Trastornos del sueño más frecuentes en los niños

Trastornos del sueño más
frecuentes en los niños
T r a s t o r n o s
d e l
s u e ñ o
m á s
f r e c u e n t e s
e n
l o s
n i ñ o s
Augusto Quevedo Vélez, MD.
Médico Pediatra
Profesorde Pediatria
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia, Medellin - Colombia Profesor de
Cuidado Intensivo Pediátrico
Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellin.
1. Generalidades.
El estudio científico del sueño proviene de
dos entes principales, por un lado la vertiente
psicológica que se inicia con la publicación de
la interpretación de los sueños por Sigmund
Freud a principios del siglo XX y por otro lado
la vertiente neurofisiológica a partir de 1953
cuando Eugene Aserinsky y Nathaniel Kleitman
descubrieron el sueño de movimientos oculares
rápidos (MOR). La primera busca dilucidar el
contenido, el significado y la función psíquica
de los sueños y la segunda investiga sobre su
naturaleza y función biológica. Algunos autores marcan las diferencias entre el proceso del
sueño como elemento biológico y la experiencia
del sueño como conquista del desarrollo de la
persona.
A pesar de tener diferencias conceptuales y
funcionales importantes ambas corrientes convergen al atribuir al sueño un papel organizador.
Los métodos de registro polisomnográficos que
incluyen el electroencefalogramas, electrooculograma, electromiografía, registro de frecuencias
cardiaca, respiratoria, tensión arterial, presión
parcial de oxígeno arterial, presión parcial
de dióxido de carbono arterial y temperatura
corporal, son útiles no sólo para el diagnóstico
y la investigación de algunas enfermedades
neurológicas sino también en la evaluación
de los trastornos del sueño, las enfermedades
psiquiátricas y en la evaluación de los efectos
de algunos fármacos psicotrópicos.
Entre un 20 y 30% de los niños sufren
trastornos del sueño de importancia suficiente
para generar preocupación de los padres y
consulta médica.
2. Fisiología del sueño.
A pesar del reposo aparente que existe durante
el sueño en éste se produce una gran actividad
eléctrica cerebral cuyo registro permite dividirlo
en varios estadios principales: el de movimientos
oculares rápidos (MOR) y el que no tiene estos
movimientos (No MOR).
El sueño No MOR, que usualmente precede al MOR, se subdivide en cuatro niveles
dependiendo de la profundidad, graduados
por la dificultad para despertar al durmiente.
El nivel 1 se encuentra al inicio del sueño, con
el adormecimiento ligero o estado hipnagógico,
dura varios minutos, los pensamientos consisten
en imágenes sueltas o mini-dramas en los que
el individuo se puede despertar fácilmente. Los
registros electroencefalográficos alfa y beta de
la vigilia desaparecen y son reemplazados por
actividad de bajo voltaje. El nivel 2 es un poco
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más profundo y se caracteriza por la aparición
de ondas en huso y ondas trifásicas conocidas
como complejos k en el vértex con ritmo lento
de base. Corresponde al 50% del total de sueño
del adulto. Los niveles 3 y 4 se caracterizan por
las ondas delta en un 30 hasta más del 50% respectivamente; corresponden al sueño profundo
y la dificultad para despertar al individuo es
mayor. Las fases 4 y 5 se denominan sueño de
ondas lentas por su baja frecuencia. También
se ha llamado sueño delta.
Posteriormente al sueño No MOR se pasa al
MOR que lleva su nombre por que se producen
movimientos oculares rápidos, irregulares y
esporádicos. También se ha llamado sueño
paradójico porque a pesar de la gran relajación
muscular los ritmos electroencefalográficos se
parecen a los de la vigilia. Corresponde al20 a
25% del total de sueño del adulto. Su registro
electroencefalográfico se asemeja más al de
vigilia que al de cualquier otra fase o nivel. En
este momento la respiración se hace irregular,
hay taquicardia, se eleva la presión arterial,
aumenta el consumo de oxígeno, disminuye
la sensibilidad del centro respiratorio al C02 y
también se producen erección peneana y lubricación vaginal. Es característica la relajación
muscular marcada interrumpida ocasionalmente por movimientos mioclónicos de corta
duración sobre todo de los músculos de la cara y
las manos. Las ensoñaciones vívidas e intensas
aparecen principalmente durante esta fase. Se
debe destacar la similitud de los registros electroencefalográficos durante el sueño MOR con
los de la vigilia, especialmente el ritmo theta.
Este último aparece durante la vigilia y se origina en la corteza temporal, fundamentalmente
en el hipocampo. Aparece cuando se asumen
conductas no instintivas que sean cruciales
para la supervivencia como son las respuestas
elaboradas frente a la información procedente
del medio. En 1969 se descubrió otro momento
en el que aparecía este ritmo: el sueño MOR. El
hipocampo y el neo córtex son las estructuras
nerviosas básicas para el almacenamiento de la
memoria. Existe una relación estrecha entre la
duración y la cantidad del sueño MOR con el
4  Precop SCP
proceso de aprendizaje durante la vigilia y con
la memorización.
El sueño cursa con ciclos repetidos durante
la noche de aproximadamente 90 minutos de
duración. Se inicia con el No MOR 1, Y progresa
hasta el sueño profundo, fase 4, para llegar posteriormente al MOR. Aparecen 4 a 6 ciclos de
sueño durante la noche y la duración del sueño
MOR se incrementa a lo largo de ésta con cada
ciclo, en el primero es de 10 minutos y en el
último es de 40 (véanse la figura 1).
Figura 1. Patrón de sueño normal
3. Diferencias entre el sueño
del niño y el del adulto.
Los niños no sólo duermen más sino de modo
diferente a como lo hacen los adultos. En el
feto no se encuenta período de vigilia hasta la
semana 32 de gestación y antes de ésta el feto se
encuentra en un estado de sueño permanente.
Desde la semana 12 de vida intrauterina se
diferencian dos estados diferentes de sueño fetal:
el primero se caracteriza por tener movimientos
oculares, respiración irregular y contracciones
musculares, ocupa el 50% del sueño fetal y
parece corresponder a un MOR primitivo; el
segundo es más tranquilo, sin movimientos
oculares y sugiere ser un sueño delta embrionario. El MOR diferenciado aparece primero,
en la semana 29 de gestación y el No MOR en
las semanas 32 a 35.
El recién nacido sano duerme en promedio 16
horas de las 24, de 12 a 20, sin diferenciar día y
noche ye150% del sueño es MOR. La estructura
del sueño también es diferente pues se llega
directamente del estado de vigilia al MOR, sin
pasar por el de ondas lentas, esto continúa así
hasta los 3 a 5 meses de vida cuando el sueño
Augusto Quevedo Vélez
empieza por el No MOR 1. Los ciclos son más
cortos con un promedio de duración de 20
minutos. Esto significa que el recién nacido
puede despertarse frecuentemente, gemir o
tener actividad muscular pero si el ambiente es
tranquilo, cómodo y no se le molesta, vuelve a
dormirse fácilmente.
la infancia los ciclos del sueño se modifican y
se prolonga su duración hasta 90 minutos cada
uno y la proporción de sueño MOR se reduce
gradualmente hasta los 6 a 7 años cuando se
alcanza el porcentaje correspondiente a los
adultos.(Figura 2)
A los 3 meses de edad el lactante duerme
más tiempo durante el día pero todavía puede
despertarse varias veces en la noche. En este
momento ya hay diferencias entre las cuatro
fases del sueño No MOR en el EEG y el niño
puede permanecer en etapa 2 entre un 0% y un
40% del tiempo de su sueño.
los 6 meses la mayoría de los n1nos duermen
un promedio de 15 horas diarias y se establece
el patrón diurno nocturno. Por lo expuesto es
mejor esperar hasta esta edad antes de emprender alguna acción con los lactantes que tienen
alteración del sueño.
La cantidad de veces que el lactante se
despierta en la noche es función de su edad
cronológica y tiene tendencia a disminuir entre
los tres y los seis meses de vida para luego volver a incrementarse entre los nueve y los doce
meses. Este aumento coincide con el período
del desarrollo psico-social en el que se produce
la angustia de separación.
A los 14 meses el niño duerme principalmente en la noche pero por lo común necesita
una siesta en el día. A partir del segundo año de
vida ya está bien establecido que el sueño delta
aparezca principalmente en la primera mitad de
la noche y el MOR en la segunda, patrón que
se conserva hasta la edad adulta.
Alrededor de los 5 años de edad el niño
pasa 12 horas en vigilia incluso sin necesidad
de siesta. En el período escolar el promedio de
sueño es de 10 horas y durante la adolescencia, 8
a 9 horas. Desde los 6 años de edad hasta los 12
el porcentaje de sueño MOR permanece estable
entre un 20 a un 22%, el mismo del adulto, pero
el No MOR disminuye a expensas de la etapa
4, la cual en promedio constituye un 18% entre
los 6 a 7 años y un 14% a los 11 años. Durante
Figura 2. Evolución de las fases del sueño con la
edad
4. Insomnio en los niños
Existe una gran diferencia entre el insomnio
de los niños pequeños y el de los adultos. Un
adulto insomne permanece despierto a pesar
de sus propios deseos de dormir. El lactante o
el preescolar permanecen despiertos pero en
este caso a pesar de los deseos y esfuerzos de
sus padres para que se duerma. La forma de
insomnio de los adultos probablemente no ocurra
en los niños antes de la edad escolar.
En el lactante y el preescolar el insomnio
generalmente es secundario al condicionamiento y a la formación de hábitos inadecuados.
También son importantes en estas etapas de la
vida la angustia de separación, las pesadillas y
los terrores nocturnos. El insomnio por hábitos
inadecuados de sueño se presenta casi todas las
noches y a veces incluso en varias oportunidades
en la misma noche mientras que las pesadillas
y los terrores por lo regular son ocasionales. La
formación de hábitos inadecuados se expresa en
la clínica con trastornos como la alimentación
nocturna condicionada, el llanto nocturno
condicionado, el llanto nocturno por temor, la
oposición a ir a la cama y la necesidad condicionada de dormir con los padres.
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Trastornos del sueño más frecuentes en los niños
Aquellos niños con inicio agudo de llanto
nocturno deben ser evaluados para descartar
alguna causa de dolor agudo.
Existe otra diferencia importante entre la
infancia y la vida adulta en cuanto a las consecuencias de la privación del sueño: los niños que
no duermen bien y están fatigados, paradójicamente pueden estar excitados y activos, lo que
les dificulta conciliar el sueño, mientras que los
adultos disminuyen su actividad física y mental
notoriamente. El insomnio en el niño no sólo
lo afecta a él sino también a su familia, la vida
de pareja de sus padres e incluso el desempeño
laboral de los mismos lo que puede modificar la
conducta de los padres y la expresión del amor
hacia el niño e incluso precipitar el maltrato
al menor.
Incidencia. El llanto y la alimentación
nocturna condicionados ocurren aproximadamente en un 30% de los niños. La frecuencia
de la oposición a ir a la cama y del hábito de
dormir con los padres es de un 35%. Mansky
y Edelbrock estudiando poblaciones de niños
de 2 y 3 años encontraron que la frecuencia
de compartir la cama ocasionalmente con los
padres era de 55%, que sucedía en épocas de
estrés menor o de alteración de la rutina familiar
y que los niños que lo hacen frecuentemente,
más de una vez a la semana, tienen mayor incidencia de trastornos del sueño Se cree que este
hábito favorece algunos trastornos del sueño
por reforzar conductas inadecuadas, retardar
la búsqueda de soluciones a los problemas de
base y por que altera la capacidad del niño de
autorregular su sueño.
Evaluación. Para evaluar los niños con
trastornos del sueño hay que hacer una historia
clínica completa y hacer hincapié en algunos
aspectos especiales. El lugar donde duerme el
niño es importante, si es en cuna o cama pues
para los que duermen en cama sin baranda y
con la puerta abierta es más fácil salirse de la
habitación y pasarse a la cama de los padres.
Se deben evaluar las condiciones para dormir:
si se duerme con la luz apagada, si la puerta
permanece abierta y si comparte la habitación
6  Precop SCP
con otras personas. Hay que preguntar a los
padres cómo hacen dormir al niño, si lo mecen,
le cantan o lo alimentan para inducir el sueño.
Si lo colocan en la cuna despierto o dormido.
Como los trastornos más frecuentes son los
condicionados, es necesario saber qué conductas
adoptan los padres cuando su hijo se despierta
a media noche: retirarlo de la cama, mecerlo,
pasarlo a la cama de ellos o quedarse en el cuarto
del niño. La edad de inicio del problema puede
dar una orientación general sobre su causa. Los
que aparecen en el primer mes de vida tienen
relación con el síndrome comúnmente llamado
cólico del lactante. Los que se inician luego del
cuarto mes de vida se asocian con el condicionamiento inadecuado de-hábitos alimentarios
nocturnos. Los que se inician entre los 6 y 18
meses tienen íntima relación con la angustia de
separación. Siempre que el inicio del llanto sea
agudo se debe descartar un trastorno orgánico.
Indagar con el niño y sus padres si los temores
se relacionan con sucesos del día, estrés, con
eventos familiares recientes, problemas de la
pareja o de la familia. Los tratamientos previos
con sedantes, hipnóticos u otros fármacos se
deben registrar ya que pueden modificar o
empeorar el trastorno.
Por último, hay que preguntar acerca de lo
que los padres piensan sobre el problema del
niño, si creen que el llanto sea nocivo o peligroso
y como toleran el llanto nocturno.
5. Alimentación nocturna
condicionada
Los niños con este trastorno se alimentan en
varias oportunidades, de 1 a 4 veces, entre
la medianoche y la madrugada. A los cuatro
meses el 95% de los niños duermen 6-8 horas
continuas durante la noche sin necesitar la alimentación de las 2 amo Todo niño mayor de 4
meses que pida alimentación a las 2 am sugiere
tener una alimentación nocturna condicionada.
La causa más frecuente de este problema es
la alimentación frecuente durante el día que
origina dificultad para aumentar los intervalos
durante la noche. Es más frecuente en niños
Augusto Quevedo Vélez
que reciben alimentación materna, sobre todo
cuando existe la costumbre de ofrecer pecho
cada vez que lloran. Existe la creencia de que
si el niño se alimenta muchas veces durante
el día y está lleno, va a dormir mejor, cuando
realmente ocurre lo contrario, mientras más
veces se alimente en el día más veces va a pedir
en la noche.
Tratamiento. Definitivamente hay que
prolongar los intervalos de la lactancia materna durante el día, ojala que sean mayores de
4 horas. La introducción de la alimentación
complementaria a partir de los cuatro meses
también disminuye la incidencia de este problema al introducir alimentos más ricos en
calorías a la dieta. A medida que los intervalos
de alimentación se aumentan en el día la petición
nocturna disminuye.
Algunos recomiendan que los n1nos mayores
de 4 meses alimentados al pecho que no ganen
peso adecuadamente y que se despierten con
deseo de comer en la noche, además de los
cambio dietarios en el día, reciban un cereal
a la 11 pm pues las calorías extras alivian su
hambre y le permiten dormir mejor.
Se debe evitar la práctica de dar tetero para
dormir a los niños pues favorece la caries, la
otitis media y los condicionamientos dietarios
inadecuados. Los niños que duermen con el
tetero en la cama, además de los problemas
anteriores, se despiertan frecuentemente en la
noche y piden que se les llene. Si el niño tiene
necesidad de succionar a la hora de dormir se
le puede ofrecer un chupo.
Durante el proceso de tratamiento, cuando el
n1no, mayor de cuatro meses, se despierte en la
noche pidiendo alimento, se le debe ofrecer pero
cada vez en menor cantidad. Si recibe tetero,
disminuir una onza cada dos noches y si recibe
alimentación materna, reducir gradualmente el
tiempo de la amamantada e idealmente ofrecerle
sólo una vez en la noche. La mayoría de los niños
se mejoran en una o dos semanas.
6. Llanto nocturno
condicionado.
Se presenta en niños mayores de 4 meses y su
característica es que a pesar de la alimentación
de la media noche se despiertan llorando, pero
se calman rápidamente cuando se cargan.
Sucede cuando los niños obtienen algún tipo
de ganancia secundaria durante la noche al
cargarlos, cantarles o jugar con ellos. A menudo
son arrullados, aun cuando no estén llorando,
se duermen fuera de la cuna y por eso nunca
asocian el sueño con ésta. Cuando se despiertan
esperan que su madre les ayude a dormir de
nuevo y la convierten en su objeto transaccional.
Algunas veces se inicia a partir de una enfermedad aguda en la que las atenciones nocturnas
se incrementan o luego de un cambio en el
ambiente del sueño como sucede luego de un
cambio de residencia o un viaje.
Tratamiento. El niño debe acostumbrarse
a dormir en su cama o cuna en las siestas y en
la noche. Cuando esté somnoliento debe ser
colocado allí. Si se duerme arrullado ocasionalmente, no hay problema, pero ésta no debe
ser la norma.
Es imposible pensar que los padres no intervengan cuando el niño llora en la noche pero
sí debe recomendarse que la intervención sea
mínima. Si llora más de cinco minutos los padres
pueden visitarlo pero sin encender la luz ni retirarlo de la cama ni tampoco lIevárselo rutinaria
mente a su propia cama. Se verifica que esté bien,
se acompaña por un corto tiempo, se tranquiliza
y se motiva para que se duerma. Cuando esté
parado en la cama no debe esperarse a que se
acueste, sino que luego de la corta compañía se
deja pues el niño debe ser capaz de acostarse
solo. El sucede nada malo, tranquiliza al niño
y no refuerza las conductas demandantes. Si
continúa llorando pueden visitarlo por períodos
cortos cada veinte minutos. El llanto puede
durar de media a dos horas pero si los padres
limitan su intervención el problema disminuye
en varias noches. En ocasiones puede funcionar
una orden firme de irse a dormir.
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Trastornos del sueño más frecuentes en los niños
Los padres deben saber que el manejo implica un poco de llanto, aclararles que este no es
dañino y que si el problema no se trata adecuadamente puede persistir hasta los 3 o 4 años.
La revisión periódica y el apoyo permanente a
la familia es fundamental porque además del
problema del niño, frecuentemente se producen
dificultades en la pareja y aun laborales.
7. Llanto nocturno por temor.
Los niños con esta clase de llanto se ven temerosos y ansiosos al estar solos en su cuarto. La
mayoría tienen entre 6 y 18 meses de edad. Por
lo general es un trastorno transitorio que dura
de una semana a un mes y se resuelve espontáneamente. Los episodios son de corta duración
demorándose entre uno y cinco minutos. La
causa más frecuente es la angustia de separación, que se manifiesta también durante el día
con ansiedad y llanto al ver extraños o cuando
dejan de ver a su madre. Se puede desencadenar
a partir de un estrés que refuerce la angustia de
separación, como cambio de niñera, retorno de
ja madre al trabajo, enfermedad en la familia o
problemas de pareja. Los casos más difíciles de
manejar son los que están asociados con el llanto
nocturno condicionado y de allí la importancia
del abordaje preventivo y lél terapia precoz antes
de los 6 meses de edad.
Tratamiento. La angustia de separación es
real y los padres deben acompañar a sus hijos
en esos momentos. Hay varias cosas que pueden
disminuirla como son dejar la puerta abierta y la
luz encendida mientras se corrige el trastorno,
darle al niño algún objeto transaccional como
un peluche y además un juguete para que juegue
con él si se despierta. En los casos leves en los
cuales se encuentra una causa desencadenante,
basta con tranquilizar a los padres y explicar
la naturaleza transitoria del problema. En los
casos severos en menores de 18 meses en los
que se presenta llanto persistente y vómito, es
importante que los padres se queden con el niño
por algún tiempo, retirarse en 15 a 20 minutos
y volver si es necesario, con lo que gradualmente el niño adquiere tolerancia a la separación,
comprendiendo que sus padres están ahí, así
8  Precop SCP
no los vea. Con los niños mayores de 18 meses
tal vez no sea adecuado quedarse. pues en esta
edad puede ser una conducta condicionada con
la cual quieren tener ganancia secundaria. Hay
que tener en cuenta que la angustia de separación
puede tener bases reales y que por ejemplo, las
jornadas laborales de los padres efectivamente
estén separándolos de sus hijos y por esto es
tan importante expresarles el amor durante el
tiempo que se comparta.
8. El rechazo a la cama y
la costumbre de dormir
con los padres.
Son niños que rechazan ir a la cama y aún
quedarse en el cuarto: Sin embargo, en la
forma más común, se quedan en su cuarto
pero prolongan el tiempo para ir a la cama con
preguntas persistentes, peticiones poco razonables, protestas, llanto o pataletas. Salen de su
cuarto en repetidas ocasiones y se pasan al de
los padres. Se debe aclarar que en este caso no
hay temores, sino que se trata de una conducta
manipuladora con la que el niño encuentra la
manera de posponer la ida a la cama para tener
actividades extras.
Tratamiento. Hay que establecer ciertas
normas con el sueño para poder crear un hábito
sano. Las peticiones que tengan carácter manipulador se deben ignorar. Si el niño sale de su
cuarto debe ser devuelto a la cama y advertirle
enérgicamente que permanezca allí. Si la conducta persiste y el niño es muy pequeño, puede
ser eventualmente necesario colocar un pasador
en la puerta sobretodo para evitarle peligros
como caer por las escaleras, quemarse con el
agua caliente de los grifos, salir de la casa, usar
cosas peligrosas como el fuego, la electricidad o
instrumentos cortopunzantes. Cuando el niño se
pasa a la cama de los padres debe ser devuelto
a la suya. Si por alguna causa sé duerme en la
cama de los padres se debe trasladar a su cuarto.
Estos casos son más un problema de disciplina
que un trastorno del sueño propiamente dicho.
Siempre se debe pensar que puede ser manifestación de un problema de relación subyacente
y tratar de aclararlo.
Augusto Quevedo Vélez
En los lactantes y preescolares no está indicado el manejo farmacológico con hipnóticos o
sedantes pues como vimos, la mayor parte de
los llamados insomnios dependen de conductas
condicionadas y de hábitos inadecuados. Además, si bien los fármacos pueden producir una
mejoría transitoria los estudios muestran poco
beneficio a largo plazo. Los efectos secundarios
incluyen tolerancia, dependencia, síndrome de
abstinencia, efecto paradójico con hiperactividad e insomnio y sobre todo, oculta la causa
de base y permite que los hábitos inadecuados
continúen.
En circunstancias extremas de desajuste
personal y familiar generado por el trastorno
se pueden usar los hipnóticos por 3 o 4 días
combinados con la terapia correctiva de base.
persistente, pausas respiratorias durante el
sueño-, están contraindicados toda clase de
sedantes o hipnóticos por el riesgo de agravar
la situación.
En los niños escolares y en los adolescentes
hay que buscar cuáles son las causas desencadenantes del problema, tales como dificultades
en la familia, la escuela, con los amigos, en la
pareja, y siempre tener en cuenta la posibilidad
de la depresión, el trastorno de pánico, el trastorno de estrés post-traumático y el síndrome
de hiperactividad con déficit de atención. La
intervención farmacológica es útil cuando se
logra identificar alguno de los últimos cuatro
problemas.
9. El síndrome de las piernas
inquietas.
Ocurre aproximadamente en un 5% de la población y en un tercio de los casos hay historia
familiar positiva. Entre 30 y 40%de los casos
ocurren en menores de 15 años. Se caracteriza
por un conjunto de sensaciones desagradables
en los miembros inferiores, principalmente en
las piernas, de las cuales las más frecuentes son
las parestesias. Aparecen durante el reposo, al
sentarse y al acostarse, y se alivian al caminar o al
mover las piernas. El movimiento de las piernas
se puede volver incontrolable e interferir con el
sueño y otras actividades en las que se necesite
permanecer sentado durante algún tiempo como
ir al cine o en las clases escolares. El trastorno
se aumenta en las noches y produce insomnio
con hipersomnolencia diurna.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con
las neuropatías periféricas y con la acatisia por
neurolépticos. En las primeras, las parestesias
no desaparecen con el movimiento y el examen
neurológico y la electromiografía son anormales.
En la segunda, el trastorno es fundamentalmente
motor, no hay parestesias y está la historia de
ingesta del fármaco.
La etiología en la mayoría de los casos es
desconocida. Se asocia en algunos casos con
anemia ferropénica y exceso de cafeína. Por
estudios neurofisiológicos se ha encontrado una
anormalidad de los receptores opiáceos y esto
explica por que se alivia con la morfina y sus
derivados y que la naloxona evite la mejoría.
El tratamiento depende de la severidad del
síndrome y de la repercusión sobre el sueño y
el desempeño diurno del niño. Hay que evaluar
si el trastorno es primario o es secundario a un
síndrome anémico, exceso de cafeína y tratar
etimológicamente. En las formas primarias las
benzodiazepinas y los opiáceos son efectivos
para controlar los síntomas, pero los efectos
indeseables como la tolerancia y la dependencia
los dejan como última opción y sólo para los
casos severos en los que fallen otras modalidades
terapéuticas. También son útiles la carbamazepina y la levodopa. La estimulación eléctrica
transcutanea (TENS) es útil y se prefiere como
terapia inicial.
10. Síndrome de apnea
obstructiva del sueño
(SAOS).
Este síndrome se incluye en la descripción de
los trastornos del sueño por su importancia
creciente, la severidad de sus complicaciones
y la efectividad de su tratamiento.
Fisiopatología. Los músculos intercostales
y el diafragma al contraerse originan presiones
CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 
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negativas en las vías aéreas e inducen el paso de
aire hacia los alvéolos. Por su arquitectura, la
faringe carece de las estructuras cartilaginosas
u óseas que la mantengan abierta, a diferencia
de la nariz, la tráquea y los bronquios. Por lo
anterior, durante la inspiración es necesario que
también se contraigan los músculos dilatadores
de la vía aérea. Durante el sueño MOR hay una
alta vulnerabilidad a la obstrucción, secundaria
a la disminución marcada del tono muscular.
En los niños la causa más frecuente del
síndrome de apnea obstructiva del sueño es
la obstrucción anatómica, principalmente la
hiperplasia adeno-amigdaliana.
Etiología. En la mayoría de los niños se
encuentra una lesión anatómica que obstruye
la vía aérea. El tipo de lesión depende de la
edad del niño pero las más frecuentes son la
hipertrofia adeno-amigdaliana (60-70%) Y las
malformaciones maxilofaciales (15-20%).
Clínica. El diagnóstico se basa en el interrogatorio de los padres en el que se debe
preguntar específicamente sobre ronquido nocturno, dificultad respiratoria y pausas durante
el sueño. El ronquido ocasional se presenta en
9 a 27% de los niños sanos, pero un ronquido
fuerte, persistente y que interrumpa el sueño,
es anormal. Se debe preguntar si hay pausas
respiratorias durante el sueño, a menudo referidas como la desaparición inquietante de todo
ruido, seguido de una respiración profunda,
sueño agitado y gesticulación en la cama. Es
frecuente la diaforesis nocturna. Los niños se
despiertan frecuentemente pidiendo agua. En
la mañana están fatigados, a menudo tienen
cefalea y hay mal rendimiento escolar.
Diagnóstico. En la gran mayoría de los casos,
se basa en el interrogatorio de los padres y en
el examen clínico del niño. Si se sospecha la
hiperplasia adenoidea puede ser de ayuda la
radiografía del cávum. No se puede olvidar que
una placa normal no descarta la obstrucción pues
no es un estudio dinámico que reproduzca las
condiciones de tono muscular que se encuentran durante el sueño. La polisomnografía es el
método más acertado para valorar y cuantificar
10  Precop SCP
la apnea del sueño pero su disponibilidad y
costo la hacen poco práctica.
Complicaciones. Las mas graves son las cardiovasculares como el cor pulmonale secundario
a la hipoxia e hipercarbia crónicas. A pesar de
su gravedad reveirte al quitar la obstrucción. El
retardo pondo estatural y los trastornos sicomotores y neurológicos también desaparecen
al retirar la obstrucción.
Tratamiento. Todos los casos deben ser
tratados. El tratamiento se orienta a corregir
etiológicamente la causa y retirar quirúrgicamente lo que produzca la obstrucción
11. Las parasomnias.
El término parasomnia hace referencia a un
grupo de conductas poco frecuentes que aparecen durante el sueño y que pueden originar
dificultades en quienes las padecen y en sus
familias. En pediatría las más importantes son
el sonambulismo, la somniloquia, las pesadillas,
los terrores nocturnos, la enuresis y el golpeteo
cefálico (jactatio capitis nocturnus).
11.1. Sonambulismo.
Un 15% de los niños han caminado alguna vez
mientras duermen y un tercio de ellos lo hacen
regularmente. El sonambulismo se manifiesta
por conductas inconscientes que se inician con
actividad motriz repetitiva y automática. El
niño ejecuta actos sin propósito definido como
sentarse en la cama ocasionalmente caminan-,
abrir y cerrar puertas, encender y apagar luces,
vestirse o desvestirse, comer o ir al baño. Los
ojos están abiertos pero está inconsciente. La
actividad motriz es torpe y lo puede exponer
a peligros. El episodio dura de 5 a 20 minutos
y en este tiempo es muy difícil despertarlo. Es
excepcional que el sonámbulo tenga conducta
agresiva. Si el niño despierta durante el episodio
está confuso y tiene amnesia de lo sucedido.
Algunas veces vuelve a la cama y otras se acuesta
en sitios diferentes.
Ocurre con más frecuencia en los niños de 4
a 15 años, hay predominio del sexo masculino
Augusto Quevedo Vélez
y tiene tendencia familiar con un patrón poco
definido. Por lo general desaparece en la adolescencia y sólo raras veces vuelve a presentarse
en la tercera o cuarta década de la vida.
El sonambulismo ocurre durante las fases
3 y 4 del sueño No MOR -sueño delta-, que
corresponde al sueño más profundo. Estas fases
aparecen entre una y tres horas de iniciado el
sueño y por lo tanto el trastorno se observa en
las primeras horas de la noche. Tratamiento. El
niño se debe llevar suavemente a su cuarto y no es
necesario que se despierte cosa que por lo demás
es difícil, y que de hacerse sólo le aumentaría
la confusión. Hay que evitar a toda costa los
accidentes en el hogar. Está contraindicado que
el niño duerma en camarotes y se recomienda
cerrar la puerta del cuarto para prevenir las
caídas por las escaleras, cerrar bien la puerta
de la casa para que el niño no se extravíe, o
sea atropellado por un vehículo o mordido por
un perro. Las conductas que aparecen durante
el sueño profundo como el sonambulismo y
los terrores nocturnos se exacerban cuando
hay privación del sueño, debido a que en los
días posteriores aumenta el sueño delta. En
los sonámbulos se debe evitar el trasnocho y
recomendar una adecuada rutina de sueño.
11.2. Pesadillas y terrores nocturnos.
Las pesadillas son muy frecuentes en niños y
adolescentes pero pueden ocurrir durante toda la
vida. Aproximadamente un 30% de los jóvenes
reportan por lo menos un episodio en el último
mes. Se presentan más frecuentemente que los
terrores nocturnos. Es una vivencia desagradable
y angustiante que hace despertar al individuo.
El contenido de las pesadillas depende del
momento del desarrollo del niño. Se especula
mucho sobre este contenido antes de aparecer el
lenguaje verbal. Los lactantes tienen pesadillas
relacionadas con la separación de sus padres,
en los preescolares aparecen los monstruos
imaginarios y en los escolares se incluyen los
peligros reales y la muerte.
Los episodios ocurren durante el sueño MOR
y se ven con mayor frecuencia en la segunda
mitad de la noche. El niño se despierta del todo,
súbitamente, angustiado, pero está alerta y con
mucha frecuencia describé detalles del sueño
desagradable. Si se trata de un preescolar puede
ser difícil que vuelva a conciliar el sueño, pero
los mayorcitos ya pueden ser conscientes de la
naturaleza onírica del fenómeno y se duermen
espontáneamente. Es común que los niños
recuerden y comenten lo sucedido al otro
día. Las pesadillas no siempre se asocian con
problemas de conducta ni con vivencias desagradables. Las formas persistentes son raras
pero también se ven. Hay que buscar eventos
estresantes durante el día como la violencia en
él televisión o en películas de video grabadora,
experiencias familiares o personales traumáticas,
disfunción de los vínculos afectivos familiares y
en los casos severos trastornos psicopatológicos
como el trastorno de angustia o el síndrome de
estrés postraumático. El manejo debe ser etiológico, identificando la causa que lo origina y
sintomático en el manejo de la situación aguda.
En el momento del episodio se debe tranquilizar
al niño, aclarándole que sólo es un mal sueño
y ya pasó. Si no se tranquiliza, se le acompaña
un poco y le puede dar algo de seguridad dejar
la puerta abierta mientras pasa la crisis. Puede
ayudar en el manejo que el niño hable de sus
sueños durante el día.
Los terrores nocturnos ocurren en un 5% de
los niños, principalmente entre los 4 y 7 años de
edad. En algunos niños se han reportado desde
los 6 meses de edad y un reducido número continúan con ellos hasta la vida adulta. Se presentan
en promedio a los 90 a 100 minutos de iniciado
el sueño. Su iniciación es súbita, con gran ansiedad y síntomas del sistema nervioso autónomo
como taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez y
sudación. El niño tiene los ojos abiertos pero está
en un sueño profundo. Se acompaña de gritos,
llanto y gesticulación. Hay actividad motriz; el
niño se sienta, se puede parar, y como incluye
imágenes del medio en su terror, puede haber
reacción de huida. El episodio dura entre 10 Y
30 minutos y los intentos por despertar al niño
son infructuosos. Los afectados se despiertan
espontáneamente muy confusos y con amnesia.
Los terrores nocturnos se ven durante el sueño
CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 
11
Trastornos del sueño más frecuentes en los niños
delta ( fase 4 No MOR) Y por eso aparecen en
el primer tercio de la noche. La privación del
sueño, que induce aumento compensatorio del
delta, aumenta la frecuencia de los episodios.
Con frecuencia aparecen en el niño pequeño
cuando deja de hacer la siesta diurna porque
al prolongarse el período de vigilia se aumenta
la profundidad del sueño nocturno.
El trastorno se produce por una tendencia
familiar a tener ensoñaciones durante el sueño
profundo, pero se puede exacerbar por privación del sueño u otros trastornos como la apnea
obstructiva. También hay factores psico-sociales
desencadenantes que se deben evaluar adecuadamente. El tratamiento incluye la promoción
de los hábitos adecuados de sueño, sicoterapia
en quienes se encuentren situaciones psicosociales que estén influyendo, buscar y tratar
los otros trastornos del sueño concomitantes
y tranquilizar a la familia sobre la naturaleza
benigna del problema. La farmacoterapia está
reservada sólo para aquellos casos severos,
que interfieran de una manera importante en
la vida de los niños y sólo como coadyuvante
transitorio de la terapia etiológica. Se usan los
medicamentos que disminuyen el sueño delta
y los fenómenos de despertar parcial como los
antidepresivos tricíclicos y las benzodiazepinas.
Para el manejo del episodio agudo lo primero
es tratar de calmar al niño pero sin intentar
despertarlo porque el sueño es muy profundo y
al hablarle duro o sacudirlo puede aumentar la
ansiedad y la tendencia a huir; se le debe hablar
lentamente y con baja intensidad y encender la
luz de la habitación para que no confunda las
imágenes. Si al acariciar al niño se agita más, es
mejor no hacerla. Se debe explicar a los padres
que no hay manera de acortar los episodios.
Proteger de los peligros como ya se explicó en el
apartado de sonambulismo y advertir a quienes
cuidan a estos niños qué hacer en el caso de
que los padres no estén.
11.3. Golpeteo cefálico o jactatio
capitis nocturnus.
Este trastorno se observa con alguna frecuencia
y se caracteriza porque el niño golpea con su
12  Precop SCP
cabeza repetidamente la almohada o la cama a
la hora de dormir. Se manifiesta en los niños de
6 a 30 meses de vida y en algunos puede llegar
a convertirse en un problema. Las causas más
frecuentes son una conducta de autoestimulación, aburrimiento, una forma de llamar la
atención; puede hacer parte de una pataleta o
ser una sensación placentera ya que se liberan
endorfinas. Si se le presta atención exagerada
puede convertirse en un hábito condicionado
con posible consecuencia de manipulación de
los padres. El manejo consiste en no prestar
atención y evitar intervenir, colocar un protector
de tela o caucho en la cabecera de la cama y como
último recurso colocar el colchón en la mitad
del cuarto. Si este es caliente y seguro.
12. Conclusiones y
recomendaciones.
1. Existen diferencias cuantitativas y cualitativas
importantes entre el sueño de los niños y el
de los adultos y el personal de salud debe
conocerlas.
2. El sueño no sólo es un proceso fisiológico
complejo sino también una vivencia y un
hábito, y está influido por el momento del
crecimiento y desarrollo del niño, su personalidad y sus vínculos con los padres, la
familia y la cultura.
3. L as clasificaciones internacionales de los
trastornos del sueño y del despertar son
básicamente de adultos y tienen grandes limitaciones para su aplicación en pediatría.
4. L a puericultura debe ser la actividad central
del quehacer pediátrico con miras a tener
niños sanos, creativos, inteligentes, autónomos, solidarios y felices.
5. Los trastornos del sueño más comunes en
pediatría tienen que ver con la formación
de hábitos condicionados y se pueden prevenir con una orientación adecuada de los
padres.
6. En todo trastorno del sueño se debe tener en
cuenta la posibilidad de la apnea obstructiva
y buscar sus síntomas y signos.
Augusto Quevedo Vélez
13. Lecturas recomendadas.
1. Winson, J. El significado de los sueños. Investigación y ciencia.
Barcelona: 1991, 172: 44¬51.
2. Aserinsky, E., Kleitman, N. Regularly ocurring periods of eye
movements and concomitant fenomena during sleep. Science
(118)4; 1953: 273¬274.
3. Houzel, D. Trastornos del sueño del niño y del adolescente
En: Levobici, S., Diatkine, R. y Soule, M. Tratado de siquiatria
del niño y el adolescente, Tomo IV. Madrid (Esp.), Ed. Cast.
1997: 162-183.
4. Smith, S. Sleep disorders in children In: Swaiman, K. Pediatric
Neurology. Vol 1. Mosby Company, 2000: 149-156.
5. Guzmán, E. Sueño, sueños y aprendizaje. Acta Médica Colombiana. Ju11999. (17) 4: 258-265.
7. Lingappa, VR Farey K. Physiological Medicine. NewYork,
McGraw-Hill, 2000.
8. Wise, MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997;26:427.
9. Hay WW, Hayward AR, Levin M, Sondheimer JM. Current
Pediatrics Diagnosis and Treament. New York, Lange medical
books, 2001.
CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 
13
examen consultado
Trastornos del sueño más frecuentes en los niños
1 . Señale la respuesta correcta
sobre los trastornos
del sueño:
a. Son raros en los niños
b. Se presentan en menos de un 20% de los
niños
c. Se presentan entre un 20 al 30% de los
niños
d. Sólo se presentan a partir de la pubertad
e. Rara vez generan consulta médica
2. Señale la aseveración
incorrecta sobre los terrores
nocturnos:
a. Aparecen en la fase 4 del sueño No Mor
b. El niño suele tener síntomas autonómicos
c. Suceden en la fase de sueño MOR
d. Suceden en las primeras horas luego de
dormirse
e. El niño está agitado con los ojos abiertos
pero en sueño profundo
3. Señale la aseveración
correcta sobré las pesadillas:
a. El niño mayor suele recordar lo que soñaba
al despertarse
b. Ocurren durante el sueño No MOR
c. El niño no se despierta a pesar de sus
esfuerzos
d. Aparecen principalmente en los lactantes
e. Necesitan tratamiento con benzodiazepinas
14  Precop SCP
examen consultado
Augusto Quevedo Vélez
4. La terapia para los sonámbulos
incluye lo siguiente excepto:
a. Medidas de protección como cerrar puertas
de los cuartos y del baño
b. Acompañarlos a la. cama durante el evento
agudo
c. Difenilhidantoína a la hora de acostarse
d. Evitar la privación del sueño pues se exacerba
e. Explicar a la familia la naturaleza transitoria
en la mayoría de los casos
5. Hace parte de la prevención
de los trastornos del sueño lo
siguiente excepto:
a. Tener un lugar propio para dormir luego de
los 4¬5 meses de edad
b. Promover en los niños un horario regular de
sueño
c. Retirar de la cama a los niños que se despiertan llorando en la noche y acostarlos
con lo padres
d. No ofrecer bebidas con4cafeína en horas de
la tarde y en la noche
e. Evitar la lactancia excesiva durante el día.
f. Evitar la lactancia excesiva durante el día.
CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 
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