Abordaje de las enfermedades crónicas por los servicios de salud
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Curso Pre-Congreso Salud Pública Abordaje de las enfermedades crónicas por los servicios de salud Alvaro Téllez Departamento Medicina Familiar PUC Julio 2007 Hipertensión Arterial: Conocimiento, tratamiento y control de la población hipertensa en Chile. ENS 2003. MINSAL 74,7 80,0 70,0 60,0 50,0 59,8 54,6 46,8 36,3 40,0 30,0 20,4 20,0 0,0 19,1 5,4 10,0 Conocimiento Tratamiento Hombre Mujer Pais 11,8 Control *Denominador: hipertensos •Conoce: un médico o enfermera le había dicho alguna vez que era hipertenso. •Tratamiento: declara estar bajo tratamiento farmacológico. •Control: actualmente normotenso (<140/90) DETERMINANTES BIOPSICOSOCIALES DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS (Adaptado de P. Margozzini) Sociales •Estructura social (leyes, políticas, marketing, incentivos) •Ambiente físico •Representaciones sociales en salud. •PGB/cápita Psicosociales individuales y familiares •Posición Social, NSE. •Apoyo social y familia •Percepción de control •Hostilidad •Desesperanza, depresión, angustia •Stress •Eventos vitales estresantes •Afrontamiento(coping) •Autoestima, Auto eficacia •Alexitimia •creencias subjetivas y valores Conductuales •Tabaquismo •Nutrición •Ejercicio físico •Ingesta de alcohol Biológicos •Hipertensión Arterial •Edad, sexo •Obesidad •Lípidos séricos •Glicemia •Niveles séricos de ciertos factores de coagulación e inflamación. •Factores vasculares •Otras Patologías Concomitantes GENETIC0 S •Antecedentes Familiares, alteraciones genéticas TABAQUISMO ENFERMEDAD CORONARIA DIETA ACC. VASCULAR ENCEFALICO CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL DIABETES MELLITUS INACTIVIDAD FISICA CANCER PULMONAR CONTAMINACION AMBIENTAL BRONQUITIS CRONICA PRESION ARTERIAL ELEVADA CIRROSIS HEPATICA HIPERLIPIDEMIAS COLECISTITIS CRONICAS ULCERAS PEPTICAS GLUCOSA SANGUINEA Factores de Riesgo - Berríos X. Boletín Esc. Medicina P. Universidad Católica de Chile 1994; 23:53. Enfermedades Crónicas Características asociadas al modelo de atención tradicional • Reacciona ante demanda; generalmente de episodios • Centrado en la enfermedad; énfasis en lo curativo • Aborda problemas desde perspectiva biomédica (científica): – Analítica – Relaciones de causalidad simple – Basados en evidencia científica (en su ausencia en experiencia y opinión de expertos) • El hospital es ámbito predilecto: controla variables del contexto y concentra recursos terapéuticos • Subespecialización progresiva • Uso creciente de tecnología Dos escenarios de atención Dos modelos de Atención Enfrentamiento de las enfermedades crónicas por los servicios de salud Prevenir (Identificar y tratar factores de riesgo) Identificar oportunamente Tratamiento integral y sostenido APS Detener progresión Tratar complicaciones Especialidades Hospital, UCI Rehabilitación y cuidados paliativos APS Especialidades Factores asociados con efectividad frente enfermedades crónicas • Acceso a sistemas de atención adecuados • Disponibilidad de recursos efectivos • Tratamiento integral y sostenido – Autocuidado – Modificar hábitos – Adherencia a tratamientos Metas alcanzables Programa SCV y AUGE Cambio de conductas Compensación de HTA y Diabetes. Sistema de salud público en Chile Compensación HTA Años % Compensación <140/90 % Compensación <130/85 2002 42,9% 2003 50,4% 36,1% 2004 57,2% 39,1% 2005 44,3% 2006 66,3% 47,7% Compensación Diabetes Años % Compensación HbA1C < 8% % Compensación HbA1C < 7% 2003 4,8% 3,9% 2004 21,8% 15,5% 2005 30,6% 21,3% 2006 50,0% 34,1% E.M. PMA/Marzo 2007 Fuente: DEIS/MINSAL/ http://deis.minsal.cl Compensación de HTA y Diabetes. Sistema de salud privado en Chile Centro de Salud Familiar UC. Años 2003-2004. Población a cargo 5.402 personas Compensación HTA 19% (< 135/85) Compensación Diabetes II (Hb1Ac < 7) 31% ¿Qué características debe tener el sistema de atención de salud para responder a los desafíos actuales? Algunos de los elementos necesarios en un sistema de atención 1. 2. 3. 4. Atención Primaria fuerte Continuidad Efectividad Integración en red 1.- Concepto APS * • Primer contacto • Continuidad del cuidado • Amplia cobertura y resolución de necesidades de atención • Coordinación * Adaptado de: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 334: 1129. 2.- Continuidad de atención Haggerty J et cols. BMJ 2003;327, 1219-21. Perspectiva del paciente Percepción de que el o los profesionales que lo atienden conocen su historia clínica, están coordinados entre ellos y comparten su plan de cuidados futuros Perspectiva del sistema El conjunto de profesionales que atiende percibe que tiene los conocimientos y la información necesaria para aplicar sus competencias en forma coordinada, complementaria y eficiente. Continuidad: longitudinal y transversal 3.- Elementos asociados con EFECTIVIDAD en programas de intervención en enfermos crónicos (Traducción libre de J. Piette) • Fuerte inserción en atención primaria (Krein 2004, Pinto 2002) • Objetivos claros y medibles • Capacidad para adecuar y focalizar intervención en pacientes con necesidades específicas. • Aplicación de metodologías de cambio de conductas probadas • Contactos con pacientes estructurados • Rigurosidad en la implementación y en plan de evaluación 3.- Efectividad El problema de la adherencia – Los pacientes que no adhieren a tratamiento tienen un riesgo relativo de entre 1,5 a 3,4 de tener resultados adversos por consecuencia de su enfermedad.* – Factores ligados con la adherencia a tratamientos* • • • • • Dosificación Factores demográficos Costos Acceso Continuidad de la relación asistencial • Factores sociales y conductuales * Special report. Assessment Program Vol 18, N°12 Nov 2003. Blue Cross Blue Shield association and Kaiser Permanente Intervenciones utilizadas para mejorar adherencia Revisión de revisiones: Special Report. Assessment Program Vol 18, N°12 Nov 2003. Blue Cross Blue Shield association and Kaiser Permanente Cambios Dosificación Intervenciones Educativas Individual: − Bajar − Oral, frecuencia audiovisual, − Dosis escrita, intradérmica telefónica, mail, − Envases visitas hogares. facilitadores Grupales: adherencia − Grupos de pares − Familias − Hospitalizados Intervenciones Conductuales − − − − − − − − − − − − Monitoreo y feedback Apoyo habilidades Contratos Plan a medida Ayudas memoria Diarios Calendarios Conteo expuesto píldoras Premios Recordatorios: mail, teléfono, computarizados Visitas domicilio Apoyo familiar y consejería Intervenciones Complejas Combinación de dos o más intervenciones de las categorías previas Efectividad de las intervenciones sobre adherencia. • Las intervenciones tienen • Las estrategias múltiples son un leve a moderado mas efectivas que las aisladas efecto sobre la adherencia • La utilidad de ellas ha sido demostrado en particular • No hay una estrategia para DM II, Asma y HTA categóricamente determinante, salvo la simplificación de la dosificación. Bibliografia: 1. Documento Reservado Blue Cross-Kaiser Permanente Nov. 2003. Report: Interventions to improve adherence with medications for Chronic CV patients 2. Effectiveness of interventions to improve patient compliance. A metaanalysis Roter et al. Medical Care 1998 1138-1161 Interventions Interventionsused usedto toimprove improvecontrol controlof ofblood bloodpressure pressurein in patients patientswith withhypertension. hypertension. TTFahey, Fahey,KKSchroeder, Schroeder,SSEbrahim. Ebrahim.Cochrane CochraneDatabase DatabaseSyst SystRev. Rev.2006 2006Apr Apr19;(2) 19;(2) • Tipos de intervención – Automonitorización – Intervenciones educacionales dirigidas al paciente – Intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario – Atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) – Intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención – Sistemas de recordatorio de citas • Outcome – Presión arterial sistólica media (PAS media) o presión arterial diastólica media (PAD media) – Control de la presión arterial Resultados de revisión sistemática en Hipertensión Arterial ! !" # $ " " $ ! !" "! $ " # & "' " % (" $ ' $ ! %! # # ! $ % !" !" $ ' $ $ $ $ $ $ T Fahey, K Schroeder, S Ebrahim. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2) 4.-Red de Atención • Ámbitos de resolución complementarios • Sistema de referencia y contrarreferencia • Integración de la información • Criterios de atención (protocolos o guías) compartidos – Incentivos alineados: usuarios, centros de atención Red asistencial Exs. y procedimientos Apoyo clínico Especialidades Población GAPS o brechas de continuidad o APS información Cook R. BMJ 320, 2000 Hospital Urgencia Red asistencial y red de información Exs. y procedimientos Apoyo clínico Población Especialidades APS Hospital Urgencia Red orientada a la efectividad Exs. y procedimientos Apoyo clínico Especialidades APS Personas Familias Comunidad •Equipos Especializados y Multidisciplinarios •Modelo salud familiar •Cuidados diferenciados: •agudos •Crónicos (Wagner) •otros Hospital Urgencia Incentivos alineados: Efectividad - Eficiencia Un buen ejemplo: ¿Cómo enfrenta Kaiser Permanente el problema de las enfermedades crónicas? (Adaptado de G Garretón) • Identificación pronta en consulta de atención primaria, en farmacia • Despliegue eficiente de mejores prácticas cl nicas dentro del grupo médico y equipo de salud (Guías clínicas) • Coordinación entre proveedores a través de integración de sistemas de información • Integración del tratamiento de pacientes con co-morbilidades • Educación de pacientes y auto-cuidado integrado al sistema de atención Ejemplo: Kaiser Permanente Diabetes Kaiser Permanente Diabetes
