
después de la rotura de membranas al momento de la primera dosis (RR:
0.58, IC 95%: 0.43 a 0.80, siete estudios, 984 neonatos). El síndrome de
dificultad respiratoria se redujo significativamente en los neonatos tratados
con corticosteroides que nacieron después de la rotura de membranas presente
cuando se administró la primera dosis (RR: 0.67, IC 95%: 0.55 a 0.82, 11
estudios, 1089 neonatos) y durante un período mayor que 24 horas (RR:
0.68, IC 95% 0.51 a 0.90, seis estudios, 626 neonatos), pero no después de
la rotura de membranas durante un período mayor de 48 horas (RR: 0.71,
IC 95%: 0.36 a 1.41, dos estudios, 247 neonatos). La hemorragia
cerebroventricular se redujo significativamente en los neonatos tratados con
corticosteroides que nacieron después de la rotura de membranas presente
cuando se administró la primera dosis (RR: 0.47, IC 95%: 0.28 a 0.79, cinco
estudios, 895 neonatos), pero no durante un período mayor de 24 horas (RR:
0.55, IC 95%: 0.16 a 1.84, dos estudios, 477 neonatos) y mayor de 48 horas
(RR: 0.87, IC 95%: 0.18 a 4.22, un estudio, 230 neonatos) después de la
rotura de membranas. El peso al nacer se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que nacieron después de la rotura de
membranas durante un período mayor que 24 horas (DMP [efectos fijos]:
-196.46 gramos, IC 95%: -335.19 a -57.73 gramos, 1 estudio, 349 neonatos)
y durante un período mayor que 48 horas (DMP [efectos fijos]: -201.79
gramos, IC 95%: -363.30 a -40.28 gramos, un estudio, 255 neonatos), pero
no después de la rotura prolongada de membranas presente cuando se
administró la primera dosis (DMP [efectos fijos]: -42.68 gramos, IC 95%:
-108.91 a 23.55 gramos, cinco estudios, 835 neonatos).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
tratado con corticosteroides y el grupo control para la fiebre puerperal (RR:
1.00, IC 95%: 0.36 a 2.75, un estudio, 204 mujeres) o la fiebre después del
ingreso al estudio clínico que requería el uso de antibióticos (RR: 0.25, IC
95%: 0.03 a 2.06, un estudio, 44 mujeres) en mujeres con rotura prolongada
de membranas cuando se administró la primera dosis. Los neonatos cuyas
madres fueron tratadas con corticosteroides después de la rotura de
membranas cuando se administró la primera dosis presentaron una reducción
significativa en enfermedad pulmonar crónica (RR: 0.50, IC 95%: 0.33 a
0.76, un estudio, 165 neonatos), enterocolitis necrosante (RR: 0.39, IC 95%:
0.18 a 0.86, cuatro estudios, 583 neonatos) y duración de la ventilación
mecánica o CPAP (DMP [efectos fijos]: -3.50 días, IC 95%: -5.12 a -1.88
gramos, un estudio, 165 neonatos). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo tratado con corticosteroides
prenatales y el grupo control para la infección neonatal (RR: 1.26, IC 95%:
0.86 a 1.85, siete estudios, 796 neonatos), la infección sistémica en las
primeras 48 horas de vida (RR: 0.96, IC 95%: 0.44 a 2.12, dos estudios, 249
neonatos) o la necesidad de ventilación mecánica o CPAP (RR: 0.90, IC
95%: 0.47 a 1.73, un estudio, 206 neonatos) en los neonatos que nacieron
después de la rotura prolongada de membranas cuando se administró la
primera dosis.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
presencia o ausencia de síndromes de hipertensión en el embarazo)
Se dispuso de datos sobre la presencia o ausencia de síndromes de
hipertensión en el embarazo para varios de los resultados primarios
relacionados con la madre y el feto o el neonato. Los neonatos nacidos de
embarazos complicados por síndrome de hipertensión tratados con
corticosteroides presentaron un riesgo significativamente reducido de muerte
neonatal (RR: 0.50, IC 95%: 0.29 a 0.87, dos estudios, 278 neonatos),
síndrome de dificultad respiratoria (R: 0.50, IC 95%: 0.35 a 0.72, cinco
estudios, 382 neonatos) y hemorragia cerebroventricular (RR: 0.38, IC 95%:
0.17 a 0.87, dos estudios, 278 neonatos). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo tratado con corticosteroides
prenatales y el grupo control para la muerte fetal y neonatal combinada (RR:
0.83, IC 95%: 0.57 a 1.20, dos estudios, 313 neonatos), la muerte fetal (RR:
1.73, IC 95%: 0.91 a 3.28, tres estudios, 331 neonatos), el peso al nacer
(DMP [efectos fijos]: -131.72 gramos, IC 95%: -319.68 a 56.24 gramos, un
estudio, 95 neonatos), la corioamnionitis (RR: 2.36, IC 95%: 0.36 a 15.73,
dos estudios, 311 mujeres) o la septicemia puerperal (RR: 0.68, IC 95%:
0.30 a 1.52, un estudio, 218 mujeres) en embarazos complicados por
síndromes de hipertensión.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por tipo
de corticosteroide)
Se dispuso de datos sobre el tipo de corticosteroide utilizado para varios de
los resultados primarios relacionados con la madre y el feto o el neonato.
Tanto la dexametasona como la betametasona redujeron significativamente
la muerte fetal y neonatal combinada, la muerte neonatal, el síndrome de
dificultad respiratoria y la hemorragia cerebroventricular. El tratamiento con
betametasona (RR: 0.56, IC 95%: 0.48 a 0.65, 14 estudios, 2563 neonatos)
tuvo como resultado una reducción mayor del síndrome de dificultad
respiratoria que el tratamiento con dexametasona (RR: 0.80, IC 95%: 0.68
a 0.93, seis estudios, 1457 neonatos). No se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo tratado con corticosteroides
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prenatales y el grupo control con respecto a la muerte fetal, el peso al nacer
o la corioamnionitis en los subgrupos tratados con dexametasona o
betametasona por separado. Sin embargo, la dexametasona aumentó
significativamente la incidencia de septicemia puerperal (RR: 1.74, IC 95%:
1.04 a 2.89, cuatro estudios, 536 mujeres) pero no así la betametasona (RR:
1.00, IC 95%: 0.58 a 1.72, cuatro estudios, 467 mujeres).
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
década de reclutamiento para el estudio)
Se dispuso de datos por década de reclutamiento para varios de los resultados
primarios relacionados con la madre y el feto o el neonato. El síndrome de
dificultad respiratoria (RR de la década de 1970: 0.55, IC 95%: 0.43 a 0.70,
seis estudios, 1847 neonatos; RR de la década de 1980: 0.71, IC 95%: 0.58
a 0.87, seis estudios, 1127 neonatos; RR de la década de 1990: 0.69, IC 95%:
0.59 a 0.81, nueve estudios, 1064 neonatos) y la hemorragia
cerebroventricular (RR de la década de 1970: 0.50, IC 95%: 0.29 a 0.85,
cuatro estudios, 1646 neonatos; RR de la década de 1980: 0.61, IC 95%:
0.39 a 0.94, dos estudios, 238 neonatos; RR de la década de 1990: 0.53, IC
95%: 0.38 a 0.74, siete estudios, 988 neonatos) se redujeron
significativamente en los neonatos tratados con corticosteroides en las tres
décadas de reclutamiento. La muerte fetal y neonatal combinada y la muerte
neonatal sola (RR de la década de 1970: 0.73, IC 95%: 0.56 a 0.93, seis
estudios, 1876 neonatos; RR de la década de 1980: 0.98, IC 95%: 0.69 a
1.40, cinco estudios, 1056 neonatos; RR de la década de 1990: 0.50, IC 95%:
0.38 a 0.66, siete estudios, 1024 neonatos), se redujeron significativamente
en los neonatos tratados con corticosteroides en la década de 1970 y 1990,
pero no en la década de 1980. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre el grupo tratado con corticosteroides prenatales y el grupo
control para la muerte fetal, el peso al nacer o la corioamnionitis en cada
una de las décadas de los subgrupos de reclutamiento.
3. Análisis post hoc
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por edad
gestacional al ingreso al estudio)
Se dispuso de datos por edad gestacional al ingreso al estudio para varios de
los resultados primarios relacionados con la madre y el feto o el neonato. La
corioamnionitis se redujo significativamente en las mujeres tratadas con
corticosteroides que ingresaron a un estudio clínico con 30 a 32 + 6 semanas
de gestación (RR: 0.19, IC 95%: 0.04 a 0.86, un estudio, 194 mujeres), pero
no con menos de 26 semanas (RR: 2.18, IC 95%: 0.62 a 7.69, un estudio,
46 mujeres), 26 a 29 + 6 semanas (RR: 1.06, IC 95%: 0.55 a 2.06, un estudio,
242 mujeres), 33 a 34 + 6 semanas (RR: 0.47, IC 95%: 0.12 a 1.80, un
estudio, 333 mujeres), 35 a 36 semanas (RR: 0.18, IC 95%: 0.01 a 3.36, un
estudio, 181 mujeres) y más de 36 semanas (no se observó ningún evento
en 40 mujeres). La muerte neonatal se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que ingresaron a un estudio clínico
con 26 a 29 + 6 semanas de gestación (RR: 0.67, IC 95%: 0.45 a 0.99, un
estudio, 227 neonatos), pero no con menos de 26 semanas (RR: 1.87, IC
95%: 0.61 a 5.72, un estudio, 27 neonatos), 30 a 32 + 6 semanas (RR: 0.51,
IC 95%: 0.23 a 1.11, un estudio, 195 neonatos), 33 a 34 + 6 semanas (RR:
1.11, IC 95%: 0.49 a 2.48, un estudio, 339 neonatos), 35 a 36 + 6 semanas
(RR: 0.62, IC 95%: 0.06 a 6.76, un estudio, 191 neonatos) y más de 36
semanas (RR: 9.21, IC 95%: 0.51 a 167.82, un estudio, 42 neonatos). El
síndrome de dificultad respiratoria se redujo significativamente en los
neonatos tratados con corticosteroides que ingresaron a un estudio clínico
con 26 a 29 + 6 semanas de gestación (RR: 0.49, IC 95%: 0.34 a 0.72, dos
estudios, 242 neonatos), 30 a 32 + 6 semanas (RR. 0.56, IC 95%: 0.36 a
0.87, dos estudios, 361 neonatos) y 33 a 34 + 6 semanas (RR: 0.53, IC 95%:
0.31 a 0.91, dos estudios, 434 neonatos), pero no con menos de 26 semanas
(RR: 2.86, IC 95% 0.37 a 21.87, un estudio, 24 neonatos), 35 a 36 + 6
semanas (RR: 0.61, IC 95%: 0.11 a 3.26, un estudio, 189 neonatos) y menos
de 36 semanas. La hemorragia cerebroventricular se redujo significativamente
en los neonatos tratados con corticosteroides que ingresaron a un estudio
clínico con 26 a 29 + 6 semanas de gestación (RR: 0.45, IC 95%: 0.21 a
0.95, un estudio, 227 neonatos), pero no con menos de 26 semanas (RR:
1.20, IC 95%: 0.24 a 6.06, un estudio, 27 neonatos), 30 a 32 + 6 semanas
(RR: 0.23, IC 95%: 0.03 a 2.00, un estudio, 295 neonatos), 33 a 34 + 6
semanas (RR: 1.11, IC 95%: 0.23 a 5.40, un estudio, 339 neonatos), 35 a 36
+ 6 semanas (no se observó ningún evento en 191 neonatos) y más de 36
semanas (no se observó ningún evento en 42 neonatos). El peso al nacer se
redujo significativamente en los neonatos que ingresaron a un estudio clínico
con 30 a 32 + 6 semanas de gestación (DMP [efectos fijos]: -190.64 gramos,
IC 95%: -359.98 a -21.30 gramos, un estudio, 319 neonatos), pero no con
menos de 26 semanas (DMP [efectos fijos]: 63.14 gramos, IC 95%: -607.37
a 733.65 gramos, un estudio, 49 neonatos), 26 a 29 + 6 semanas (DMP
[efectos fijos]: 26.41 gramos, IC 95%: -215.55 a 268.37 gramos, un estudio,
261 neonatos), 33 a 34 + 6 semanas (DMP [efectos fijos]: -38.72 gramos,
IC 95%: -172.29 a 94.85 gramos, un estudio, 353 neonatos), 35 a 36 + 6
semanas (DMP [efectos fijos]: -13.57 gramos, IC 95%: -175.45 a 148.31
gramos, un estudio, 194 neonatos) y más de 36 semanas (DMP [efectos
fijos]: 73.89 gramos, IC 95%: -270.89 a 418.67 gramos, un estudio, 42
neonatos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre
el grupo tratado con corticosteroides prenatales y los controles para las
muertes fetales y neonatales combinadas o las muertes fetales únicamente
en los diferentes subgrupos de edad gestacional al ingreso al estudio clínico
que se examinaron.
Corticosteroides prenatales versus placebo o ningún tratamiento (por
presencia o ausencia en el protocolo de las dosis semanales de
corticosteroide)
Se dispuso de datos por presencia o ausencia en el protocolo de las dosis
semanales de corticosteroides si la madre aún no había tenido el parto para
varios de los resultados primarios relacionados con la madre y el feto o el
neonato. No hubo diferencias en el efecto del tratamiento con corticosteroides
sobre la corioamnionitis, la septicemia puerperal, la muerte fetal y neonatal
combinada, la muerte fetal, la muerte neonatal, el síndrome de dificultad
respiratoria o la hemorragia cerebroventricular entre los estudios que
utilizaron un único ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales y los
que permitieron ciclos semanales de tratamiento si las mujeres aún no había
tenido el parto.
DISCUSIÓN
Los resultados de los 21 estudios incluidos en esta revisión actualizada
apoyan categóricamente la conclusión de la revisión anterior (Crowley 1996),
respecto a que el tratamiento con corticosteroides reduce la muerte neonatal,
el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la hemorragia
cerebroventricular en neonatos prematuros. Además, el tratamiento con
corticosteroides prenatales no está asociado con cambios en las tasas de
muerte materna, infección materna, muerte fetal, enfermedad pulmonar
crónica neonatal o peso al nacer. El tratamiento con corticosteroides
prenatales también está asociado con una reducción en la incidencia de
enterocolitis necrosante neonatal e infecciones sistémicas en las primeras
48 horas de vida, como también una reducción en la necesidad de asistencia
respiratoria o el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin
embargo, un estudio clínico (Amorim 1999) que reclutó mujeres con
preeclampsia severa, utilizando un protocolo que incluía ciclos semanales
de tratamiento con betametasona prenatal si las mujeres aún no habían tenido
el parto, sugirió que las mujeres tratadas tenían un mayor riesgo de sufrir
diabetes gestacional. A las mujeres que participaron en este estudio clínico
se les realizó una prueba de tolerancia a la glucosa en ayunas después de las
72 horas del inicio del tratamiento del estudio si aún no habían tenido el
parto; 123 mujeres (56%) se sometieron a la prueba de tolerancia a la glucosa.
Posiblemente no resulte apropiado generalizar esto para las mujeres que no
padecen preeclampsia. También es difícil determinar si fue relevante para
el resultado el hecho de que el protocolo de este estudio utilizó ciclos
semanales de tratamiento con corticosteroides prenatales.
Se ha expresado la inquietud acerca de si los corticoides prenatales son
beneficiosos en la época actual de la práctica neonatal avanzada, debido a
que las conclusiones anteriores con respecto a sus beneficios se basaron
principalmente en los datos de la década de 1970. Esta actualización muestra
que la muerte fetal y neonatal combinada, la muerte neonatal, el síndrome
de dificultad respiratoria y la hemorragia cerebroventricular están reducidos
significativamente en el subgrupo de los estudios clínicos realizados en la
década de 1990. Estos estudios clínicos aportaron un 26% de los datos
globales a la revisión. Esta evidencia respalda el uso continuo de
corticosteroides.
El rango de la edad gestacional en el que los corticosteroides brindan un
beneficio ha sido motivo de discusión, ya que algunas revisiones sugieren
que no existe ningún beneficio antes de las 28 semanas de gestación (Crowley
1996). Anteriormente, el efecto de los corticosteroides prenatales se había
examinado por subgrupos basándose en la edad gestacional al momento del
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parto. Esta revisión muestra que los corticosteroides prenatales reducen la
incidencia de hemorragia cerebroventricular aún en aquellos neonatos que
nacieron antes de las 28 semanas de gestación. Sin embargo, esta revisión
también examinó resultados por subgrupos basándose en la medida más
relevante desde el punto de vista clínico: la edad gestacional cuando se
administró la primera dosis (edad gestacional al ingreso al estudio clínico).
El síndrome de dificultad respiratoria se reduce cuando los corticosteroides
se administran por primera vez entre las 26 y 29.9 semanas, las 30 y 32.9
semanas y las 33 y 34.9 semanas. Además, tanto la hemorragia
cerebroventricular como la muerte neonatal se reducen entre las 26 y 29.9
semanas. No se muestran diferencias para los resultados primarios en las
edades gestacionales de menos de 26 semanas. Aunque ocho estudios clínicos
incluidos en esta revisión reclutaron embarazos de menos de 26 semanas de
gestación y otros tres no especificaron la edad gestacional más baja para el
ingreso, solamente un estudio clínico (n = 49 neonatos) aportó datos a esta
revisión para esta edad gestacional extrema.
El uso de corticosteroides prenatales reduce la muerte neonatal aún cuando
los neonatos nacen antes de las 24 horas después de que se administró la
primera dosis. La reducción en el síndrome de dificultad respiratoria se
observa en los neonatos que nacen hasta siete días después de la primera
dosis. Esta revisión no ha demostrado ningún beneficio en los resultados
primarios para los neonatos que nacieron después de los siete días del
tratamiento con corticosteroides prenatales. De hecho, en este subgrupo se
reduce el peso al nacer. Esta ausencia de beneficio no es un hallazgo nuevo
y en el pasado ha originado la práctica de repetir semanalmente los ciclos
de tratamiento con corticosteroides prenatales si las mujeres aún no habían
tenido el parto. Ocho de los estudios incluidos en esta revisión utilizaron
protocolos de tratamiento que incluyeron ciclos semanales de tratamiento.
Estos estudios se incluyeron en la revisión porque examinaron el tratamiento
con corticosteroide versus ningún tratamiento con corticosteroide, pero se
analizaron por separado, post hoc, como un análisis de sensibilidad para
determinar si causaron sesgos en los resultados globales. Éste no parece ser
el caso. Sin embargo, sería un error establecer conclusiones a partir de este
análisis de subgrupos con respecto a los riesgos o los beneficios de los ciclos
repetidos de tratamiento con corticosteroides prenatales. No se proporcionó
información relacionada con el número de ciclos repetidos de tratamiento
utilizados en los estudios individuales y posiblemente haya habido pocos
ciclos repetidos de tratamiento. Tendría sentido realizar un análisis de datos
de pacientes individuales para observar la relación entre el intervalo desde
la primera dosis hasta el parto y el resultado, y de qué manera esto estuvo
influenciado por factores como si se administraron los corticosteroides y
cuántas dosis recibió cada persona. El efecto de los ciclos repetidos de
tratamiento con corticosteroides prenatales se trata en una revisión aparte
(Crowther 2000). Esta última sugiere que aunque los ciclos repetidos de
tratamiento reducen la severidad de la enfermedad pulmonar neonatal, no
hay suficientes datos para descartar otros efectos beneficiosos o nocivos para
la madre o el neonato. La recomendación de esos autores es esperar el
resultado de los estudios clínicos que investigan los efectos a largo plazo de
los ciclos repetidos de tratamiento con corticosteroides prenatales.
Esta revisión debería disipar las inquietudes sobre el uso de corticosteroides
prenatales en el subgrupo de mujeres con síndromes de hipertensión. En
dichas mujeres, los corticosteroides prenatales reducen el riesgo de muerte
neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia
cerebroventricular en sus hijos. En la revisión anterior, la muerte fetal
aumentó entre los hijos de dichas mujeres tratadas con corticosteroides
prenatales. Sin embargo, desde esta revisión, un estudio adicional ha aportado
datos (Amorim 1999). Además, en esta nueva revisión, los datos de los
participantes individuales se obtuvieron del estudio que había contribuido
al resultado anterior (Liggins 1972b). Este estudio nunca se había analizado
en su totalidad o por intención de tratar. Dado que es responsable de
aproximadamente el 30% de todas las mujeres y los neonatos aleatorizados
para el tratamiento con corticosteroides, su inclusión en esta nueva forma
aumenta la validez de las conclusiones de la revisión. Este nuevo análisis
del estudio de Liggins tuvo como resultado casos adicionales de muerte fetal
atribuidos a mujeres con síndrome de hipertensión en la rama control del
estudio.
En esta nueva revisión, se demuestra que los corticosteroides prenatales son
beneficiosos en el subgrupo de neonatos cuyas madres presentan rotura
prematura de membranas. La muerte neonatal, el síndrome de dificultad
respiratoria, la hemorragia cerebroventricular, la enterocolitis necrosante y
la duración de la asistencia respiratoria neonatal se reducen significativamente
en este subgrupo mediante el tratamiento con corticosteroides sin presentar
un aumento de infección materna o neonatal. El peso al nacer no se alteró
significativamente por el tratamiento con corticosteroides en los cinco
estudios (Dexiprom 1999; Lewis 1996; Liggins 1972b; Nelson 1985; Morales
1989) que informaron este resultado en el subgrupo de mujeres con rotura
prematura de membranas cuando se administró la primera dosis de
glucocorticoide. No obstante, en un estudio (Liggins 1972b) el peso al nacer
se redujo en aquellos neonatos expuestos a corticosteroides que
experimentaron rotura de membranas durante un período mayor que 24 horas
o mayor que 48 horas. Aún no se ha establecido claramente la importancia
clínica de este hallazgo y posiblemente refleje un error de tipo uno.
Actualmente, no hay evidencia suficiente para respaldar el uso de
corticosteroides prenatales en los embarazos múltiples. Si bien los datos de
la mayoría de los resultados primarios se obtuvieron de los dos estudios más
amplios (Collaborative 1981; Liggins 1972b) los números de embarazos
múltiples incluidos en esta revisión siguen siendo pequeños (n = 252
neonatos). Otros 10 estudios adicionales (Dexiprom 1999; Doran 1980; Fekih
2002; Gamsu 1989; Garite 1992; Kari 1994; Schutte 1980; Silver 1996;
Taeusch 1979; Teramo 1980) incluidos en esta revisión habían reclutado
otros 252 neonatos de embarazos múltiples. El análisis de estos datos
posiblemente ayude a clarificar los riesgos y los beneficios de los
corticosteroides en los embarazos múltiples sin la necesidad de realizar
estudios clínicos adicionales.
Ningún estudio aleatorizado ha realizado una comparación directa de los
dos tipos comunes de corticosteroides utilizados en la práctica clínica, la
betametasona y la dexametasona. Aunque esta revisión sugiere que el
tratamiento con betametasona produce una reducción mayor en el síndrome
de dificultad respiratoria que la dexametasona, las razones de esta diferencia
posiblemente sean los diferentes antecedentes de prevalencia del síndrome
de dificultad respiratoria en las distintas poblaciones de estudio examinadas
y no debido a una mayor eficacia de la betametasona. Un amplio estudio
retrospectivo no aleatorizado sugirió que los neonatos expuestos a la
betametasona prenatal presentan menos leucomalacia periventricular quística
neonatal (la cual se asocia firmemente con una posterior parálisis cerebral)
que aquellos expuestos a la dexametasona prenatal (Baud 1999). Sin embargo,
no hay evidencia que surja de esta revisión de una diferencia en la incidencia
de una posterior parálisis cerebral en los neonatos expuestos a la betametasona
o a la dexametasona neonatal. Es necesario realizar investigaciones
adicionales para determinar la dosis óptima y el fármaco para su uso en esta
situación.
Se han incluido los resultados de los análisis de subgrupos en esta
actualización porque se reconoce que los médicos querrán ver esta
información por sus implicancias para la práctica y también porque ha sido
motivo de muchas suposiciones después de la primera revisión. Sin embargo,
deben interpretarse con cautela los análisis de subgrupos realizados en esta
revisión. Existe la posibilidad de que se produzca un error de tipo uno debido
al número de análisis realizado. Además, los subgrupos de edad gestacional
al momento del parto, duración de rotura prematura de membranas e intervalo
entre el ingreso y el parto incluyen variables posteriores a la aleatorización.
La realización de un análisis de subgrupos basándose en las variables
posteriores a la aleatorización tiene posibilidades de sesgo considerable ya
que la variable en la que se basa el subgrupo puede resultar afectada por la
intervención que se produce en la aleatorización. Por consiguiente, el médico
no debería elaborar demasiadas conclusiones a partir de los resultados de
los análisis de subgrupos.
Esta revisión actualizada ha incluido los resultados de cuatro estudios de
seguimiento a largo plazo en la infancia (Collaborative 1981; Kari 1994;
Liggins 1972b; Schutte 1980) y dos en la edad adulta (Liggins 1972b; Schutte
1980). Los resultados sugieren que los corticosteroides prenatales producen
una disminución del retraso del desarrollo neurológico y posiblemente una
disminución de la parálisis cerebral en la infancia. Esto probablemente refleje
la morbilidad neurológica y respiratoria más baja que experimentan los
neonatos tratados con corticosteroides en el período neonatal. Las
preocupaciones con respecto a la función neurológica a largo plazo
provinieron principalmente de los estudios con animales, que mostraron una
disminución del crecimiento del cerebro después de la exposición a
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corticosteroides prenatales (Huang 1999; Jobe 1998). Sin embargo, el
seguimiento de dos estudios (Liggins 1972b; Schutte 1980), que sólo
utilizaron un único ciclo de tratamiento con corticosteroides en la adultez,
no ha podido demostrar ninguna diferencia psicológica entre aquellos
expuestos a corticosteroides prenatales y aquellos expuestos a placebo.
Se plantea como hipótesis que la exposición al exceso de corticosteroides
antes del nacimiento es un mecanismo clave, subyacente a los orígenes fetales
de la hipótesis de enfermedad adulta (Barker 1998; Benediktsson 1993). Se
ha encontrado un aumento en la liberación de insulina 30 minutos después
de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g en un estudio de
seguimiento realizado a los 30 años de edad (Liggins 1972b). No obstante,
el mismo estudio no halló ninguna diferencia en la presión arterial, los lípidos
en ayunas, el tamaño corporal, la función del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal o la prevalencia de diabetes o de enfermedad
cardiovascular. En consecuencia, aunque el hallazgo de que el aumento a la
resistencia a la insulina en la edad adulta brinda un apoyo al exceso de
corticosteroides como un mecanismo subyacente a los orígenes fetales de la
hipótesis de enfermedad adulta, no se lo debería considerar un motivo para
impedir el uso de corticosteroides prenatales dada la gran cantidad de
beneficios clínicamente importantes que se observan en el período neonatal.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
La evidencia de esta nueva revisión apoya el uso continuado de un único
ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales para acelerar la
maduración pulmonar del feto en las mujeres con riesgo de parto prematuro.
El tratamiento con corticosteroides prenatales reduce el riesgo de muerte
neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia
cerebroventricular, la enterocolitis necrosante, la morbilidad infecciosa, la
necesidad de asistencia respiratoria y el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales. Existe evidencia para sugerir el beneficio en un amplio
rango de edades gestacionales entre las 26 y 34 + 6 semanas y en la época
actual de la práctica neonatal. Además, existe evidencia para sugerir el
beneficio en los subgrupos de mujeres con rotura prematura de membranas
y aquellas con síndromes de hipertensión. Un único ciclo de tratamiento con
corticosteroides prenatales debe considerarse de rutina para el parto
prematuro.
Implicaciones para la investigación
No es necesario realizar estudios clínicos adicionales para evaluar un único
ciclo de tratamiento con corticosteroides prenatales versus placebo en
embarazos con feto único. Los datos sobre los riesgos y los beneficios de
los corticosteroides prenatales en embarazos múltiples son escasos. Sin
embargo, se les recomienda a los autores de estudios anteriores que
proporcionen mayor información, ya que el uso de corticosteroides prenatales
en dichos embarazos posiblemente pueda responderse sin necesidad de
realizar otros estudios clínicos controlados aleatorizados. Deberían realizarse
estudios de seguimiento en la edad adulta para confirmar los efectos a largo
plazo de este tratamiento. Se necesitan estudios futuros para determinar la
dosis óptima y el fármaco para este fin, y para determinar los riesgos y los
beneficios de los ciclos repetidos de tratamiento con corticosteroides.
Agradecimientos: al profesor James Neilson y a la profesora Jane Harding
por su colaboración en la actualización actual. Se agradece a Sonja Henderson
por su acertado asesoramiento en todo momento. Se agradece también a
todos los autores que proporcionaron datos adicionales.
Como parte del proceso editorial previo a la publicación, tres pares (un editor
y dos revisores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel
internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y
el Asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.
OPINIONES
Nachum, Septiembre De 2002
Resumen
¿Existen datos suficientes como para determinar la eficacia de los esteroides
prenatales en embarazos gemelares?
(Resumen del comentario recibido de Zohar Nachum, septiembre de 2002)
Respuesta del autor
Solamente dos estudios clínicos pequeños informan el resultado después de
un embarazo múltiple. Por lo tanto, actualmente no hay evidencia suficiente
para respaldar el uso de corticosteroides en los embarazos múltiples. No
obstante, considerando la solidez de la evidencia global, parecería razonable
ofrecer un único ciclo de tratamiento con esteroides a las mujeres con
embarazo múltiple que presentan riesgo de parto prematuro.
(Resumen de la respuesta de Devender Roberts y Stuart Dalziel, mayo de
2006)
Colaboradores
Zohar Nachum
Preston, Agosto De 2002
Resumen
No está claro si deberían incluirse los estudios cuasi aleatorizados. El resumen
dice que están incluidos, la sección que describe los tipos de estudios dice
que están excluidos, y se ha incluido un estudio cuasi aleatorizado (Morales
1986).
Además, es posible que se hayan perdido algunos datos del metanálisis.
Silver 1995 no aporta ninguna información al resultado de muerte neonatal;
sin embargo, se informan datos en el resumen de referencia (7/54 muertes
en el grupo dexametasona, 8/42 muertes en el grupo placebo).
(Resumen de los comentarios de Carol Preston, agosto de 2002)
Respuesta del autor
El protocolo para la revisión actualizada excluyó los estudios cuasi
aleatorizados y, por lo tanto, se ha excluido el estudio Morales 1986. Los
datos correspondientes a las muertes neonatales en Silver 1995 ahora están
incluidos en el metanálisis.
(Resumen de la respuesta de Devender Roberts y Stuart Dalziel, mayo de
2006)
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno del que se tenga conocimiento.
Colaboradores
Carol Preston
AGRADECIMIENTOS
Liabsuetrakul, Septiembre De 2003
La primera revisión no estructurada de P. Crowley sobre el uso prenatal de
corticosteroides se realizó por sugerencia del profesor Dennis Hawkins, en
1980. La Dra. Anne Anderson la alentó a usarla como base para un primer
metanálisis en 1981. Su trabajo para la National Perinatal Epidemiology
Unit, en 1980 a 1981, fue financiado por la Maternidad Nacional (National
Maternity Hospital) de Dublín, por sugerencia del entonces Director Dr.
Dermot MacDonald. Esta revisión fue publicada por primera vez en forma
estructurada en la Base de Datos de Estudios Clínicos Perinatales de Oxford
(Oxford Database of Perinatal Trials), en 1989. La preparación y actualización
continua de la revisión original hubieran sido imposibles sin la ayuda de Iain
y Jan Chalmers, Marc Keirse, Jini Hetherington, Sonja Henderson y el
profesor Zarko Alfirevic.
Resumen
Los resultados y las conclusiones de los revisores indican que la
administración de corticosteroides (24 mg de betametasona o 24 mg de
dexametasona) a embarazadas con probabilidades de parto entre las 28 y las
34 semanas de gestación reduce la morbimortalidad neonatal. Sin embargo,
no se aclara la forma en que deben indicarse. Los regímenes estándar son
para tratamientos de 48 horas, que utilizan 12 mg de betametasona por vía
i.m. cada 24 horas o 6 mg de dexametasona por vía i.m. cada 12 horas. Pero
los datos de esta revisión demuestran que se obtiene el máximo beneficio
de los corticosteroides después de 24 horas de tratamiento.
Tengo algunas preguntas sobre la forma de maximizar el beneficio en la
práctica clínica:
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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1) ¿Cuánto tiempo debe continuarse el tratamiento tocolítico en una mujer
en trabajo de parto prematuro que recibe este tratamiento para facilitar la
administración de esteroides: 24 o 48 horas?
2) ¿Será el mismo el beneficio de los esteroides para un régimen modificado
durante 24 horas, por ejemplo 3 dosis de 8 mg de dexametasona por vía i.m.
cada 8 horas, o 12 mg de dexametasona por vía i.m. cada 12 horas? ¿Afectará
la supresión adrenal y el crecimiento fetal al igual que las dosis repetidas?
3)¿Es necesaria una revisión que compare los beneficios y los efectos
adversos entre los distintos regímenes de corticosteroides con fines
profilácticos?
(Resumen de los comentarios de Tippawan Liabsuetrakul, septiembre de
2003)
Respuesta del autor
Los análisis de subgrupos han tratado todas estas preguntas en la revisión
actualizada.
(Resumen de la respuesta de Devender Roberts y Stuart Dalziel, mayo de
2006)
Colaboradores
Tippawan Liabsuetrakul
la aleatorización de Schmidt 1984. Entre la aparición en Effective Care in
Pregnancy and Childbirth y la inclusión en la revisión Cochrane, se agregaron
15 mujeres a este estudio en el grupo tratamiento, sin ningún cambio en el
número de muertes.
Entiendo que se está preparando una actualización de la revisión. Sin
embargo, desde principios de los años noventa se hubiera considerado poco
ético realizar un estudio clínico aleatorizado de esteroides versus placebo y,
por lo tanto, no creo que se disponga de ningún estudio clínico nuevo desde
la última revisión Cochrane en 2002.
(Resumen de opiniones de David Hutchon, mayo de 2006)
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Selinger, Diciembre De 2005
Resumen
¿Por qué los corticosteroides deben administrarse mediante inyección
intramuscular? ¿Existe evidencia de que esto sea preferible a la administración
oral?
(Resumen del comentario de Mark Selinger, diciembre de 2005)
Respuesta del autor
Probablemente, los estudios originales en ovinos se realizaron con esteroides
parenterales, por lo tanto, quizás la extrapolación inicial a los seres humanos
fue la vía intramuscular. No se tiene ningún conocimiento de evidencia sobre
los efectos de la administración oral.
(Resumen de la respuesta de Devender Roberts y Stuart Dalziel, mayo de
2006)
Colaboradores
Mark Selinger
Respuesta del autor
Desde la aparición de Effective Care in Pregnancy and Childbirth, se han
publicado nueve estudios clínicos controlados aleatorizados de
corticosteroides prenatales. Estos estudios clínicos ahora están incluidos en
la revisión Cochrane actualizada. Esta revisión actualizada muestra la
contribución de cada estudio a las medidas de resultado y describe la calidad
metodológica de cada estudio clínico incluido.
Para Liggins 1972a, la revisión Cochrane anterior (Crowley 1996) incluyó
los datos que se publicaron en ese momento. Por lo tanto, se incluyeron los
datos de muerte perinatal (mortinato o muerte en las primeras semanas de
vida). Sin embargo, la revisión Cochrane actualizada incluye un análisis por
intención de tratar de los datos originales de Liggins 1972a. Estos datos no
estaban disponibles para la revisión anterior (Crowley 1996). Por
consiguiente, esta revisión actualizada ahora incluye los datos para la muerte
neonatal (muerte en los primeros 28 días de vida) en Liggins 1972a.
Los datos informados para Schmidt 1984 incluyeron una tercera rama de
mujeres y neonatos que se habían excluido de la aleatorización. Este estudio
ahora está excluido de la revisión.
Hutchon, Mayo De 2006
Resumen
Se han realizado dos informes recientes (1,2) para Liggins 1972a sobre el
seguimiento de personas durante 30 años que fueron reclutadas mientras
estaban en el útero. Al igual que esta revisión, ambos informes utilizaron
análisis por intención de tratar. En uno de ellos (1) se estableció que "hubo
números similares de sobrevivientes neonatales con una morbilidad perinatal
muy similar en el grupo tratamiento y en el grupo control". Claramente, esto
significa que Liggins 1972a no demostró un beneficio global en cuanto a la
sobrevida o a la morbilidad, lo cual me parece que son los puntos finales
más importantes.
Liggins 1972a constituye una parte importante de esta revisión Cochrane,
sin embargo, los datos de los informes de seguimiento son diferentes de los
de la revisión. Por consiguiente, esta nueva evidencia plantea algunas dudas
sobre la validez del metanálisis Cochrane. También hay discrepancias entre
esta versión de la revisión y las versiones publicadas anteriormente para
alguno de los otros estudios clínicos. La versión publicada en Effective Care
in Pregnancy and Childbirth (Atención Efectiva en el Embarazo y el Parto)
(3) contenía 12 estudios clínicos que informaban el efecto de los
corticosteroides sobre la muerte neonatal precoz (0 a 7 días). Algunos de
estos 12 estudios se encuentran en el análisis aquí presentado sobre
corticosteroides versus placebo para el resultado de la muerte neonatal (0 a
28 días). No obstante, para Liggins 1972a, Block 1977, Gamsu 1989 y
Morales 1989 los datos entre las dos revisiones no se modificaron. ¿Esto
significa que no se informaron muertes desde los días 8 a 28? Ahora se sabe
que esto no es válido para Liggins 1972a. Además, hay algo excepcional en
(Resumen de la respuesta de Devender Roberts y Stuart Dalziel, mayo de
2006)
Colaboradores
David Hutchon
Hutchon, Enero De 2007
Resumen
Es bueno saber que la revisión actualizada ha incorporado un análisis por
intención de tratar para los estudios clínicos. En el párrafo titulado "Efectos
de corticoesteroides prenatales para el parto prematuro", la tercera oración
que hace referencia a la revisión de 1990 realizada por Crowley et al (1) no
es estrictamente correcta. "Esta revisión demostró que corticoesteroides ...
son eficaces en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria y la
mortalidad neonatal". En realidad, ese análisis fue para las muertes neonatales
prematuras (muertes en los primeros siete días) únicamente. Posteriormente,
la revisión de Cochrane utilizó muertes neonatales (muertes en los primeros
28 días) y, como señalo en mis comentarios de la última actualización, los
datos de algunos de los estudios clínicos (Liggins 1972a, Block 1977, Gamsu
1989, y Morales 1989) siguen siendo los mismos que los datos anteriores
reportados como muertes neonatales prematuras. Por lo tanto, para que sea
correcta, la oración anterior debería terminar "...en la prevención del síndrome
de dificultad respiratoria y la mortalidad neonatal prematura".
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La confusión acerca de los resultados de los tres estudios clínicos no se
resuelve. No se explican las diferencias en los datos sobre la muerte neonatal
entre esta actualización y la versión anterior (Tabla 1). Para Block 1977 y
Gamsu 1989 las diferencias no son importantes; sin embargo, para Morales
1986 son significativas. Estos cambios merecen un comentario.
1.Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC. The effects of corticosteroid
administration before preterm delivery: an overview of the evidence from
controlled trials. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;
97:11 25
(Summary of feedback from David Hutchon, January 2007)
Tabla 1. Las diferencias en los datos sobre la mortalidad neonatal:
Block 1977
Actualización anterior: Grupo tratamiento (n/N) = 1/69; Grupo control (n/N)
= 5/61
Esta actualización: Grupo tratamiento (n/N) = 1/57; Grupo control (n/N) =
5/53
Respuesta del autor
La respuesta de los autores se publicará tan pronto como esté disponible.
Colaboradores
David Hutchon
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Gamsu 1989
Actualización anterior: Grupo tratamiento (n/N) = 14/131; Grupo control
(n/N) = 20/137
Esta actualización: Grupo tratamiento (n/N) = 14/130; Grupo control (n/N)
= 17/132
Morales 1986
Actualización anterior: Grupo tratamiento (n/N) = 7/121; Grupo control
(n/N) = 13/124
Esta actualización: Grupo tratamiento (n/N) = 7/87; Grupo control (n/N) =
8/78
Por último, se han corregido los datos de Liggins 1972a y ahora se presentan
como un análisis según intención de tratamiento. No están disponibles los
detalles exactos de la causa de muerte. Los datos de Block 1977, Gamsu
1989 y Morales 1986 no son tan antiguos como los de Liggins 1972a; no
obstante, sorprende que el nuevo análisis seguro de estos estudios estuvo
disponible después de tantos años.
Fuentes Externas De Financiación
• Trinity College Dublin IRELAND
• The University of Liverpool UK
• Liverpool Women's NHS Foundation Trust UK
• University of Auckland NEW ZEALAND
Internal Sources Of Support
• No se mencionan fuentes de financiación
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* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Amorim 1999
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada por computadora; el jefe de farmacéuticos mantuvo oculto
el código de aleatorización. La farmacia proporcionó las cajas codificadas con los fármacos.
Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, igual volumen de excipiente de aspecto similar.
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 2 (1%) mujeres en el grupo placebo abandonaron el estudio después de la aleatorización.
Financiamiento: Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Brasil.
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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25
Participantes
Lugar: Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, estado de Pernambuco, Brasil.
Marco temporal: abril de 1997 a junio de 1998.
Criterios de elegibilidad: mujeres con preeclampsia severa, embarazo con feto único y vivo y edad gestacional entre 26 y 34 semanas.
Intervalo mínimo probable de 24 horas entre la administración del fármaco y el parto. La inmadurez pulmonar se confirmó mediante
la prueba de espuma en los fetos de 30 a 34 semanas. Rango de edad gestacional: 26 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: indicación para parto inmediato, diabetes, rotura prematura de membranas, enfermedad materna, malformaciones
congénitas, enfermedad hemolítica perinatal, infección por estreptococo del Grupo B.
Total de reclutadas: 220 mujeres y neonatos. 110 mujeres y neonatos en cada rama.
Intervenciones
Administración de 12 mg de betametasona por vía intramuscular, repetidos después de 24 horas y semanalmente a partir de ese
momento si no se había producido el parto.
El grupo control recibió placebo de idéntico aspecto. El parto se produjo a las 34 semanas o en presencia de compromiso fetal o
materno en ambos grupos.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (muerte, corioamnionitis, septicemia puerperal, fiebre después del ingreso al estudio clínico
que requería el uso de antibióticos, fiebre intraparto que requería el uso de antibióticos, fiebre puerperal, ingreso a la unidad de
cuidados intensivos, intolerancia a la glucosa, hipertensión), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal,
síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, peso al nacer, puntaje de Apgar < 7,
intervalo entre el ingreso al estudio y el parto, pequeño para la edad gestacional, ingreso a la UCI, necesidad de ventilación
mecánica/CPAP, duración de la suplementación con oxígeno, uso de surfactante, infección sistémica en las primeras 48 horas de
vida, infección comprobada durante la estadía en la UCIN, enterocolitis necrosante), los resultados en la infancia (muerte, retraso en
el desarrollo, parálisis cerebral) y los resultados de los servicios de salud (duración de la hospitalización prenatal para las mujeres,
duración de la hospitalización postnatal para las mujeres, duración de la hospitalización neonatal).
Notas
Información adicional proporcionada por los autores, incluidos los datos sustanciales no publicados.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Block 1977
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada por computadora. Se proporcionaron cajas codificadas
con los fármacos.
Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 14 (10%) mujeres tuvieron el parto en otro lugar y se perdieron en el seguimiento. 6 (4%) mujeres
fueron excluidas del análisis debido a que no pudieron completar el protocolo.
Financiamiento: Schering Corporation, Kenilworth, Nueva Jersey, E.E. U.U. y Upjohn Company, Kalamazoo, Michigan, E.E. U.U.
Participantes
Lugar: Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma, Oklahoma City,
Oklahoma, E.E. U.U.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1970 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro y rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: no se menciona.
Criterios de exclusión: no se mencionan.
Total de reclutadas: no se menciona el número de mujeres aleatorizadas a cada grupo. Se encuentran datos disponibles sobre 114
neonatos; 60 neonatos en la rama de tratamiento y 54 neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración de 12 mg de betametasona por vía intramuscular repetidas después de 24 horas si no se había producido el parto.
El grupo control recibió 1 ml de solución fisiológica normal por vía intramuscular repetida después de 24 horas si no se había
producido el parto. En caso de observarse evidencia de dilatación cervical progresiva, se administró una infusión de alcohol para
intentar retrasar el parto durante al menos 48 horas. En las mujeres con rotura prematura de membranas, el parto se indujo si el
recuento seriado de glóbulos blancos o las temperaturas eran elevados independientemente del tiempo transcurrido desde la
administración del fármaco.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, necesidad de
ventilación mecánica/CPAP).
Notas
En este estudio se incluyó una tercera rama (125 mg de metilprednisolona por vía intramuscular repetidos después de 24 horas si
no se había producido el parto). Los datos para la revisión sólo presentan información sobre la rama de tratamiento con betametasona
y la rama control. Se dispuso de datos globales sobre 150 neonatos vivos; 128 de ellos fueron prematuros. Se solicitó información
adicional a los autores, pero no hubo respuesta.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
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Estudio
Cararach 1991
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: FIS; Sección Perinatal de SEGO (Perinatal Section of SEGO).
Participantes
Lugar: Hospital Clínico, Universidad de Barcelona, España.
Marco de tiempo: 1987 a 1990.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: 28 a 30 semanas.
Criterios de exclusión: no se mencionan.
Total de reclutadas: 18 mujeres y neonatos; 12 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 6 mujeres y neonatos en
la rama control.
Intervenciones
No se menciona el tipo y la dosis de corticosteroide utilizada en el grupo tratamiento.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informó el resultado fetal y neonatal (síndrome de dificultad respiratoria).
Notas
El estudio sólo está disponible en forma de resumen. Se solicitó información adicional a los autores, pero no hubo
respuesta.
Ocultamiento de la asignación
B – Poco claro
Estudio
Carlan 1991
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, no se analizaron 2 (8%) neonatos con maduración pulmonar documentada y 5 (17%) mujeres con
posterior sellamiento de membranas.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Facultad de Medicina de la Universidad de South Florida, Tampa, Florida, E.E. U.U.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1990 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: 24 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: no se mencionan.
Total de reclutadas: no se menciona el número de mujeres aleatorizadas a cada grupo. Se dispone de datos sobre 24 mujeres y
neonatos; 13 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 11 mujeres y neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración 12 mg de betametasona por vía intramuscular repetidas después de 24 horas y semanalmente.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informó el resultado materno (corioamnionitis), los resultados fetales y neonatales (síndrome de dificultad respiratoria, peso
al nacer, días de ventilación mecánica/CPAP) y los resultados del servicio de salud (días en la UCIN, días de estancia hospitalaria
neonatal, costo hospitalario neonatal). Sin embargo, debido a la falta de datos de DE sólo se incluyeron en la revisión los datos
sobre la corioamnionitis y el síndrome de dificultad respiratoria.
Notas
En este estudio se incluyó una tercera rama (12 mg de betametasona por vía intramuscular cada 24 horas durante 2 dosis y 400
mcg de metilprednisolona por vía intravenosa cada 8 horas durante 6 dosis semanales hasta el parto o hasta las 34 semanas). Los
datos para la revisión sólo presentan información sobre la rama de tratamiento con betametasona y la rama control. Se solicitó
información adicional a los autores, pero no hubo respuesta.
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Collaborative 1981
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se utilizaron cajas codificadas con los fármacos
con frascos numerados de forma secuencial que contenían el fármaco del estudio. Se adjuntó a cada frasco un sobre cerrado que
contenía la identificación de su contenido, "para ser abierto sólo en caso de emergencia". Los manuscritos no especifican con qué
frecuencia se abrieron estos sobres. Estratificación: sí, en cada hospital.
Placebo: sí, de idéntico aspecto.
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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27
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 2 (0%) neonatos en la rama control se perdieron en el seguimiento del síndrome de dificultad respiratoria
como neonatos y 240 (37%) niños se perdieron en el seguimiento a los 3 años de edad (124 en la rama de tratamiento y 116 en la
rama de control).
Financiamiento: Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), E.E. U.U.
Participantes
Lugar: 5 hospitales universitarios de los E.E. U.U.
Marco temporal: marzo de 1977 a marzo de 1980.
Criterios de elegibilidad: mujeres con alto riesgo de parto prematuro. Relación lecitina/esfingomielina < 2.0 en casos de gestación
incierta, hipertiroidismo, hipertensión, insuficiencia placentaria, adicción a las drogas, uso de metadona o edad gestacional > 34
semanas.
Rango de edad gestacional: 26 a 37 semanas.
Criterios de exclusión: > 5 cm de dilatación cervical, parto anticipado < 24 horas o > 7 días, infección intrauterina, tratamiento
previo con glucocorticoides, antecedentes de úlcera péptica, tuberculosis activa, queratitis viral, sensibilización de Rh fetal severa,
neonato con pocas probabilidades de estar disponible para el seguimiento.
Total de reclutadas: 696 mujeres y 757 neonatos; 349 mujeres y 378 neonatos en la rama de tratamiento y 347 mujeres y 379 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 4 dosis de 5 mg de fosfato de dexametasona por vía i.m. cada 12 horas.
El grupo control recibió placebo.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (fiebre puerperal), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome
de dificultad respiratoria, peso al nacer, intervalo entre el ingreso al estudio clínico y el parto, infección sistémica en las primeras
48 horas de vida, infección comprobada durante la estadía en la UCIN, enterocolitis necrosante), resultados en la infancia (muerte,
función pulmonar, retraso en el desarrollo, deficiencia intelectual, parálisis cerebral) y los resultados de los servicios de salud
(duración de la hospitalización neonatal).
Notas
Se solicitó información adicional a los autores, pero no hubo respuesta.
Ocultamiento de la
asignación
C – Inadecuada
Estudio
Dexiprom 1999
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: aleatorización generada por computadora. Se utilizaron sobres numerados de forma secuencial.
Estratificación: sí, por hospital.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, se excluyeron del análisis 7 (3%) mujeres y neonatos (3 mujeres no presentaban rotura prematura
de membranas, 2 mujeres tenían < 26 semanas de gestación al momento de la aleatorización, 1 mujer recibió corticosteroide fuera
del protocolo, en 1 caso no había cama neonatal disponible).
Financiamiento: Consejo de Investigación Médica (Medical Research Council), Sudáfrica; Donmed Pharmaceuticals, Sudáfrica.
Participantes
Lugar: 6 hospitales de Sudáfrica.
Marco temporal: no se menciona en los manuscritos, el estudio está codificado como década de 1990 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas entre las 28 y 34 semanas o con pesos fetales estimados
de entre 1000 g a 2000 g si se desconocía la edad gestacional.
Rango de edad gestacional: 28 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: dilatación cervical > 4 cm, evidencia de infección, evidencia de hemorragia anteparto, < 19 años de edad.
Total de reclutadas: 204 mujeres y 208 neonatos; 102 mujeres y 105 neonatos en la rama de tratamiento y 102 mujeres y 103
neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 12 mg de dexametasona por vía intramuscular cada 24 horas.
El grupo control recibió placebo. Todas las mujeres también recibieron ampicilina, metronidazol y hexaprenalina si las contracciones
se presentaban durante un período < 24 horas.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (muerte materna, corioamnionitis, septicemia puerperal, fiebre puerperal) y los resultados
fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, peso al nacer,
necesidad de ventilación mecánica/CPAP, infección sistémica en las primeras 48 horas de vida, enterocolitis necrosante).
Notas
Los autores proporcionaron datos adicionales.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Doran 1980
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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28
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se proporcionaron cajas codificadas con
los fármacos. El código de aleatorización se guardó en un archivo en el Departamento de Farmacia del Hospital General de
Toronto. Estratificación: sí, dos subgrupos por edad gestacional, 24 a 32 semanas y 33 a 34 semanas.
Placebo: sí, excipiente de la preparación con esteroide compuesto por 0.2 mg de cloruro de benzalconio y 0.1 mg de edetato
disódico por mililitro.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: The Hospital for Sick Children Foundation, Canadá; Schering Corporation, Canadá; Ontario Ministry of Health
Provincial Research Grant PR 279, Canadá.
Participantes
Lugar: 6 hospitales docentes de Toronto, Canadá.
Marco temporal: enero de 1975 a junio de 1978.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro espontáneo o parto prematuro
electivo programado.
Rango de edad gestacional: 24 y 34 semanas.
Criterios de exclusión: mujeres con preeclampsia o con contraindicación para uso de esteroides por razones médicas.
Total de reclutadas: 137 mujeres y 144 neonatos; 75 mujeres y 81 neonatos en la rama de tratamiento y 62 mujeres y 63 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 4 dosis de 3 mg de acetato de betametasona y 3 mg de fosfato de sodio de betametasona por vía i.m. cada
12 horas.
El grupo control recibió 4 dosis de placebo de idéntico aspecto.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia
intraventricular, peso al nacer, días de ventilación mecánica).
Notas
Ocultamiento de la
asignación
B – No está claro
Estudio
Fekih 2002
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, no se especifica el número de exclusiones posteriores a la aleatorización.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: CHU Farhat Hached, Sousse, Túnez.
Marco temporal: enero de 1998 a junio de 1999.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro.
Rango de edad gestacional: 26 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: diabetes gestacional, > 4 cm de dilatación cervical, anomalías fetales, contraindicación a los
corticosteroides, otro lugar de parto o parto posterior a las 34 semanas (exclusiones posteriores a la aleatorización).
Total de reclutadas: 118 mujeres y 131 neonatos; 59 mujeres y 63 neonatos en la rama de tratamiento y 59 mujeres y 68
neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 12 mg de betametasona por vía i.m. cada 24 horas.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (corioamnionitis, fiebre puerperal) y los resultados fetales y neonatales (muerte
neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular).
Notas
Artículo en francés, resumen en inglés. Artículo traducido por los autores de la revisión. Se solicitó información adicional a
los autores, pero no hubo respuesta.
Ocultamiento de la asignación B – Poco claro
Estudio
Gamsu 1989
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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29
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: sí, por hospital.
Placebo: sí, excipiente de preparación con betametasona.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: Glaxo Group Research Ltd, Greenford, Middlesex, Reino Unido.
Participantes
Lugar: 11 hospitales del Reino Unido.
Marco temporal: mediados de 1975 a febrero de 1978.
Criterios de elegibilidad: mujeres con parto prematuro espontáneo o programado.
Rango de edad gestacional: < 34 semanas.
Criterios de exclusión: contraindicación para uso de corticosteroides, contraindicaciones para posponer el parto, diabetes,
sospecha de infección intrauterina.
Total de reclutadas: 251 mujeres y 268 neonatos; 126 mujeres y 131 neonatos en la rama de tratamiento y 125 mujeres y
137 neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración de 6 dosis de 4 mg de fosfato de betametasona por vía i.m. cada 8 horas.
El grupo control recibió 6 dosis de placebo. Todas las mujeres con trabajo de parto espontáneo recibieron salbutamol por
vía i.v.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia
intraventricular, peso al nacer, infección sistémica en las primeras 48 horas de vida).
Notas
Ocultamiento de la asignación B – No está claro
Estudio
Garite 1992
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada mediante una tabla de números aleatorios realizada por
la farmacia. La farmacia proporcionó sobres cerrados numerados en forma consecutiva. Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 5 (7%) mujeres tuvieron el parto en otro lugar y se perdieron en el seguimiento (4 en la rama de
tratamiento y 1 en la rama control).
Financiamiento: Long Beach Memorial Foundation, E.E. U.U.
Participantes
Lugar: Long Beach Memorial Women's Hospital, California, E.E. U.U.
Marco temporal: diciembre de 1984 a mayo de 1990.
Criterios de elegibilidad: mujeres con probabilidades de que el parto se produjese entre las 24 horas y los 7 días con trabajo de
parto prematuro espontáneo o con parto prematuro programado.
Rango de edad gestacional: 24 a 27 + 6 semanas.
Criterios de exclusión: rotura prematura de membranas, evidencia clínica o de laboratorio de infección, contraindicación al uso de
corticosteroides o a los corticosteroides administrados anteriormente, diabetes.
Total de reclutadas: 76 mujeres y 82 neonatos; 37 mujeres y 40 neonatos en la rama de tratamiento y 39 mujeres y 42 neonatos en
la rama control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 6 mg de acetato de betametasona y 6 mg de fosfato de betametasona por vía i.m. cada 24 horas,
repetidas semanalmente si aún tenían 28 semanas y existían probabilidades de que el parto se produjese en la semana siguiente.
El grupo control recibió 2 dosis de placebo. A las mujeres que aún no habían tenido el parto después de las 28 semanas y 1 semana
posterior a la administración de la última dosis del medicamento del estudio se les permitió tomar glucocorticoides según el criterio
del médico.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (corioamnionitis, septicemia puerperal), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal,
muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, peso al nacer,
puntaje de Apgar 7, necesidad de ventilación mecánica/CPAP, duración de la ventilación mecánica/CPAP, infección neonatal
comprobada durante la estadía en la UCIN).
Notas
No se especifica cuántas mujeres recibieron corticosteroides fuera del protocolo.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Kari 1994
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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30
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: sí, según la edad gestacional (24
a 27.9 semanas y 28 a 31.9 semanas) en cada hospital.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: sí, 10 (11%) niños en el estudio de seguimiento a los 2 años de edad (2 en la rama de tratamiento y 8 en
la rama control).
Financiamiento: Foundation for Pediatric Research, Finlandia; Orange County Infant Care Specialists, Finlandia; The Orion
Corporation Research Foundation, Finlandia; Instrumentarium Corporation Research Foundation, Finlandia; Arvo and Lea Ylppo
Foundation, Finlandia; Rinnekoti Foundation, Finlandia y Organon Company, Oss, Países Bajos.
Participantes
Lugar: 5 hospitales de Finlandia.
Marco temporal: abril de 1989 a octubre de 1991.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro o con amenaza de parto prematuro debido a preeclampsia.
Rango de edad gestacional: 24 a 31.9 semanas.
Criterios de exclusión: rotura de membranas, corioamnionitis, anomalías congénitas, maduración pulmonar comprobada, diabetes
tratada con insulina, tratamiento previo con corticosteroides.
Total de reclutadas: 157 mujeres y 189 neonatos; 77 mujeres y 95 neonatos en la rama de tratamiento y 80 mujeres y 95 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 4 dosis de 6 mg de fosfato de sodio de dexametasona por vía intramuscular cada 12 horas.
El grupo control recibió 4 dosis de placebo. Se administró un tratamiento de rescate con surfactante humano exógeno a los neonatos
nacidos entre las 24 y 33 semanas, que requirieron ventilación mecánica con > 40% de oxígeno para el síndrome de dificultad
respiratoria entre las 2 y las 24 horas de vida.
Resultados
Se informó el resultado materno (corioamnionitis), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de
dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, peso al nacer, uso de surfactante, enterocolitis
necrosante, pequeño para la edad gestacional) y los resultados en la infancia (muerte, retraso del desarrollo neurológico).
Notas
El análisis de eficacia se limitó a 91 neonatos en la rama de tratamiento y a 88 neonatos en la rama control. Se excluyeron 3 neonatos
debido al incumplimiento del protocolo (1 madre con embarazo gemelar en la rama de tratamiento con placebo recibió corticosteroide,
1 neonato en la rama de tratamiento desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria, pero no recibió surfactante porque no estaba
disponible) y se excluyeron 6 neonatos debido a la presencia de malformaciones congénitas (2 en la rama de tratamiento y 4 en la
rama de tratamiento con placebo).
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Lewis 1996
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada mediante una tabla de números aleatorios realizada
por una enfermera de investigación clínica que no participaba en la atención clínica. Se utilizaron sobres opacos cerrados, numerados
de forma secuencial. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 2 (2%) mujeres se retiraron del hospital luego de la aleatorización y se perdieron en el seguimiento
(una mujer en cada rama).
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Centro Médico de la Universidad del Estado de Louisiana, Shreveport, Louisiana, E.E. U.U.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1990 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con embarazos de feto único con rotura prematura de membranas. Las mujeres se aleatorizaron
entre 12 y 24 horas después de recibir ampicilina-sulbactam por vía intravenosa
Rango de edad gestacional: 24 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: evidencia de infección, examen vaginal, cerclaje, alérgicas a la penicilina, contraindicación a la conducta
expectante, maduración pulmonar confirmada mediante la relación lecitina/esfingomielina si tenían 32 semanas o más de gestación.
Total de reclutadas: 79 mujeres y neonatos; 39 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 40 mujeres y neonatos en la rama
control.
Intervenciones
Administración de 12 mg de betametasona por vía intramuscular repetidos después de 24 horas y semanalmente a partir de ese
momento hasta el parto o hasta las 34 semanas.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (corioamnionitis, septicemia puerperal), los resultados fetales y neonatales (muerte neonatal,
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, peso al nacer, puntaje Apgar < 7, intervalo entre el ingreso al
estudio clínico y el parto, ingreso a la UCIN, uso de surfactante, infección neonatal comprobada durante la estadía en la UCIN,
enterocolitis necrosante) y el resultado del servicio de salud (duración de la hospitalización neonatal).
Notas
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
Derechos de autor © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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31
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Liggins 1972a
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado. Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada
mediante una tabla de números aleatorios realizada por el jefe de farmacéuticos. La farmacia proporcionó ampollas codificadas con
los fármacos, que contenían el tratamiento o el placebo. Estratificación: no. Placebo: sí, de aspecto idéntico. Cálculo del tamaño
muestral: no. Análisis por intención de tratar: sí. Pérdidas de seguimiento: sí, 54 (18%) niños en el estudio de seguimiento entre los
4 y 6 años de edad (31 en la rama de tratamiento y 23 en la rama control) y 412 (44%) adultos en el estudio de seguimiento a los 30
años de edad (219 en la rama de tratamiento y 193 en la rama control). Financiamiento: Consejo de Investigaciones en Salud de Nueva
Zelanda (Health Research Council of New Zealand), Auckland, Nueva Zelanda; Fundación para la Investigación Médica de Auckland
(Auckland Medical Research Foundation), Auckland, Nueva Zelanda y Comité de Subsidios de la Lotería de Nueva Zelanda (New
Zealand Lottery Grants Board), Wellington, Nueva Zelanda.
Participantes
Lugar: Hospital Nacional de la Mujer (National Women's Hospital), Auckland, Nueva Zelanda. Marco temporal: diciembre de 1969
a febrero de 1974. Criterios de elegibilidad: mujeres con amenaza de parto prematuro o parto prematuro programado. Rango de edad
gestacional: 24 a 36 semanas. Criterios de exclusión: parto inminente, contraindicación para corticosteroides. Total de reclutadas:
1142 mujeres y 1218 neonatos; 560 mujeres y 601 neonatos en la rama de tratamiento y 582 mujeres y 617 neonatos en la rama
control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 6 mg de fosfato de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona por vía intramuscular cada 24
horas. Después de la inclusión de las primeras 717 mujeres, la intervención del tratamiento se duplicó a 2 dosis de 12 mg de fosfato
de betametasona y 12 mg de acetato de betametasona por vía intramuscular cada 24 horas.
El grupo control recibió 6 mg de acetato de cortisona, que tiene 1/70 de la potencia de corticosteroide de la betametasona.
Resultados
Se informó el resultado materno (corioamnionitis), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de
dificultad respiratoria, hemorragia cerebroventricular, peso medio al nacer, puntaje Apgar < 7, intervalo medio entre el ingreso al
estudio y el parto, infección comprobada durante la estadía en la UCIN), los resultados en la infancia (muerte, peso medio, talla media,
perímetro cefálico medio, función pulmonar media, presión arterial media, deficiencia intelectual, parálisis cerebral) y los resultados
en la edad adulta (muerte, peso medio, talla media, perímetro cefálico medio, grosor medio del pliegue cutáneo, presión arterial media,
disminución de la tolerancia a la glucosa, función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, colesterol medio, logro educativo, deficiencia
visual, deficiencia auditiva, deficiencia intelectual).
Notas
La revisión incluye un nuevo análisis por intención de tratar de todo el estudio y datos adicionales debido a que los autores
proporcionaron registros de estudios de participantes individuales.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Morales 1989
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se utilizaron sobres cerrados. Estratificación:
no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: 3 hospitales de Florida, E.E. U.U.
Marco temporal: enero de 1986 a marzo de 1988.
Criterios de elegibilidad: mujeres con embarazos de feto único con rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: 26 y 34 semanas.
Criterios de exclusión: rotura prematura de membranas < 12 horas antes del comienzo del trabajo de parto, dolor a la palpación
uterina, loquios de olor fétido, taquicardia fetal, alergia a la penicilina, anomalías congénitas, relación lecitina/esfingomielina 2
o mayor a 2, imposibilidad de obtener una relación lecitina/esfingomielina, edad gestacional asignada por Dubowitz con 3 semanas
de diferencia de la valuación obstétrica (exclusión posterior a la aleatorización).
Total de reclutadas: 165 mujeres y neonatos; 87 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 78 mujeres y neonatos en la rama
control.
Intervenciones
Cuatro ramas de tratamiento. Grupo 1: conducta expectante. Grupo 2: conducta expectante más 2 dosis de 12 mg de betametasona
por vía i.m. cada 24 horas, repetidas semanalmente si las mujeres aún no habían tenido el parto. Grupo 3: conducta expectante
más 2 g de ampicilina i.v. cada 6 horas hasta que los cultivos cervicales dieran negativo. Grupo 4: combinación del tratamiento
del grupo 2 y 3. Los grupos 2 y 4 se combinaron en la rama de tratamiento para la revisión y los grupos 1 y 3 se combinaron en
la rama control para la revisión.
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
Derechos de autor © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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32
Resultados
Se informó el resultado materno (corioamnionitis) y los resultados fetales y neonatales (muerte neonatal, síndrome de dificultad
respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, peso al nacer, infección neonatal comprobada durante la
estadía en la UCIN, enterocolitis necrosante, duración de la ventilación mecánica/CPAP).
Notas
Se solicitó información adicional a los autores, pero no hubo respuesta. No hubo información disponible sobre las exclusiones
posteriores a la aleatorización.
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Nelson 1985
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada mediante una tabla de números aleatorios con
sobres cerrados numerados en forma consecutiva. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Centro Médico de la Universidad de Wake Forest, Carolina del Norte, E.E. U.U.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1980 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: 28 y 34 semanas.
Criterios de exclusión: sufrimiento fetal, trabajo de parto activo, dilatación cervical > 3 cm, sensibilidad a los tocolíticos, rotura
prematura de membranas > 24 horas, infección existente.
Total de reclutadas: 44 mujeres y neonatos; 22 mujeres y neonatos en cada rama.
Intervenciones
Tres ramas de tratamiento. Grupo 1: 2 dosis de 6 mg o 12 mg de betametasona por vía i.m. cada 12 horas, parto entre 24 y 48
horas después de la rotura prematura de membranas y después de 24 horas de terapia con corticosteroides. Grupo 2: parto entre
24 y 48 horas después de la rotura prematura de membranas. Grupo 3: conducta expectante. El grupo 3 no se incluyó en la
revisión.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, infección neonatal
comprobada durante la estadía en la UCIN) y el resultado del servicio de salud (duración de la hospitalización neonatal).
Notas
Los autores brindaron información adicional.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Parsons 1988
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Universidad de Illinois, Chicago, E.E. U.U.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1980 para la revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con rotura prematura de membranas y dilatación cervical < 4 cm.
Rango de edad gestacional: 25 a 32 semanas.
Criterios de exclusión: infección, sufrimiento fetal, anomalías fetales, contraindicación para tocolíticos.
Total de reclutadas: 45 mujeres y neonatos; 23 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 22 mujeres y neonatos en
la rama control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 12 mg de betametasona por vía i.m. cada 12 horas repetidas semanalmente hasta las 32
semanas.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, infección
sistémica en las primeras 48 horas de vida, infección neonatal comprobada durante la estadía en la UCIN).
Notas
Ocultamiento de la asignación B – Poco claro
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
Derechos de autor © 2007 La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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Estudio
Qublan 2001
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: secuencia de aleatorización generada mediante una tabla de números aleatorios. No está
claro el ocultamiento de la asignación. Estratificación: no se especifica.
Placebo: no.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: 2 hospitales militares de Jordania.
Marco temporal: enero de 1997 a febrero de 1999.
Criterios de elegibilidad: mujeres con embarazos de feto único y rotura prematura de membranas.
Rango de edad gestacional: 27 a 34 semanas.
Criterios de exclusión: anomalía congénita letal, muerte fetal, infección, probabilidad de parto dentro de las 12 horas.
Total de reclutadas: 137 mujeres y neonatos; 72 mujeres y neonatos en la rama de tratamiento y 67 mujeres y neonatos en la
rama control.
Intervenciones
Administración de 4 dosis de 6 mg de dexametasona por vía intramuscular cada 12 horas, repetidas después de 1 semana si
las mujeres no habían tenido el parto.
El grupo control recibió la conducta expectante.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (corioamnionitis, septicemia puerperal), los resultados fetales y neonatales (muerte
fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, infección neonatal comprobada durante
la estadía en la UCIN, enterocolitis necrosante, puntaje Apgar < 7) y el resultado del servicio de salud (duración de la
hospitalización neonatal).
Notas
Se estableció contacto con los autores para obtener más información, pero no hubo respuesta. Hubo discrepancias en el número
de neonatos con enterocolitis necrosante en el manuscrito.
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Schutte 1980
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se proporcionaron ampollas codificadas con los
fármacos. Sólo el farmacéutico tenía conocimiento del código de aleatorización. Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, 12 (12%) niños en el estudio de seguimiento entre los 10 y 12 años de edad (4 en la rama de tratamiento
y 8 en la rama control) y 21 (21%) adultos en el estudio de seguimiento a los 20 años de edad (10 en la rama de tratamiento y 11 en
la rama control).
Financiamiento: Fundación Holandesa para la Investigación sobre la Prevención (Dutch Foundation for Research on Prevention)
(Proyecto Praeventiefonds 28 1145), Países Bajos.
Participantes
Lugar: Departamento de Obstetricia y Ginecología y Departamento de Neonatología, Wilhelmina Gasthuis, Universidad de Amsterdam,
Amsterdam, Países Bajos.
Marco temporal: abril de 1974 a abril de 1977.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro en las que era posible retrasar el parto durante al menos 12 horas.
Rango de edad gestacional: 26 a 32 semanas. Criterios de exclusión: ninguna contraindicación para el uso de corticosteroides o la
orciprenalina (diabetes tratada con insulina, hipertiroidismo, infección, hipertensión severa, cardiopatía, retardo marcado del
crecimiento fetal o sufrimiento fetal.
Total de reclutadas: 101 mujeres y 123 neonatos; 50 mujeres y 65 neonatos en la rama de tratamiento y 51 mujeres y 58 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 8 mg de fosfato de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona por vía intramuscular repetidos cada 24
horas.
El grupo control recibió placebo de idéntico aspecto. Todas las mujeres recibieron una infusión de orciprenalina y reposo en cama
hasta las 32 semanas.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (muerte, corioamnionitis, septicemia puerperal, fiebre después del ingreso al estudio clínico
que requería el uso de antibióticos, fiebre intraparto que requería el uso de antibióticos, fiebre puerperal, ingreso a la UCI, efectos
secundarios de la terapia), los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, peso al nacer, puntaje Apgar < 7), los resultados en la infancia (peso, talla, perímetro cefálico, función
pulmonar, deficiencia visual, deficiencia auditiva, deficiencia intelectual, parálisis cerebral, dificultades conductuales o de aprendizaje)
y los resultados en la edad adulta (peso, talla, perímetro cefálico, presión arterial, deficiencia intelectual, edad de la pubertad).
Notas
El informe inicial del estudio incluyó una tercera rama de mujeres y neonatos que habían sido excluidos de la aleatorización; estas
mujeres y estos neonatos no están incluidos en la revisión.
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34
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
Estudio
Silver 1996
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: se usó una secuencia de aleatorización generada por computadora. La farmacia proporcionó
jeringas idénticas rotuladas con el número de estudio de la mujer. Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: 124 mujeres reclutadas inicialmente, de las cuales 49 (40%) no habían tenido el parto después de las
29 semanas y no se incluyeron en la revisión.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Facultad de Medicina de la Universidad del Noroeste (Northwestern University Medical School), Chicago, E.E. U.U.
Marco temporal: abril de 1990 a junio de 1994.
Criterios de elegibilidad: mujeres con riesgo de parto entre las 24 y 29 semanas.
Rango de edad gestacional: 24 a 29 semanas.
Criterios de exclusión: infección, indicación materna o fetal para parto urgente.
Total de reclutadas: 75 mujeres y 96 neonatos; 39 mujeres y 54 neonatos en la rama de tratamiento y 36 mujeres y 42 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 4 dosis de 5 mg de dexametasona por vía intramuscular cada 12 horas, repetidas semanalmente si la mujer
no había tenido el parto.
El grupo control recibió placebo. Todos los neonatos nacidos < 30 semanas recibieron surfactante profiláctico al nacer.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (corioamnionitis, septicemia puerperal) y los resultados fetales y neonatales (muerte
neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, pequeño para la edad
gestacional, peso al nacer, enterocolitis necrosante).
Notas
Las mujeres que no habían tenido el parto después de las 29 semanas eran elegibles para el tratamiento con corticosteroides fuera
del protocolo del estudio. Estas mujeres y sus neonatos no están incluidos en la revisión ya que no se pudo separar a las mujeres
del grupo control que posteriormente recibieron corticosteroides.
Ocultamiento de la
asignación
A – Adecuado
Estudio
Taeusch 1979
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se utilizaron cajas codificadas con los
fármacos. Estratificación: sí, por edad gestacional al momento del ingreso.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: sí.
Análisis por intención de tratar: no.
Pérdidas de seguimiento: sí, no hubo datos disponibles para los resultados maternos de 4 mujeres (2 en cada rama de tratamiento).
Financiación: no se informa.
Participantes
Lugar: 2 hospitales de Boston, E.E. U.U.
Marco temporal: enero de 1975 a marzo de 1977.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas o con dilatación cervical <
5 cm a las 33 semanas o menos con una relación lecitina/esfingomielina < 2 si tenían > 33 semanas o que hubiesen tenido
anteriormente un recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria.
Rango de edad gestacional: no se menciona.
Criterios de exclusión: indicación de parto inmediato, objeción del obstetra, preeclampsia, administración previa de
corticosteroides.
Total de reclutadas: 122 mujeres y 127 neonatos; 39 mujeres y 54 neonatos en la rama de tratamiento y 36 mujeres y 42 neonatos
en la rama control.
Intervenciones
Administración de 6 dosis de 4 mg de fosfato de dexametasona por vía i.m. cada 8 horas.
El grupo control recibió placebo.
Resultados
Se informaron los resultados maternos (septicemia puerperal, fiebre después del ingreso al estudio clínico que requería el uso
de antibióticos) y los resultados fetales y neonatales (muerte fetal, muerte neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, infección neonatal comprobada durante la estadía en la UCIN).
Notas
Se estableció contacto con los autores para obtener más información, pero no hubo respuesta.
Ocultamiento de la
asignación
B – Poco claro
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35
Estudio
Teramo 1980
Métodos
Tipo de estudio: estudio clínico controlado aleatorizado.
Método de asignación al tratamiento: no se especificó el método de aleatorización. Se utilizaron cajas
codificadas con los fármacos. Estratificación: no se especifica.
Placebo: sí, solución fisiológica normal.
Cálculo del tamaño muestral: no.
Análisis por intención de tratar: sí.
Pérdidas de seguimiento: no.
Financiamiento: no se informa.
Participantes
Lugar: Universidad de Helsinki, Finlandia.
Marco temporal: no se menciona en el manuscrito, el estudio está codificado como década de 1980 para la
revisión.
Criterios de elegibilidad: mujeres con trabajo de parto prematuro y dilatación cervical < 4 cm sin progresión
de trabajo de parto al momento de la observación inicial con una duración de hasta 12 horas.
Rango de edad gestacional: 28 a 35 semanas.
Criterios de exclusión: preeclampsia, diabetes.
Total de reclutadas: 74 mujeres y 80 neonatos; 36 mujeres y 38 neonatos en la rama de tratamiento y 38
mujeres y 42 neonatos en la rama control.
Intervenciones
Administración de 2 dosis de 12 mg de betametasona por vía intramuscular cada 24 horas.
El grupo control recibió placebo.
Resultados
Se informaron los resultados fetales y neonatales (síndrome de dificultad respiratoria, función del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal).
Notas
Ocultamiento de la asignación
B – Poco claro
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias
HPA: hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
UCI: unidad de cuidados intensivos
i.m.: intramuscular
i.v.: intravenoso
UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales
RPM: rotura prematura de membranas
SDR: síndrome de dificultad respiratoria
Rh: Rhesus
DE: desvío estándar
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivo de la exclusión
Abuhamad 1999
Este resumen compara la hormona de liberación de tirotropina + betametasona con betametasona + placebo.
Butterfill 1979
Las participantes aleatorizadas están combinadas con una cohorte no aleatorizada y no pueden analizarse por separado.
Dola 1997
Este resumen compara la hormona de liberación de tirotropina + betametasona con betametasona + placebo.
Egerman 1998
Este estudio clínico compara la dexametasona oral versus la dexametasona por vía intramuscular en la prevención
del síndrome de dificultad respiratoria. No cumple con los criterios de ingreso para la inclusión de los estudios para
la revisión.
Garite 1981
Este estudio clínico compara una política de tratamiento con corticosteroides seguido de parto electivo con una política
de no administración de corticosteroides y aguardar el parto, de modo que el efecto, independiente de las dos
cointervenciones, no puede evaluarse por separado.
Halac 1990
No es un estudio clínico aleatorizado. Las mujeres fueron asignadas a la rama de tratamiento con placebo si tenían
un pronóstico de parto dentro de las 24 horas y a la rama de tratamiento con betametasona si no había indicios de que
el trabajo de parto se produjese dentro de las 24 horas.
Iams 1985
El tratamiento con corticosteroides (hidrocortisona) y la cointervención de parto electivo se comparó con la conducta
expectante en la rotura prematura de membranas. El efecto independiente de las dos cointervenciones no se puede
evaluar por separado.
Kuhn 1982
Las participantes aleatorizadas están combinadas con una cohorte no aleatorizada y no pueden analizarse por separado.
i.m.: intramuscular
i.v.: intravenoso
RPM: rotura prematura de membranas
SDR: síndrome de dificultad respiratoria
TRH: hormona liberadora de tirotrofina
vs: versus
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36
Magee 1997
Este estudio compara los efectos de la betametasona versus la dexametasona sobre la frecuencia cardíaca fetal prenatal.
Minoui 1996
Este estudio compara los efectos de la betametasona versus la dexametasona sobre la frecuencia cardíaca fetal prenatal.
Morales 1986
Asignación cuasi aleatorizada según número de historia clínica.
Morrison 1978
Este estudio se incluyó en la revisión original. Se lo excluye de esta actualización debido a las exclusiones posteriores
a la aleatorización > 20% y al hecho de que posiblemente fue cuasi aleatorizado.
Mulder 1997
Este estudio compara los efectos de la betametasona versus la dexametasona sobre la frecuencia cardíaca fetal prenatal.
Papageorgiou 1979
Este estudio se incluyó en la revisión original. Se lo excluye de esta actualización debido a las exclusiones posteriores
a la aleatorización > 20%. De los 146 neonatos incluidos en el estudio, el artículo solo informa los resultados de 61
de ellos.
Rotmensch 1999
Este estudio compara los efectos de la betametasona versus la dexametasona sobre la frecuencia cardíaca fetal prenatal.
Schmidt 1984
Este estudio se incluyó en la revisión original. Se lo excluye de esta actualización debido a las exclusiones posteriores
a la aleatorización > 20%. El artículo sólo informa los resultados de 92 de 144 madres aleatorizadas y de 97 de 149
neonatos aleatorizados.
Simpson 1985
Estudio cuasi aleatorizado. Las participantes aleatorizadas están combinadas con una cohorte no aleatorizada y no
pueden analizarse por separado.
Whitt 1976
Este estudio clínico compara la betametasona i.m con el cortisol i.v. No cumple con los criterios de ingreso para la
inclusión de los estudios para la revisión.
i.m.: intramuscular
i.v.: intravenoso
RPM: rotura prematura de membranas
SDR: síndrome de dificultad respiratoria
TRH: hormona liberadora de tirotrofina
vs: versus
ANÁLISIS
Comparison 01. Corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento
Título del resultado
N.° de N.° de
Método estadístico
estudios participantes
Magnitud del efecto
01 Muerte materna
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
02 Corioamnionitis
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
03 Septicemia puerperal
Riesgo relativo (efecto fijo) IC 95%
Sólo subtotales
04 Muertes fetales y neonatales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
05 Muertes fetales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
06 Muertes neonatales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
07 Síndrome de dificultad respiratoria
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
08 Síndrome de dificultad respiratoria
moderada/severa
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
09 Enfermedad pulmonar crónica
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
10 Hemorragia cerebroventricular
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
11 Peso medio al nacer (gramos)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
12 Muerte en la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
13 Retraso del desarrollo neurológico en la
infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
14 Muerte en la edad adulta
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
15 Fiebre en mujeres después del ingreso al estudio
clínico que requiera el uso de antibióticos
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
16 Fiebre intraparto en mujeres que requiera el
uso de antibióticos
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
17 Fiebre puerperal en mujeres
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
18 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos para
adultos
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
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37
19 Efectos colaterales de la terapia en las mujeres
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
20 Intolerancia a la glucosa
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
21 Hipertensión
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
22 Apgar a los 5 minutos < 7
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
23 Intervalo medio entre el ingreso al estudio
clínico y el nacimiento (días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
24 Pequeño para la edad gestacional
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
25 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
neonatales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
26 Necesidad de ventilación mecánica/CPAP
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
27 Duración media de la ventilación
mecánica/CPAP (días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
28 Síndrome de pérdida de aire
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
29 Duración de la suplementación con oxígeno
(días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
30 Uso de surfactante
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
31 Infección sistémica en las primeras 48 horas
de vida
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
32 Infección comprobada durante la estadía en la
unidad de terapia intensiva neonatal
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
33 Enterocolitis necrosante;
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
34 Función media del eje
3
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal neonatal (cortisol)
27
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
3.94 [ 3.12, 11.00]
35 Peso medio en la infancia (kg)
3
333
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.30 [ 0.39, 1.00]
36 Perímetro cefálico medio en la infancia (cm)
3
328
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.27 [ 0.08, 0.63]
37 Talla media en la infancia (cm)
3
334
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
1.02 [ 0.26, 2.29]
38 Capacidad vital media en la infancia (%
predicho)
3
150
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
1.68 [ 5.12, 1.75]
39 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
medio en la infancia (% predicho)
2
75
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
4.73 [ 10.13, 0.67]
40 VEF1/CV media en la infancia
3
150
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
1.06 [ 3.23, 1.11]
41 Presión arterial sistólica media en la infancia
(mm Hg)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
42 Deficiencia visual en la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
43 Deficiencia auditiva en la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
44 Retraso del desarrollo neurológico en la
infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
45 Deficiencia intelectual en la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
46 Parálisis cerebral en la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
47 Dificultades conductuales o de aprendizaje en
la infancia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
48 Peso medio en la edad adulta (kg)
3
538
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.80 [ 2.02, 3.62]
49 Perímetro cefálico medio en la edad adulta (cm) 3
537
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.03 [ 0.33, 0.38]
50 Talla media en la edad adulta (cm)
537
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.91 [ 0.28, 2.10]
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
0.87 [ 2.81, 1.07]
4
51 Grosor medio del pliegue cutáneo en la edad
adulta (valores log 10)
52 Presión arterial sistólica media en la edad adulta 3
(mm Hg)
545
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38
53 Valores medios de glucosa en la edad adulta
(mmol/L)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
54 Nivel medio de insulina en la edad adulta
(valores log 10)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
55 Función media del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en la edad adulta
(puntuación promedio del cortisol en ayunas)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
56 Colesterol medio en la edad adulta (mmol/L)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
57 Edad media en la pubertad (años)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
58 Logros educativos en la edad adulta (educación
universitaria o politécnica)
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
59 Deficiencia visual en la edad adulta
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
60 Deficiencia auditiva en la edad adulta
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
61 Deficiencia intelectual en la edad adulta
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
62 Duración media de la hospitalización prenatal
(días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
63 Duración media de la hospitalización postnatal
(días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
64 Duración media de la hospitalización neonatal
(días)
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos)
IC 95%
Sólo subtotales
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Adrenal Cortex Hormones [*administration & dosage], Betamethasone [administration & dosage], Dexamethasone [administration & dosage], Fetal Organ
Maturity [*drug effects], Hydrocortisone [administration & dosage], Infant, Newborn, Lung [drug effects, *embryology], Prenatal Care [*methods], Respiratory
Distress Syndrome, Newborn [*prevention & control]
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de
parto prematuro
Autor(es)
Roberts D, Dalziel S
Contribución de los autor(es)
P Crowley preparó la primera versión de la revisión Cochrane en 1996.
S Dalziel y D Roberts revisaron el protocolo para la actualización de 2005. Ambos autores de la
revisión identificaron los estudios incluidos y excluidos, extrajeron los datos y redactaron la
discusión. S Dalziel ingresó los datos y los volvió a analizar a partir del estudio clínico de Nueva
Zelanda utilizando el análisis por intención de tratar. D Roberts ingresó las tablas y contactó a los
autores para obtener datos adicionales.
Número de protocolo publicado inicialmente
2003/4
Número de revisión publicada inicialmente
2006/3
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39
Fecha de la enmienda más reciente
15 Marzo 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
15 Mayo 2006
Cambios más recientes
Octubre de 2005
La revisión se ha actualizado considerablemente debido a las nuevas directivas Cochrane para la
inclusión y exclusión de estudios y la necesidad de que se estandarice la revisión con la revisión
de ciclos repetidos de corticosteroides prenatales. Se han excluido seis estudios clínicos nuevos
(Amorim 1999; Dexiprom 1999; Fekih 2002; Lewis 1996; Nelson 1985; Qublan 2001). Se han
excluido tres estudios que se incluyeron en la revisión anterior. Los resultados ahora se presentan
como riesgos relativos. Se han incluido los resultados de estudios de seguimientos recientes. Los
datos de participantes individuales se obtuvieron del estudio de Liggins y Howie y se analizaron
totalmente por primera vez mediante el análisis por intención de tratar. Estos datos aportan casi un
tercio de los datos a la revisión. Esto representa un desarrollo importante. La revisión también
proporciona nueva información sobre el uso de corticosteroides en presencia de rotura de membranas,
síndromes de hipertensión, en embarazos múltiples y de acuerdo con la edad gestacional cuando
se administra la primera dosis de corticosteroide.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
30 Octubre 2005
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Devender Roberts
Consultant Obstetrician
Liverpool Women's NHS Foundation Trust
Crown Street
Liverpool
Merseyside
L8 7SS
Reino Unido
E-mail: [email protected]
Tel: +44 151 7024317
Fax: +44 151 7024024
DOI
10.1002/14651858.CD004454.pub2
Número de la Cochrane Library
CD004454
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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40
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 01 MUERTE MATERNA
Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro
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41
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 02 CORIOAMNIONITIS
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42
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 03 SEPTICEMIA PUERPERAL
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43
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 04 MUERTES FETALES Y
NEONATALES
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44
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 05 MUERTES FETALES
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45
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 06 MUERTES NEONATALES
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46
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 07 SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
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47
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 08 SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA MODERADA/SEVERA
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48
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 09 ENFERMEDAD PULMONAR
CRÓNICA
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49
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 10 HEMORRAGIA
CEREBROVENTRICULAR
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50
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 11 PESO MEDIO AL NACER
(GRAMOS)
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51
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 12 MUERTE EN LA INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 13 RETRASO DEL DESARROLLO
NEUROLÓGICO EN LA INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 14 MUERTE EN LA EDAD
ADULTA
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52
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 15 FIEBRE EN MUJERES
DESPUÉS DEL INGRESO AL ESTUDIO CLÍNICO QUE REQUERÍA EL USO DE ANTIBIÓTICOS
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 16 FIEBRE EN MUJERES
DESPUÉS DEL INGRESO AL ESTUDIO CLÍNICO QUE REQUERÍA EL USO DE ANTIBIÓTICOS
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53
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 17 FIEBRE PUERPERAL EN
MUJERES
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 18 INGRESO A LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA ADULTOS
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54
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 19 EFECTOS COLATERALES
DE LA TERAPIA EN LAS MUJERES
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 20 INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 21 HIPERTENSIÓN
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55
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 22 APGAR A LOS 5 MINUTOS
<7
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 23 INTERVALO MEDIO ENTRE
EL INGRESO AL ESTUDIO CLÍNICO Y EL NACIMIENTO (DÍAS)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 24 PEQUEÑO PARA LA EDAD
GESTACIONAL
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56
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 25 INGRESO A LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
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COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 26 NECESIDAD DE VENTILACIÓN
MECÁNICA/CPAP
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58
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 27 DURACIÓN MEDIA DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA/CPAP (DÍAS)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 28 SÍNDROME DE PÉRDIDA
DE AIRE
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 29 DURACIÓN MEDIA DE LA
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO (DÍAS)
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59
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 30 USO DE SURFACTANTE
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COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 31 INFECCIÓN SISTÉMICA
EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE VIDA
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61
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 32 INFECCIÓN COMPROBADA
DURANTE LA ESTADÍA EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
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62
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 33 ENTEROCOLITIS
NECROSANTE
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63
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 34 FUNCIÓN MEDIA DEL EJE
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL NEONATAL (CORTISOL)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 35 PESO MEDIO EN LA
INFANCIA (KG)
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64
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 36 PERÍMETRO CEFÁLICO
MEDIO EN LA INFANCIA (CM)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 37 TALLA MEDIA EN LA
INFANCIA (CM)
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COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 38 CAPACIDAD VITAL (CV)
MEDIA EN LA INFANCIA (% PREDICHO)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 39 VOLUMEN ESPIRATORIO
FORZADO EN 1 SEGUNDO (VEF1) MEDIO EN LA INFANCIA (% PREDICHO)
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66
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 40 VEF1/CV MEDIA EN LA
INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 41 PRESIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA MEDIA EN LA INFANCIA (MM HG)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 42 DEFICIENCIA VISUAL EN
LA INFANCIA
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67
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 43 DEFICIENCIA AUDITIVA
EN LA INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 44 RETRASO DEL DESARROLLO
EN LA INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 45 DEFICIENCIA INTELECTUAL
EN LA INFANCIA
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68
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 46 PARÁLISIS CEREBRAL
EN LA INFANCIA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 47 DIFICULTADES
CONDUCTUALES O DE APRENDIZAJE EN LA INFANCIA
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69
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 48 PESO MEDIO EN LA EDAD
ADULTA (KG)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 49 PERÍMETRO CEFÁLICO
MEDIO EN LA EDAD ADULTA (CM)
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70
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 50 TALLA MEDIA EN LA EDAD
ADULTA (CM)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 51 GROSOR MEDIO DEL
PLIEGUE CUTÁNEO EN LA EDAD ADULTA (VALORES LOG 10)
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71
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 52 PRESIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA MEDIA EN LA EDAD ADULTA (MM HG)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 53 VALORES MEDIOS DE
GLUCOSA EN LA EDAD ADULTA (MMOL/L)
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72
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 54 NIVEL MEDIO DE INSULINA
EN LA EDAD ADULTA (VALORES LOG 10)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 55 FUNCIÓN MEDIA DEL EJE
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL EN LA EDAD ADULTA (PUNTUACIÓN PROMEDIO DEL CORTISOL EN AYUNAS)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 56 COLESTEROL MEDIO EN
LA EDAD ADULTA (MMOL/L)
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COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 57 EDAD MEDIA EN LA
PUBERTAD (AÑOS)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 58 LOGROS EDUCATIVOS
EN LA EDAD ADULTA (EDUCACIÓN UNIVERSITARIA O POLITÉCNICA)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 59 DEFICIENCIA VISUAL EN
LA EDAD ADULTA
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COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 60 DEFICIENCIA AUDITIVA
EN LA EDAD ADULTA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 61 DEFICIENCIA INTELECTUAL
EN LA EDAD ADULTA
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 62 DURACIÓN MEDIA DE LA
HOSPITALIZACIÓN PRENATAL (DÍAS)
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75
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 63 DURACIÓN MEDIA DE LA
HOSPITALIZACIÓN POSTNATAL (DÍAS)
COMPARACIÓN 01 CORTICOSTEROIDES VERSUS PLACEBO O NINGÚN TRATAMIENTO, RESULTADO 64 DURACIÓN MEDIA DE LA
HOSPITALIZACIÓN NEONATAL (DÍAS)
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