trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. ANOREXIA NERVIOSA
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA:
ANOREXIA NERVIOSA,
Los trastornos de la conducta alimentaria anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa así como la obesidad como enfermedad se conocen desde tiempos
remotos en la civilización occidental.
Los trastornos de la conducta alimentaria son entidades o síndromes, y
no enfermedades específicas con una causa, un curso y unas características
comunes.
Es mejor considerarlos como síndromes y, por tanto, se clasifican según el
conjunto de síntomas que presentan.
En estos trastornos existe una importante interacción entre la psicología y la
fisiología.
ANOREXIA NERVIOSA
DEFINICIÓN
La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por:
● la preocupación por el peso corporal y la comida,
● una conducta dirigida hacia la pérdida de peso,
● patrones peculiares de manipulación de la comida,
● pérdida de peso,
● miedo intenso a ganar peso,
● distorsión de la imagen corporal y
● amenorrea.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La pérdida de peso y el rechazo a mantener el peso corporal por encima
del mínimo normal para su edad y su talla es lo más característico en este
trastorno.
Las personas anoréxicas expresan un intenso miedo a ganar peso, tienden a
pensar en temas relacionados con la comida y se preocupan irracionalmente
por la obesidad.
Los pacientes anoréxicos sienten miedo a ganar peso incluso ante una
caquexia creciente, y por lo general llegan a mostrar desinterés e incluso resistencia al tratamiento.
Niegan sus síntomas, que son claramente observables.
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Las personas con anorexia presentan una alteración de la percepción de su
peso y de su silueta corporales.
Se miran con frecuencia al espejo para asegurarse de que están delgados y
expresan incesante preocupación por verse gordos y sentirse fofos.
Suelen esconder alimentos ricos en carbohidratos y acumulan grandes
cantidades de dulces, que llevan en sus bolsillos y en sus bolsos.
A menudo intentan deshacerse subrepticiamente de la comida para evitar
ingerirla.
Coleccionar recetas y preparar platos elaborados para sus familias son
conductas que reflejan su preocupación por la comida.
Los pacientes pierden peso mediante la reducción drástica de la cantidad
total de alimentos ingeridos y disminuyendo de manera desproporcionada el consumo de comidas ricas en carbohidratos y grasas.
Algunas personas anoréxicas llevan a cabo rigurosos programas de ejercicio, mientras que otras procuran simplemente estar todo el tiempo tan activas
como puedan.
DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA 1
Características discriminantes
1. Rechazo al mantenimiento del peso corporal
en un valor mínimamente normal
2. Percepción alterada de la imagen corporal
Características compatibles
1. Temor intenso al aumento de peso
2. Amenorrea
3. Ausencia de situaciones fisiológicas que expliquen
la pérdida de peso
Características variables
1. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino
2. Reducción de las constantes vitales
3. Desequilibrios electrolíticos
4. Anemia leve
5. Hipoglucemia
6. Calcio y magnesio bajos
7. Hormona T3 reducida
El vómito autoinducido y el abuso de laxantes y de diuréticos son conductas
de purga a través de las cuales los pacientes anoréxicos intentan adelgazar. En
las pacientes anoréxicas que vomitan se puede observar erosión del esmalte
dentario y lesiones en las superficies dorsales de las manos (signo de Russell).
Waller, David. en Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
Barcelona. España. 1997.
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No suelen reconocer que su grado de delgadez es peligroso.
Los síntomas físicos más habituales son intolerancia al frío, mareos, estreñimiento, molestias y sensación de hinchazón abdominal. A pesar de sufrir
malnutrición, la paciente con anorexia muestra a menudo hiperactividad, y el
letargo es un síntoma preocupante debido a que puede indicar un
compromiso cardiovascular o bien una depresión grave.
Son destacables la caquexia y la atrofia de las mamas.
La piel está a menudo seca y puede presentar una cierta coloración amarillenta
a consecuencia de la carotenemia.
Las pacientes con anorexia pueden ponerse múltiples capas de ropa voluminosa y de una talla superior a la suya. En algunos casos llevas cosdas pesadas
en sus bolsillos para simular mayor peso en las consultas.
Las adolescentes anoréxicas suelen parecer más jóvenes de la edad que
tienen, mientras que las que sufren anorexia crónica parecen considerablemente mayores de lo que indica su edad cronológica.
Son frecuentes la bradicardia, la hipotensión, la hipopotasemia, el crecimiento
de lanugo, la alopecia y el edema en las extremidades inferiores.
CRITERIOS DSM-IV TR PARA EL DIAGNÓSTICO DE
ANOREXIA NERVIOSA
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un
peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso
normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de
su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. {Se considera que una
mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente
con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Estos pacientes desarrollan a menudo conductas obsesivo-compulsivas
después del inicio de la anorexia nerviosa.
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También es frecuente observar obsesiones referidas a la limpieza, un incremento en las actividades de limpieza de la casa y una orientación compulsiva
hacia el estudio.
La amenorrea puede aparecer antes de que se presente una pérdida de peso
observable. Los pacientes muestran con frecuencia una mala adaptación
sexual.
Muchos adolescentes con este trastorno presentan retrasos en el desarrollo
sexual psicosocial, y los adultos a menudo sufren una marcada disminución en
el interés sexual coincidiendo con el inicio de la anorexia nerviosa.
Los pacientes con anorexia nerviosa se pueden dividir en dos grupos:
1-aquellos que recurren a atracones y se purgan, y
2-los que simplemente restringen la ingesta con la intención de perder peso.
En el grupo de pacientes anoréxico-bulímicos, que tienen una menor probabilidad de padecer una disminución de su actividad sexual y que de hecho
pueden ser promiscuos, es relativamente frecuente encontrar una asociación
con conductas impulsivas, tales como tentativas de suicidio, automutilaciones, robos y abuso de sustancias (incluyendo el abuso de alcohol).
Los pacientes anoréxico-bulímicos presentan una mayor probabilidad de
padecer trastornos de la personalidad.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Las complicaciones médicas, que pueden ser potencialmente mortales, afectan
a los sistemas cardiovascular, dermatológico, gastrointestinal, renal, neurológico, endocrino y esquelético.
La mayoría de los cambios fisiológicos y metabólicos de la anorexia nerviosa
son secundarios al estado de inanición o a la conducta de purga y pueden
restablecerse con la rehabilitación nutricional.
En pacientes anoréxicos con delgadez extrema a menudo se observan alteraciones en la hematopoyesis, como leucopenia y relativa linfocilosis.
Los sujetos con este trastorno que se provocan el vómito o que abusan de
laxantes y diuréticos tienen mayor tendencia a desarrollar alcalosis hisopotasémica. Estos pacientes suelen presentar niveles elevados de bicarbonato
sérico, hipocloremia e hipopotasemia.
Complicaciones cardiovasculares
Los pacientes con alteraciones electrolíticas manifiestan síntomas físicos de
debilidad, letargia y, en ocasiones, arritmias cardíacas, que pueden ame-
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nazar con un paro cardíaco súbito, causa de mortalidad nada infrecuente en
los pacientes que recurren a las purgas.
Las alteraciones electrocardiográficas son frecuentes en las pacientes
anoréxicas y se normalizan tras la reanudación de la alimentación normal.
Electrocardiográficamente se puede observar bajo voltaje, bradicardia, inversiones de la onda T y depresión del segmento ST, aisladamente o junto con
arritmias como ectopia supraventricular o taquicardia ventricular (relacionadas
o no con el ejercicio físico). La prolongación de los intervalos QT y la lesión
miocárdica inducida por los vómitos pueden causar la muerte de la paciente.
Las pacientes con anorexia muestran a menudo bradicardia debido a la realización regular de ejercicio físico.
Aunque con frecuencia es imposible saber cuales de estas pacientes van a
sufrir en última instancia consecuencias cardíacas potencialmente mortales, las
que vomitan o toman diuréticos son las que tienen un riesgo mayor de
complicaciones cardiovasculares mortales a consecuencia de los desequilibrios en las concentraciones electrolíticas.
Complicaciones hematológicas
Son frecuentes la anemia y la leucopenia de grado leve, y en ocasiones se
observa también trombocitopenia. Estas alteraciones suelen desaparecer tras
la reanudación de la alimentación normal.
Los niveles elevados de colesterol tienden a presentarse con mayor frecuencia en pacientes jóvenes.
Suele observarse carotenemia en los pacientes anoréxicos mal nutridos, que
da una tonalidad amarillenta a su piel.
Todos estos trastornos fisiológicos vuelven a la normalidad con la rehabilitación
nutricional.
Complicaciones gastrointestinales
Las pacientes con anorexia de tipo restrictivo suelen presentar una
disminución de la motilidad gástrica y retraso del vaciamiento gástrico.
Aunque las alteraciones pancreáticas son infrecuentes, en algunas pacientes
se ha observado pancreatitis. En este trastorno se pueden elevar las
concentraciones de enzimas hepáticas y de amilasa, que se normalizan con la
realimentación.
Los cuadros de dilatación y rotura gástrica aguda son infrecuentes, así como
los de compresión vascular aguda del duodeno con obstrucción intestinal, pero
si ocurren se acompañan de una mortalidad elevada.
La elevación de las enzimas séricas hepáticas (en el hepatograma) refleja la
degeneración grasa del hígado y se observa tanto en la fase de inanición
anoréxica como durante la restauración de la alimentación.
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Complicaciones renales
Estas pacientes presentan poliuria, que se debe a la disminución de la
capacidad de concentración renal y a la alteración en la secreción de
vasopresina, lo que puede dar lugar a una diabetes insípida parcial.
También se observa edema periférico en el 20% de las pacientes anoréxicas,
generalmente durante las fases de realimentación y rehidratación.
La deshidratación da lugar a un aumento en las concentraciones sanguíneas de urea.
El restablecimiento del peso corporal hace que desaparezcan todos estos
síntomas, aunque las alteraciones de la vasopresina pueden persistir durante
un cierto tiempo.
Complicaciones neurológicas
En la exploración física no se suelen detectar alteraciones neurológicas.
Habitualmente no está justificada una evaluación neurológica detallada excepto
en los cuadros clínicos atípicos, como los de las niñas que todavía no han
alcanzado la pubertad, los pacientes de sexo masculino y las pacientes
que no responden al tratamiento.
Se observaron alteraciones electroencefalográficas en el 10% de las
pacientes con anorexia.
Las imágenes de resonancia magnética cerebral obtenidas en adolescentes
anoréxicas y detectaron un aumento de tamaño de los ventrículos laterales
y de los surcos corticales, hallazgos que se correlacionaron intensamente
con el grado de pérdida de peso corporal.
En las pacientes que recuperaron peso, las imágenes de resonancia magnética
revelaron volúmenes de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de los surcos
corticales significativamente mayores, junto con un menor volumen de la
sustancia gris, que los sujetos control, lo que indica que la anorexia nerviosa
puede llegar a producir a efectos permanentes sobre el cerebro.
Complicaciones endocrinas
Una de las características más típicas de la anorexia nerviosa es la
amenorrea, que se debe principalmente a hipogonadismo secundario a
desnutrición e inanición.
Sin embargo, se ha observado que en el 20-30% de las pacientes con
anorexia la amenorrea antecede a la pérdida de peso y a menudo se
mantiene incluso después de la recuperación del peso corporal.
Además, puede haber signos clínicos de hipotiroidismo que se deben al
descenso en las concentraciones de triyodotironina.
El hipotiroidismo primario es infrecuente debido a que las concentraciones
séricas de tiroxina y de hormona estimulante del tiroides suelen ser
normales o casi normales.
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Las pacientes anoréxicas con diabetes mellitus pueden presentar complicaciones adicionales al manipular las dosis de insulina para regular su peso
corporal.
En las mujeres anoréxicas también hay una disminución significativa de las
concentraciones séricas de leptina, lo que se ha correlacionado claramente
con el peso corporal, con el porcentaje de tejido adiposo corporal y con la
concentración de factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I (IGF-I,
insulinlike growth factor-I)
Complicaciones esqueléticas
Los informes clínicos de fracturas oseas espontáneas en pacientes anoréxicas
han aconsejado la realización de estudios de la densidad ósea.
En dichos estudios se ha demostrado que en la mayor parte de las mujeres con
anorexia nerviosa existe una disminución de la densidad mineral ósea en
diversas localizaciones del esqueleto.
Las mujeres en las que la anorexia se inicia durante la adolescencia tienen un
riesgo mayor de osteoporosis que aquellas en las que la enfermedad comienza
en fases más avanzadas de la vida; ello se debe a que el 90% de la masa
ósea del adulto se forma durante la adolescencia.
Así, no solamente ocurre que la paciente con anorexia de inicio en la adolescencia pierde masa ósea, sino que realmente no forma masa ósea durante
la fase crítica del desarrollo en la que tiene lugar esta formación.
Al evaluar el efecto de la recuperación del peso corporal sobre la densidad, se
observa el aumento de peso da lugar a un incremento de la densidad
mineral ósea antes de la reaparición de la menstruación.
Sin embargo, la persistencia de la disminución de la densidad ósea a pesar de
la recuperación de la anorexia, indica que la pérdida de mineral óseo durante la adolescencia puede no ser completamente reversible.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Las pacientes anoréxicas conforman un grupo de manifestaciones psicológicas y psiquiátrico heterogéneas.
La PSICOPATOLOGÍA EN LA ANOREXIA NERVIOSA
● puede ir de alteraciones leves a muy graves
dentro de los límites del trastorno de la conducta alimentaria,
● o bien, se puede acompañar comórbidamente de:
● alteraciones del carácter,
● trastornos del estado del ánimo,
● ansiedad o
● cuadros psicóticos en los casos más graves.
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Algunas pacientes pueden mostrar un funcionamiento elevado de su personalidad en la primera consulta, pero presentan alteraciones en consultas posteriores, o viceversa.
La paciente anoréxica prototipo sufre una distorsión grave de la imagen
corporal, alteraciones interoceptivas y una sensación profunda de
inutilidad.
CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD DE
LAS ADOLESCENTES ANORÉXICAS:
● los rasgos obsesivos,
● la inseguridad en las relaciones interpersonales,
● la minimización de la expresión emocional,
● el perfeccionismo,
● la confusión de la identidad,
● el excesivo conformismo y la tendencia a la culpa,
● el control rígido de los impulsos,
● un sentimiento subyacente de baja autoestima,
● elevada laboriosidad,
● competitividad,
● envidia y
● elevado sentido de responsabilidad.
Algunas de estas características, como la competitividad y la envidia, son
negadas ardientemente por las pacientes.
ÁREAS TÍPICAS DE CONFLICTO
● la ambivalencia respecto a la maduración sexual y emocional,
● la ansiedad de separación, y
● el temor a ser controladas.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
Los problemas comórbidos del Eje I más frecuentes en las pacientes anoréxicas son los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad.
● En varios estudios se ha observado que el 50-70% de los pacientes con
anorexia cumple criterios de trastorno depresivo mayor.
● En tanto que más del 50% sufre a lo largo de su vida un trastorno de
ansiedad.
Los TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO pueden anteceder a la anorexia nerviosa y también pueden aparecer simultáneamente con la misma
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o a continuación de ella, mientras que los trastornos de ansiedad se
suelen observar antes del comienzo de la anorexia.
ANOREXIA NERVIOSA Y TRASTORNOS COMÓRBIDOS
● Los trastornos del estado de ánimo,
● los trastornos de ansiedad.
● la cleptomanía,
● los trastornos por abuso de sustancias (sobre todo en las
pacientes con anorexia de tipo compulsivo/purgativo),
● el trastorno obsesivo-compulsivo,
● la psicosis y
● los trastornos de la personalidad:
de evitación,
esquizoide,
límite y
narcisista.
El rango de expresión afectiva de las pacientes anoréxicas es muy variable.
En el estudio de su estado mental, la paciente con anorexia puede mantener
una actitud simpática e interactiva,
puede estar en un estado casi hipomaníaco o
bien puede aparecer triste e hipoactiva, aparentemente con depresión.
Lo más frecuente es que la expresión afectiva de la paciente sea muy
limitada y que las características depresivas no sean reconocidas
abiertamente, sino que tengan que inferirse a través del comportamiento
de la paciente (p. ej., signos y síntomas neurovegetativos, aislamiento
social o contenido depresivo de los pensamientos).
La paciente puede adoptar una actitud distante o retraída, y mostrar
irritación por haber tenido que acudir a la consulta, además de poder
presentar también ideación suicida.
Por lo general, la paciente tiene una capacidad muy limitada de autoobservación, de disposición psicológica o de insight.
Las alteraciones cognitivas como disminución de la atención, la concentración y la memoria a corto plazo, así como el razonamiento obsesivo respecto a
la comida, pueden deberse a la inanición.
EPIDEMIOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO
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La incidencia de la anorexia nerviosa se ha incrementado en los últimos 30
años. La preocupación por el peso y la imagen corporal son muy frecuentes
entre las niñas y jóvenes.
El 90-95% de los pacientes que sufren anorexia son mujeres.
La edad de inicio oscila entre los 8 y los 35 años, con picos bimodales a
los 13-14 y a los 17-18 años
La prevalencia de la anorexia nerviosa a lo largo de toda la vida oscila
entre el 0,1 y el 0,7%
Se han realizado estudios en muestras de estudiantes que observaron una incidencia del 1% de anorexia en grupos de escolares de enseñanza secundaria que asistían a escuelas privadas.
En un estudio efectuado en niñas matriculadas en los cursos de 3.° a 6.° de enseñanza primaria el 45% quería estar más delgada, el 39% había intentado
perder peso y el 6,9% mostraba una puntuación de riesgo elevado en el Test
de actitudes alimentarias (Eating Altitudes Test).
Se señala que el grupo de mujeres con un riesgo mayor de sufrir trastornos
de la conducta alimentaria es el de las más jóvenes, con un peso corporal
mayor, con un nivel educativo elevado.
El curso de la anorexia nerviosa varía desde un episodio único con
recuperación psicológica y del peso corporal, pasando por una rehabilitación
nutricional con recaídas, hasta un curso no remitente que acaba en la
muerte del paciente.
Varios estudios longitudinales demuestran que muchas pacientes
anoréxicos pueden presentar una considerable mejoría en su estado
cínico, aunque la mayoría seguirá sufriendo el conjunto de características
psicológicas de la enfermedad.
Menos de una cuarta parte de estos pacientes presentaban una buena
adaptación psicológica cuando se les siguió desde la edad de 20 años hasta
los 50.
LOS MALOS RESULTADOS EN LA EVOLUCIÓN SE ASOCIAN CON:
● una larga duración de la enfermedad,
● una edad de inicio más avanzada,
● ingresos previos en hospitales psiquiátricos,
● mala adaptación social en la niñez,
● problemas de personalidad premórbidos y
● dificultades de relación de los pacientes con otros miembros de
la familia.
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GRUPOS DE ALTO RIESGO
Los grupos de población con mayores posibilidades de presentar riesgo de
anorexia a consecuencia del en torno laboral o de ocio en el que se mueven
son las bailarinas de ballet, los corredores de fondo de ambos sexos, las
gimnastas, las patinadoras sobre hielo y las modelos femeninas.
Todas estas actividades requieren un control estricto del peso corporal, del
aspecto físico y de la masa corporal magra.
Otros grupos de riesgo son las mujeres con enfermedades crónicas como
fibrosis quística, diabetes y trastornos del estado de ánimo, sobre todo
depresión, así como las mujeres cuya profesión obliga a niveles elevados
de desempeño y de cuidado del aspecto físico.
A pesar de que los hombres constituyen un grupo estadísticamente pequeño
de pacientes con anorexia, existen algunos subgrupos que muestran una susceptibilidad mayor frente a esta enfermedad, como los deportistas (p. ej.,
corredores, luchadores) y los homosexuales.
A menudo se observa abuso sexual en muestras clínicas de pacientes con
anorexia y recientemente también se ha detectado en estudios familiares y
en grupos de población general.
En estudios realizados en mujeres que sufrieron abuso sexual infantil se
observó que la pertenencia a un grupo de edad más joven, el haber
experimentado la menarquia a una edad temprana y el haber sufrido un
control excesivo por parte de los padres fueron factores que incrementaron de manera independiente el riesgo de que sufrieran un
trastorno de la conducta alimentaria.
La aparición de anorexia nerviosa se correlacionó a la falta de cariño
materno en mujeres que habían sufrido abuso sexual infantil.
Además, se propusieron hipótesis de que el abuso sexual infantil es un
factor de riesgo para los trastornos bulímicos, más que para la anorexia
de tipo restrictivo, debido a que la sintomatología de tipo compulsivo/purgativo quizá actúa como válvula de escape respecto a los
recuerdos psicológicos y fisiológicos, los temores y las reacciones frente
al abuso sufrido en el pasado.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se desconoce la existencia de una etiología y patogenia específicas en el
desarrollo de la anorexia nerviosa.
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Algunos investigadores han propuesto la teoría de que la anorexia nerviosa se
debe a que la paciente sufre una fijación en una etapa temprana del
desarrollo.
Otros interpretan la anorexia nerviosa como un problema familiar en el que la
paciente anoréxica es el paciente identificado. En estas familias, la
adolescente anoréxica es contemplada por los demás miembros de la
familia como el individuo “enfermo” más que como el miembro de una
familia disfuncional que es en sí misma el origen del problema.
Además, otros autores consideran que la anorexia nerviosa es una forma de
trastorno del estado de ánimo.
DESARROLLO INDIVIDUAL
La anorexia nerviosa desde el punto de vista psicodinámico se puede
contemplar como una solución de compromiso en el intento de la
paciente por resolver los conflictos intrapsíquicos.
La sintomatología alimentaria se considera una manifestación conductual de
un conflicto emocional.
Los comportamientos purgativos, como el ejercicio físico intenso y los
vómitos, ayudan a la paciente con anorexia a mantener una homeostasis
(equilibrio) afectiva debido a que le permitan eliminar las emociones
dolorosas, y retener una sensación de haber conseguido un logro al
reducir todavía más su peso corporal.
La teoría de la fijación en una fase temprana del desarrollo propone que el
sentido primario de confianza en los demás que tiene el lactante, la
autoconfianza, la autoestima positiva, la gratificación de las necesidades físicas
y emocionales básicas, y el conocimiento preciso de las sensaciones afectivas
e interoceptivas dependen de su primer cuidador, normalmente la madre,
que responde adecuadamente al niño. La buena sintonía de la madre con las
experiencias y necesidades de su hijo confirman la validez de este concepto,
esperándose la satisfación de ambos, dado que el lactante depende prácticamente por completo de la madre.
Cuando la madre antepone sus propias necesidades a las del niño, pueden
aparecer consecuencias graves en una o más de las áreas señaladas. Esta
secuencia se puede demostrar claramente en una situación de alimentación.
La madre que responde apropiadamente a los signos de hambre de su hijo
ofrece gratificación biológica y nutrición, lo que demuestra la validación de la
sensación interoceptiva del niño respecto al hambre e introduce un sentido de
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confianza en el niño respecto a que sus necesidades son reconocidas,
comprendidas, valoradas y satisfechas por otra persona.
No obstante, cuando la madre ofrece alimento al niño para tranquilizarle,
más que en respuesta al hambre que pueda sentir, éste desarrolla un
sentimiento de falta de certeza respecto a sus estados internos del
lactante y a su capacidad para evocar el ofrecimiento de cuidado por
parte de la madre. El niño se ve obligado a adaptarse a las necesidades de la
madre para mantener la frágil conexión existente entre ambos y de la que
depende su supervivencia
Esta misma primacía de las necesidades de la madre respecto a las del niño
puede tener lugar en otras muchas áreas distintas de la alimentación. Cuando
se producen experiencias de este tipo de manera repetida, el niño se
siente cada vez más controlado, explotado y devaluado, aunque estos
sentimientos son a menudo negados, reprimidos o repudiados para proteger a
la madre. Lo último que quiere el niño es que se disguste la madre, de la que
depende. Además, las madres de pacientes anoréxicos suelen ser mujeres
cariñosas y devotas que no inspiran fácilmente sentimientos de desprecio
o ingratitud.
Desde el punto de vista de la relación objetal, la relación alterada del niño
con su madre disminuye la capacidad de aquel, para integrar sus propios
sentimientos de agresión y hostilidad.
Las madres de pacientes anoréxicos pueden ser muy sacrificadas y
adoptan una actitud casi de santidad en el cuidado de los demás,
negando sus propios impulsos y apetitos.
Sin embargo, el cuidado aparentemente desinteresado de los demás tiene
su origen a menudo en un sentimiento interno de falta de autoestima e
inseguridad, de manera que estas mujeres no se conectan realmente con
las necesidades concretas de los otros tanto como con las suyas.
Estas madres están intentando casi siempre hacer algo por elevar su
propia autoestima, proteger su fragilidad interna y mitigar un intenso
temor de pérdida.
Al igual que sus hijos, muestran una sensibilidad exquisita al rechazo
percibido, a la hostilidad y a los conflictos.
Esta relación madre-hijo hace que sea muy difícil que el niño pueda
responsabilizarse de sus propios sentimientos e impulsos, así como que
exprese signos de agresión hacia la madre.
El niño puede intentar defenderse contra su propio enojo debido a que su
declaración puede dar lugar a la pérdida de la madre, por destrucción o
por abandono.
La hostilidad se proyecta hacia el mundo externo, que es contemplado
como peligroso y poco fiable.
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El perfil característico del padre introduce conflictos adicionales en el
niño. La deferencia y aparente generosidad de la madre están compensadas
por la autorización complementaria para este comportamiento que otorga
el padre.
Muchos padres de niñas anoréxicas, que suelen ser hombres de éxito, tienden a ejercer una posición autocrática en la familia, al igual que en su
propio desarrollo profesional.
Bajo la máscara del éxito profesional se ocultan a menudo graves problemas de autoestima y de confianza básica que son similares a los que
sufren sus esposas, una necesidad y dependencia a menudo negada.
Estos hombres son superficialmente independientes y autosuficientes. Por
lo general, desconfían de sus mujeres.
A menudo controlan esta falta de confianza intentando dominar a la mujer.
Además, no confían en el aparente autosacrificio y dedicación de sus esposas,
de manera que en ellos subyace una gran cólera y resentimiento.
Por tanto, las relaciones familiares parecen buenas en superficie, pero los
padres esconden el lado misterioso y peligroso de las relaciones maridomujer.
Los padres muestran aislamiento emocional entre sí; tienen dificultades
graves para intimar y confiar, aunque sigan juntos en una dinámica de
automantenimiento.
El padre considera que bajo la actitud solícita de su esposa existe un
sentimiento de enojo y desprecio, que es lo que él espera de una mujer
poderosa.
Las experiencias de la madre respecto a la autoridad del marido, a sus demandas, a su carácter explosivo refuerzan la actitud defensiva que adopta.
Esta relación, encubierta generalmente bajo una fachada de funcionamiento correcto, preserva a los cónyuges del peligro mutuo de una excesiva cercanía por un lado y del abandono por otro.
Aunque el niño anoréxico no comprende de manera consciente la relación
que existe entre sus padres, percibe que es problemática, peligrosa y, en
ocasiones, aterradora. Ciertamente, no representa un modelo de relación
hombre-mujer digno de seguirse; es un modelo que el niño anoréxico evita de manera consciente e inconsciente, principalmente a través de los
síntomas.
La adolescente está temerosa de convertirse en la mujer que es su madre
y al mismo tiempo desconfía de las relaciones con los hombres.
La aprobación y el afecto se contemplan como estados poco fiables que
se pueden convertir rápidamente en situaciones negativas y rechazables.
La ambivalencia se tolera mal. Las pacientes anoréxicas se protegen a sí
mismas de los elementos hostiles utilizando mecanismos de carácter ritual
respecto a lo bueno y lo malo. Aunque la paciente anoréxica se defiende
denodadamente de la agresión, principalmente mediante la negación y la
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proyección, estos mecanismos de defensa no suelen ser suficientes para
mantener en el inconsciente los impulsos de cólera.
La estructura defensiva inadecuada contribuye todavía más a la baja
autoestima y al intenso sentimiento de culpa. La agresión se manifiesta
en forma de ataques punitivos dirigidos contra sí mismas (p. ej., mediante
la autoinanición, la privación, el autorrechazo y el menosprecio de sí
mismas), en combinación con el ataque pasivo-agresivo a la familia
(inanición frente a los intentos frenéticos de los demás para rescatar a la
paciente).
Al mismo tiempo, la experiencia interna no es de agresión, sino más bien
de una actividad noble, ascética y poderosa que hace que la
niña se sienta especial y que considere que no es comprendida
por el mundo.
La perspectiva psicológica centrada en el Yo contempla la anorexia nerviosa
como una estructura defensiva utilizada para la superación de la
degradación y la relación padres-hijo.
La incapacidad materna para expresar empatía y admiración hace que la
niña intente satisfacer de forma excesiva los deseos de la madre.
La paciente anoréxica acude al padre para satisfacer sus necesidades
emocionales de empatiía y admiración.
La cercanía entre el padre y la hija antes de la madurez sexual queda amenazada durante la adolescencia. El estado físico poco desarrollado de las
pacientes anoréxicas se puede contemplar como un intento de mantener esta
relación preadolescente.
PERSPECTIVAS FAMILIARES
Aunque no se ha demostrado de manera concluyente que la anorexia nerviosa
se deba a una dinámica familiar deteriorada, la teoría y la terapia familiares
han sido útiles para proporcionar apoyo y un contexto teórico a la familia
anoréxica.
Los investigadores que sostienen la teoría familiar intentan contemplar la
anorexia nerviosa en el contexto de interacción familiar, en el que la
familia representa una unidad funcional sobre la que hay que aplicar el
tratamiento. El paciente identificado se contempla como el caso sintomático
de la unidad familiar.
Las familias anoréxicas aparecen ante los demás como grupos felices en los
que no existen conflictos, una fachada que utilizan para ocultar los
sentimientos de desconfianza, la falta de intimidad entre los padres, los
líos que tienen entre ellos, las actitudes de protección excesiva, la rigidez
y la falta de resolución de los conflictos.
El papel que desempeña la hija anoréxica es el de distraer la atención de
un conflicto familiar o un problema conyugal siempre inminente; sus
síntomas sirven como fuerza de estabilización de la familia.
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A medida que la hija anoréxica queda cada vez más delgada, muestra una
sensación cada vez mayor de dependencia y de imposibilidad de separación de
la familia.
El trabajo empírico con familias anoréxicas centrado en sus características
dinámicas-interactivas ha confirmado los hallazgos clínicos en relación a las
familias «normales». Se observó que los padres de niñas anoréxicas eran
“demasiado cariñosos” y “demasiado descuidados”.
El cariño excesivo parece socavar los esfuerzos de la hija
respecto a la separación, y sus genuinos intentos de autoexpresión quedan abandonados.
FACTORES SOCIOCULTURALES
Es destacable el hecho de que la anorexia nerviosa afecta a las mujeres en
una proporción casi 10 veces mayor que a los hombres. También tiende a
aparecer en la época de la maduración sexual: la menarquia, la pubertad y
durante el desarrollo de la configuración madura del cuerpo femenino.
La razón de que la anorexia afecte principalmente a las mujeres tiene que ver
probablemente con la feminidad, el papel de lo femenino en la sociedad o
ambos factores, aunque la naturaleza precisa de este patrón sigue en el
terreno de la especulación.
Muchos investigadores han atribuido esta distribución a la existencia de una
presión cultural mayor sobre las mujeres para que sean delgadas. La
delgadez aparece retratada con frecuencia en los medios de comunicación y
en la estructura occidental de valores culturales constituye un requisito
imprescindible para el éxito y la belleza, así como una evidencia de fuerza de
voluntad.
Quizá un factor social incluso más poderoso sea la diferencia de socialización entre niñas y niños.
Las niñas son educadas para poseer valores «femeninos»: el servicio a
los demás, el cuidado de las relaciones y la empatía hacia las personas
con las que establecen relaciones. Las relaciones interpersonales están
en el centro del desarrollo femenino.
Por otra parte, los niños son educados para mantener una actitud más
autónoma, autodirigida y orientada en sus relaciones con los demás.
La cultura moderna está transformando los modelos tradicionales de los roles
masculino y femenino al animar a las niñas a que sean más autónomas,
autodirigidas y orientadas en sus relaciones con los demás (un rol análogo al
modelo tradicional del comportamiento masculino).
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Por tanto, las niñas se encuentran con un compromiso doble. El proceso
de socialización es para ellas aterrador y desconcertante. Al menos en lo
que se refiere a algunas pacientes, la anorexia nerviosa puede ser una
respuesta a las presiones de la socialización.
FACTORES BIOLÓGICOS
En estudios familiares en pacientes anoréxicas se ha observado un riesgo
familiar de trastornos del estado de ánimo entre los familiares de primer y
segundo grado de las pacientes anoréxicas). Se observó que en el
subgrupo de pacientes anoréxicas con depresión existía en los familiares
de primer y segundo grado un mayor riesgo de trastornos del estado de
ánimo.
La presencia de trastornos comórbidos del estado de ánimo en las pacientes
anoréxicas, así como de trastornos del estado de ánimo en familiares, ha
estimulado la investigación neuroquímica en este grupo de pacientes.
La inanición da lugar por sí misma a intensas modificaciones en el funcionamiento hipotalámico y metabólico.
Esta enfermedad se asocia a modificaciones en los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico y de los neurotransmisores opiáceos, con alteraciones en factores neuromoduladores como la hormona
de liberación de corticotropina.
La investigación neuroquímica ofrece pruebas cada vez más abundantes de
que en algunas circunstancias la adrenalina y la serotonina hipotalámicas
pueden inducir una pérdida del apetito, mientras que la noradrenalina
incrementa el consumo de alimento. Las concentraciones elevadas de
serotonina observadas en las mujeres con anorexia, tanto durante la
enfermedad como tras la recuperación, indican que este compuesto químico
puede contribuir a la aparición de la enfermedad
Las pacientes anoréxicas también muestran una disminución en las
concentraciones de noradrenalina en LCR, y una elevación en la proporción LCR/plasma de arginina vasopresina durante largos períodos de
tiempo después de haber recuperado el peso.
En un estudio en el que se comparaba a madres de pacientes anoréxicos con
madres de sujetos control emparejados por sexo y edad, se observó una
prevalencía significativamente mayor de trastorno obsesivo-compulsivo en
las madres de pacientes anoréxicos.
La disfunción serotoninérgica puede ser un vínculo entre el trastorno
obsesivo-compulsivo de las madres y la anorexia nerviosa de sus hijas.
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NEUROTRANSMISORES Y NEUROLEPTICOS EN ANOREXIA NERVIOSA
FACTORES GENÉTICOS
Los resultados obtenidos en estudios en gemelos de población general, así
como en grupos clínicos, indican la existencia de influencias genéticas y
ambientales no compartidas en la sintomatología de la anorexia.
En una revisión de estudios familiares sobre trastornos relacionados con
la conducta alimentaria, se observó que, en conjunto, la anorexia es
varias veces más frecuente en los familiares biológicos de las pacientes
anoréxicas que en la población general.
Hay pruebas sólidas de la existencia de un componente genético que contribuye a la expresión de la anorexia nerviosa y que ha dado lugar recientemente a la realización de un estudio genético en varios hospitales, en el que se
han obtenido pruebas preliminares de la existencia de un locus de
susceptibilidad para la anorexia nerviosa situado en el cromosoma 1p.
La investigación biológica sobre los mecanismos de la percepción y el gusto
en la anorexia nerviosa ha demostrado la relación existente entre el
comportamiento alimentario y las percepciones gustativas; la alteración
de la respuesta sensorial frente a los alimentos ricos en calorías puede ser
la responsable de los comportamientos de tipo atracón.
Una hipótesis alternativa, la hipótesis del umbral, considera que las pacientes anoréxicas con emaciación muestran inicialmente preferencias gustativas elevadas por los alimentos ricos en calorías, a lo que sigue una
disminución de estas preferencias tras el tratamiento nutricional,observa-
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ron que en las pacientes con anorexia de tipo restrictivo y con bulimia
nerviosa estaban elevados el cociente óptimo azúcar-grasa, en comparación con las personas control.
Estas diferencias parecen mantenerse de forma constante a pesar del aumento
del peso corporal. Los perfiles gustativos anómalos pueden ser una característica duradera en las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
EN SÍNTESIS:
El abordaje más global del problema muestra que en el inicio
de la enfermedad, está implicada una combinación de factores
genéticos, neuroquímicos, psicoevolutivos y socioculturales.
Este trastorno se inicia, generalmente, después de un período de intensa
privación alimentaria, que puede ser debida a uno de los siguientes
factores:
• Dieta voluntaria con la intención de resultar más atractivo.
• Dieta voluntaria con la intención de conseguir mayor competencia
profesional (p. ej., bailarinas de ballet, gimnastas, jockeys).
• Restricciones alimentarias secundarias a un estrés intenso.
• Restricciones alimentarias secundarias a una enfermedad grave
y/o una intervención quirúrgica.
• Ayuno involuntario.
Con frecuencia se refieren períodos previos de grave restricción alimentaria y
una historia de dietas tempranas.
La pregunta es, ¿qué es propio de las personas que van a desarrollar una anorexia nerviosa?
Las teorías psicológicas que hacen referencia a las causas de la anorexia
nerviosa se han centrado principalmente en mecanismos fóbicos y formulaciones psicodinámicas.
Algunos autores postularon que la anorexia nerviosa constituye una respuesta
de evitación fóbica a la comida, resultado de la tensión sexual y social generadas por los cambios físicos asociados con la pubertad.
Bruch postuló que la causa de la anorexia nerviosa era una deficiencia del
desarrollo cognitivo y perceptual. Esta autora describió:
1-las alteraciones en la imagen corporal: (negación de la delgadez extrema),
2-los trastornos de la percepción (falta de reconocimiento o negación de la
fatiga, la debilidad y el hambre) y
3-un sentido de ineficacia como resultado de experiencias de aprendizaje
des-favorables.
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Russell sugirió que la amenorrea puede ser causada por una alteración primaria de la función hipotalámica, y que la expresión completa de esta alteración
está inducida por estrés psicológico. Este autor pensaba que la malnutrición
en la anorexia nerviosa perpetuaba la amenorrea, pero sin ser causante directa del trastorno endocrino.
Un apoyo posterior a la teoría de la disfunción hipotalámica en la
anorexia nerviosa proviene de los recientes estudios de neurotransmisores. El
incremento en la producción de cortisol presente en la anorexia nerviosa se
ha atribuido al hipotálamo. Dos grupos de investigadores han demostrado que
los pacientes anoréxicos presentan un aumento del CRF en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), lo que probablemente significa que el aumento de la
producción de CRF desde el hipotálamo causa los cambios en los niveles
de cortisol que se observan en la anorexia nerviosa.
Dado que los neurotransmisores centrales como la dopamina, la serotonina y
la noradrenalina influyen igualmente en el apetito, la saciación y la
conducta alimentaria, parece razonable estudiarlos en los pacientes anoréxicos.
Estudios indirectos preliminares indican una probable disregulación en los tres
neurotransmisores. Se observó una disminución en la producción de
serotonina en pacientes anoréxico-bulímicos en comparación con un grupo de
pacientes anoréxicos restrictivos. Además, se encontraron niveles bajos de
noradrenalina en el LCR de pacientes anoréxicos de larga evolución que
habían alcanzado un peso dentro del 15% de su peso normal como mínimo. los
Las pacientes anoréxicas presentan una menor respuesta de la hormona del
crecimiento a la L-dopa, lo que indica un defecto en los sitios de los receptores postsinápticos de la dopamina.
Se encontró que el nenropépiido Y, un poderoso estimulante endógeno de la
conducía alimentaria en el sistema nervioso central, estaba significativamente elevado en el LCR de los pacientes anoréxicos con delgadez
extrema.
Generalmente, los niveles de neuropéptido Y vuelven a valores normales
bastante después de que se haya recuperado el peso normal.
Una reducción en el consumo de comida puede producir un incremento
homeostático en la secreción del neuropéptido Y que serviría para estimular
el apetito, pero este mecanismo no parece eficaz en los pacientes anoréxicos.
La relación del neuropéptido Y, el CRF y la secreción de la hormona luteinizanie en la anorexia nerviosa constituye un área que precisa más investigaciones.
Los estudios con familias en la anorexia nerviosa han mostrado la tendencia familiar de este trastorno y una asociación elevada con los trastornos
afectivos lo que indicaba una predisposición genética que podía manifestarse
bajo condiciones adversas, tales como una dieta inapropiada o estrés
emocional. Esta vulnerabilidad genética podía implicar una tipología particular
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de personalidad o una susceptibilidad general a los trastornos afectivos, o
directamente una disfunción hipotalámica.
Los estudios con familias en la anorexia nerviosa han mostrado un
incremento de la frecuencia de trastornos afectivos en parientes de primer
grado de pacientes anoréxicos en comparación con parientes de primer grado
de sujetos control normales.
En dos estudios controlados no se observó una prevalencia mayor de
trastornos alimentarios en parientes de primer grado de personas afectas
de trastorno afectivo.
Esto sugiere que para que se manifieste anorexia nerviosa debe existir una
predisposición independiente a este trastorno, superpuesta a una predisposición a los trastornos afectivos.
ANOREXIA NERVIOSA 2
• La identificación y tratamiento precoces de la anorexia nerviosa reducen las
probabilidades de un curso crónico con peligro para la vida.
• Los médicos de atención primaria deben interrogar cuidadosamente respecto
a los hábitos alimentarios de los niños y adolescentes que pierden peso pero
no parecen estar preocupados por estar delgados.
• Una pregunta clave que debe plantear el médico de atención primaria al niño
que pierde peso es la de si teme más el aumento o la pérdida de peso
continuada. El niño con anorexia nerviosa teme más lo primero.
• En la anorexia nerviosa puede producirse una amenorrea antes de que exista
una pérdida de peso sustancial, y puede persistir luego a pesar de que se
recupere un peso normal.
• La anorexia nerviosa no es un diagnóstico de exclusión. El médico debe
interrogar acerca de los síntomas específicos del trastorno.
• Los desequilibrios electrolíticos y del pH se producen principalmente en la
anorexia nerviosa de tipo purgativo.
• La tasa de mortalidad de la anorexia nerviosa es superior a la de cualquier
otra enfermedad psiquiátrica, incluyendo la depresión.
Waller, David. en Psiquiatría del Niño y el Adolescente,Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
Barcelona. España. 1997.
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PREOCUPACIONES POR EL PESO
Killen 1996
1. ¿Cuánto sientes que te preocupas por tu peso y tu silueta
corporal comparado con otras chicas de tu edad?
1. Me preocupo mucho menos que otras chicas
2. Me preocupo un poco menos que otras chicas
3. Me preocupo más o menos lo mismo que otras chicas
4. Me preocupo un poco más que otras chicas
5. Me preocupo mucho más que otras chicas
2. ¿Cuánto temes subir kilo y medio de peso?
1. No tengo miedo de subir de peso
2. Tengo un poco de miedo de subir de peso
3. Tengo miedo moderado de subir de peso
4. Tengo mucho miedo de subir de peso
5. Me aterra subir de peso
3. ¿Cuándo fue la última vez que estuviste a dieta?
1. Nunca he estado a dieta
2. Estuve a dieta hace cerca de un año
3. Estuve a dieta hace seis meses)
4. Estuve a dieta hace cerca de tres meses
5. Estuve a dieta hace un mes)
6. Estuve a dieta hace menos de un mes
7. Estoy a dieta ahora
4. ¿Hasta qué punto es importante tu peso para ti?
1. Mi peso no es importante en comparación con otras cosas en mi vida
2. Mi peso es un poco más importante que algunas otras
cosas
3. Mi peso es más importante que muchas cosas, pero no
todas,en mi vida )
4. Mi peso es lo más importante en mi vida )
5. ¿Alguna vez te has sentido gorda?
1. Nunca
2. Pocas veces
3. A veces)
4. A menudo
5. Siempre
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BIBLIOGRAFÍA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
1- Waller, David. Trastornos de la Conducta Alimentaria en Psiquiatría
del Niño y el Adolescente, Parmelee, Dean X.. Harcourt Brace,
Barcelona. España. 1997.
2- Lamí, Katrine A. Trastornos de la conducta Alimentaria: Anorexia
Nerviosa, Bulimia Nerviosa y obesidad en Sinopsis de Psiquiatría
Clínica. Halles, Robert E., and Yudofsky, Stuart C. 3º Edición. Masson.
Barcelona España. 2000. 1997.
3- Barlow, David H, Durand, V. Mark. Psicopatología. Internacional
Thompson. Editores. Madrid. España. 2001
4- DSM IV TR. Manuel Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales
Ed.Mason.
5- CIE 10. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para el
Diagnóstico. OMS. Ginebra.1992
6- Basile, Héctor S. Psicopatología del Adolescente. Biblioteca Virtual
de Psicopatología CD. 2006.
7- Basile, Héctor S. (Compilador) Temas de Psicopatología Infanto . CD.
2000
8- Cordella, Patricia . Alimentación y Autonomía en la Adolescencia.; en
Valdivia, Mario, Condoleza, María Isabel, Psiquiatría del Adolescente.
Mediterráneo. Santiago. Chile. 2006