Infecciones del tracto urinario (itu).

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Ignacio Pérez.
Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra
CISTITIS AGUDA
Se define como la infección superficial de la mucosa vesical. Clínicamente se caracteriza por
disuria, polaquiuria y urgencia miccional, acompañada, en ocasiones, de dolor suprapúbico y
hematuria. Habrá que valorar el riesgo de afección renal subclínica en varones y mujeres con
cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, menores de 5 años, infección previa en el
último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes mellitus,
insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por proteus
spp.
Etiología: en más del 95% de los casos es monomicrobiana. E. coli es el causante de más del
90 % de casos de cistitis no complicada; en mujeres jóvenes también puede ser causada por S.
saprophyticus.
En nuestro medio, un síndrome miccional con piuria y urocultivos repetidos negativos obliga a
descartar tuberculosis.
Diagnóstico: será fundamentalmente clínico. Se realizará un examen del sedimento de orina
en el que habrá presencia de piuria (más de 5 leucocitos por campo) y, en ocasiones,
hematuria.
El urocultivo será necesario en varones, infección intrahospitalaria, infección complicada y
recidivas.
Se realizará estudio radiológico en varones, mujeres con infección urinaria recidivante o
sospecha de patología urológica concomitante.
Diagnóstico diferencial: se realizará con uretritis aguda y con vaginitis.
Tratamiento:
Mujer joven sin otros factores de riesgo:
- de elección: fluorquinolona (ciprofloxacino 250-500 mg/12 h u ofloxacino 200 mg/12 h),
cefalosporina de segunda (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generación (cefixima 400
mg/24 h) durante 3 días.
- fosfomicina trometanol 3 g en dosis única o amoxicilina-ác. clavulánico 500-125/8-12 h de
3 a 5 días.
En el resto de casos el tratamiento se prolongará de 7 a 10 días, siendo de elección
cefalosporinas de segunda o tercera generación.
En mujer embarazada se usará amoxicilina-clavulánico durante 7 días.
PIELONEFRITIS
Infección de la vía urinaria superior con afección de la pelvis y parénquima renal. Se puede
hablar de complicada o no complicada, según exista o no, transtorno anatómico o funcional de
la vía urinaria.
Es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico en el anciano.
El mecanismo habitual de producción es el ascenso de microorganismos desde la vejiga a
pelvis renal a través de los uréteres (vía ascendente vesicoureteral).
Etiología: el microorganismo causal más frecuente es E. coli. Los factores de riesgo de
infección por microorganismos multirresistentes son manipulación urológica reciente,
tratamiento antibiótico previo, sonda uretral y adquisición de la infección en el hospital.
Clínica: las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre con escalofríos, dolor en fosa
renal y síndrome miccional. Un dolor lumbar intenso de tipo cólico e irradiado a región inguinal
sugiere la presencia de litiasis renal. La duración de la clínica suele ser de dos semanas.
En el anciano puede cursar con síndrome confusional, malestar general y dolor abdominal,
siendo, en ocasiones, la fiebre muy escasa.
La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento o un empeoramiento clínico tiene que
hacernos pensar en infección por microorganismos resistentes al tratamiento, nefritis focal
aguda, existencia de colección supurada, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa.
Diagnóstico: nos basaremos en la clínica del paciente.
Se realizará una analítica de sangre (hemograma con fórmula leucocitaria, ionograma, pruebas
de función renal y hepática), sedimento de orina (piuria y bacteriuria), radiografía simple de
abdomen (para descartar urolitiasis), hemocultivo y urocultivo.
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La ecografía renal no está indicada de urgencia salvo en casos de infección complicada (shock
séptico, insuficiencia renal aguda, litiasis, hematuria franca...) o si existen dudas diagnósticas
(apendicitis).
Tratamiento: todo paciente con PNA debe ingresar, salvo en caso de mujer joven no
embarazada sin antecedentes de infección recurrente, comorbilidad ni criterios de sepsis grave.
- sin indicación de ingreso hospitalario: cefixima 400 mg/24 h vo o ciprofloxacino 500
mg/12 h vo. El tratamiento se prolongará de 7 a 14 días.
- con indicación de ingreso hospitalario: ceftriaxona 1 g/24 h iv o ciprofloxacino 400 mg/12
h iv. Como alternativa se puede usar gentamicina 5 mg/kg/24 h iv. Es conveniente
administrar la primera dosis en antibiótico en el servicio de urgencias.
- otras medidas terapéuticas: analgesia, hidratación y control de TA y diuresis, sobre todo
en las primeras 24 horas.
PROSTATITIS AGUDA
Infección bacteriana aguda de la glándula prostática.
Tiene una prevalencia de un 5 a un 10 % de la población masculina.
Los mecanismos de producción son reflujo intraprostático de orina infectada, uretritis
ascendente, invasión hematógena o linfática desde recto o complicación de RTU de próstata u
otras manipulaciones de la vía urinaria.
Etiología: en la mayor parte de casos es producida por bacilos gram negativos, aislándose en
el 80 % de los casos E. coli.
Clínica: síndrome febril agudo, mal estado general y síntomas irritativos y/o obstructivos del
tracto urinario inferior.
Diagnóstico: se realizará un tacto rectal (próstata aumentada de tamaño y muy dolorosa a la
palpación; el masaje prostático está contraindicado).
Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica, sedimento, hemocultivo y urocultivo.
La ecografía prostática transrrectal está indicada ante la sospecha de absceso prostático.
Tratamiento: la mayoría de los pacientes requerirán ingreso hospitalario (en función de su
estado general), aunque si el paciente es menor de 65 años, no tiene enfermedad de base ni
signos de sepsis, se puede tratar en su domicilio.
El tiempo de tratamiento oscila entre las 4 y las 6 semanas.
Los antibióticos de elección son las quinolonas (ciprofloxacino 750 mg/12 h vo o 400 mg/12 h
iv). Otra posibilidad es ceftriaxona 1 g/24 h iv.
Otras medidas terapéuticas: analgesia, hidratación y laxantes.
La persistencia de fiabre a las 72 horas del tratamiento puede deberse a la presencia de un
absceso intraprostático.
Si existe retención urinaria o el paciente lleva sonda uretral se colocará un sondaje vesical por
vía suprapúbica.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Afectación parenquimatosa de testículo y epidídimo secundaria a procesos infecciosos. La
principal vía de afectación es la retrógrada (microorganismos desde la uretra prostática).
Etiología:
En varones sexualmente activos menores de 35 años: Chlamidia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum (en nuestro medio no son tan frecuentes). La infección
suele coexistir con uretritis.
En varones menores de 18 años y mayores de 35 el germen más frecuente es E. coli.
Puede ser de etiología viral, como la orquitis urliana, causada por el virus de la parotiditis; suele
aparecer entre los 4 y 6 días después del comienzo de un episodio de parotiditis (rara en niños
menores de 10 años).
Clínica: dolor e inflamación testicular de inicio gradual, fiebre, afectación del estado general y
síndrome miccional. A veces, irradiación del dolor al flanco.
Diagnóstico:
Exploración física: signos inflamatorios en hemiescroto afecto. La elevación del hemiescroto
afecto produce alivio de la sintomatología (signo de Prehn).
Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica, sedimento urinario y urocultivo. En caso
de sospecha de ETS habrá que realizar cultivo del exudado uretral. Si se sospechan otras
patologías se hará ecografía escrotal.
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Diagnóstico diferencial: con torsión testicular aguda.En este caso, el dolor es de inicio
brusco, precisando tratamiento quirúrgico inmediato. La prueba diagnóstica de elección, en
caso de dudas será el ECO-Doppler.
Tratamiento: en paciente menor de 65 años, sin enfermedad de base, afectación del estado
general, ni signos de sepsis grave se realizará tratamiento domiciliario; el resto de pacientes
requieren tratamiento hospitalario.
En caso de infección de transmisión sexual el tratamiento de elección es ceftriaxona 1 g iv o im
(dosis única) y doxiciclina 100 mg/12 h vo durante 10 días.
En caso de infección bacteriana inespecífica se tratará con ciprofloxacino 400 mg/12 h iv (o 750
mg/12 h vo) o ceftriaxona 1g/24 h im o iv. En este caso, el tratamiento se prolongará durante 4
semanas.
Otras medidas terapéuticas:
- alivio del dolor: analgesia, frío local, reposo en cama y colocación de un suspensorio.
- en caso de ETS, tratar a las parejas del último mes.
La persistencia de fiebre a las 72 horas de tratamiento nos debe hacer sospechar un absceso.
URETRITIS
Enfermedad de transmisión sexual que cursa con infección de la mucosa uretral.
Etiología:
- uretritis gonocócica: causada por Neisseria gonorrhoeae; tiene un periodo de incubación
de 5 días y la secreción es purulenta y amarillenta.
- uretritis no gonocócica: la incidencia es mayor. En un 70 % de casos está causada por
Chlamidia trachomatis (otros patógenos implicados son Ureaplasma urealyticum y
Trichomonas vaginalis); el periodo de incubación varía entre 5 y 21 días y la secreción
uretral es blanquecina.
Diagnóstico: se realizará tinción de Gram de la secreción uretral y/o del sedimento de orina de
los primeros 10-15 ml de la micción y cultivo en los medios adecuados. Pruebas de imagen y
laboratorio no son necesarias habitualmente.
Tratamiento: hay que dar cobertura antibiótica empírica para las 2 entidades. Doxiciclina 100
mg/12 h 7 días o azitromicina 1 g en dosis única y ceftriaxona 250 mg im o ciprofloxacino 500
mg vo en dosis única.
Otras medidas terapeúticas: tratar a las parejas del último mes y realizar serología para otras
ETS.
BIBLIOGRAFIA
1. Mensa J, Gatell JM, Martínez JA, Torres A, Vidal F, Serrano R, Losa JE. Infecciones en
Urgencias. Editorial Antares. Barcelona 2005.
2. Gutierrez Rodero F, García Díaz J de D. Manual de diagnóstico y terapéutica médica;
Hospital 12 de Octubre. MSD. 3ª edición.
http.www.seimc.org/protocolos/clínicos/proto4.htm.
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