Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
NOTAS CLÍNICAS
Folie à trois: a propósito de un caso
Livia de Rezende Borges, Ana M. García Sánchez, Ángeles Martínez Hernanz, Ángel M. Ramos Muñoz
y Sara Díaz-Caneja Fernández
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe y Centro de Salud Mental del Área 10 de Madrid. Madrid. España.
El trastorno de ideas delirantes inducidas se
caracteriza por síntomas psicóticos similares,
comúnmente ideas delirantes, en 2 o más individuos
que mantienen una relación cercana. Este trabajo
describe y analiza un caso de delirio compartido de
persecución entre 3 personas; la paciente, su hija y su
yerno. El delirio compartido entre madre e hija se
inicia tras la separación matrimonial de la paciente
hace 6 años, a lo que se añade el tercer implicado, el
yerno, unos días antes del ingreso de nuestra paciente
en la unidad de hospitalización breve de psiquiatría
de nuestro hospital. Realizamos una breve revisión
bibliográfica sobre los aspectos psicopatológicos y
terapéuticos de esta entidad.
Palabras clave:
Folie à trois. Trastorno de ideas delirantes inducidas. Trastorno
psicótico compartido.
Folie à trois: a case report
Shared psychotic disorder is characterized by the
presence of similar psychotic symptoms, usually
delusional ideas, in 2 or more individuals maintaining
a close relationship. In this report, we aim to describe
and analyze a case of induced delusional disorder
affecting three people: the patient, her daughter and
her son-in law. Shared delusional disorder between
mother and daughter had started 6 years previously,
following the patient’s divorce. The son-in law
became involved as a third component a few days
before the patient was admitted to the short-stay
psychiatric unit of our hospital. We provide a brief
literature review of the psychopathologic and
therapeutic aspects of this entity.
Key words:
Folie à trois. Induced delusional disorder. Shared psychotic disorder.
Correspondencia: Dra. L. de Rezende.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe.
Área 10 de Madrid. Centro de Salud Mental de Getafe.
Avda. de Los Ángeles, 53, 2.a planta. 28903 Getafe. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
134
Psiq Biol. 2009;16(3):134-6
INTRODUCCIÓN
El trastorno de ideas delirante inducidas1, también conocido como trastorno psicótico compartido2 o folie à
deux es una condición poco común, caracterizada por
síntomas psicóticos en 2 o más individuos que mantienen una relación cercana. Fue descrito en 1877 por Lasegue y Falret3, bajo la hipótesis de que la transmisión
de un trastorno psiquiátrico era posible cuando un individuo dominaba al otro, ambos habían convivido estrechamente aislados y las ideas se mantenían dentro de
unos límites de posibilidad4,5. En la tabla 1 se observan
los criterios diagnósticos actuales de la DSM IV2. Presentamos un caso poco frecuente de delirio compartido
entre 3 personas, una madre, su hija y su yerno, así como una breve revisión bibliográfica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años diagnosticada hace 4 años de trastorno delirante crónico. Se casó a los 25 años y tuvo una
hija y tres abortos. Cuenta que a partir de su divorcio,
hace 6 años, comenzó a tener problemas con sus vecinos: “me perseguían, ponían cámaras en casa para grabarme y decían que era una prostituta”. Intentó hacer vida independiente, hasta que, en una discoteca, presentó
actividad alucinatoria de carácter acusatorio. Desde entonces, tiene escasas relaciones sociales aparte de su hija. Vendió la casa y se mudó de ciudad. Comenta que su
ex marido era el organizador de todo y “no se quería separar”. Tras la separación buscó trabajo y lo mantuvo 3
meses hasta que sufrió una caída, a la que da una explicación paranoide, con incapacidad temporal y posterior
despido. No dispone de ingresos. Durante 3 años acudió
de manera irregular al CSM, en actitud negadora, minimizadora de síntomas, sin conciencia de enfermedad y
cumplía de manera irregular el tratamiento con olanzapina, que abandona 3 meses antes del ingreso. Su hija
tiene 26 años y vive desde hace 1 año con su pareja, ambos sin antecedentes psiquiátricos. La paciente acude a
urgencias con un cuadro autolimitado de desorientación
y pérdida de memoria en la vía pública del cual se recu-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
De Rezende Borges L et al. Folie à trois: a propósito de un caso
TABLA 1. Criterios DSM IV (F24). Trastorno
psicótico compartido (297.3)1
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto
en el contexto de una relación estrecha con otra persona
que ya tiene una idea delirante establecida
B. La idea delirante es parecida en su contenido
a la de la persona que ya tenía la idea delirante
C. La alteración no se explica mejor por la presencia
de otro trastorno psicótico (por ejemplo, esquizofrenia)
o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos, y no es debida a los efectos fisiológicos
directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga,
un medicamento) o una enfermedad médica
pera en unas horas. Comenta que “los vecinos volvieron,
enviados por mi marido, a hacerme la vida imposible.
Me insultan, apagan la cámara de vídeo que tengo instalada y entran a envenenarme”, por lo que ha decidido
mudarse a la casa de su hija. En el día del ingreso estaba
realizando la mudanza y no recuerda lo ocurrido. Presenta angustia importante con ideación delirante de perjuicio y alucinaciones auditivas en el relato de los hechos pasados. Se niega a ingerir alimentos en la planta,
con el temor de que estén envenenados. Nula conciencia
de enfermedad. Se realiza analítica completa de sangre y
orina, electrocardiograma, tomografía computarizada
craneal, hormonas tiroideas, con resultados normales.
En la entrevista, su hija nos comenta la misma problemática y que habían solicitado valoración toxicológica
de la comida: “yo también lo he notado en mi cuerpo”.
En esta situación acude todos los días a ver a su madre
varias veces, aun viviendo en distintas ciudades, y han
instalado cámaras de vídeo en la casa. La hija comparte
toda la temática delirante, a la que se suma su pareja
unos días antes de la urgencia. La paciente ingresó durante 1 mes con el diagnóstico de folie à trois y recibió
tratamiento con risperidona. No se realizó la separación
completa, y pudo recibir visitas. Hubo mejoría de la sintomatología concomitante, aunque sin crítica de las
ideas delirantes. Se remite a la hija para valoración en
salud mental. Al alta, se compromete a seguir el tratamiento ambulatorio, además de vivir en un domicilio separado de su hija y su yerno.
DISCUSIÓN
Los casos que incluyen a 3 personas son muy raros y
la literatura disponible está compuesta por casos clínicos6. Nuestro caso cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno psicótico compartido (DSM IV, tabla
1)2 o trastorno de ideas delirantes inducidas (CIE 10)1.
La persona que inicialmente tiene el delirio (caso índice
o primario) suele ser el miembro más activo7, con estre-
cha relación con los casos secundarios, más pasivos. El
caso primario frecuentemente está diagnosticado de esquizofrenia o trastorno delirante, como es el caso de
nuestra paciente. Clásicamente, se ha comentado que los
factores de riesgo son: aislamiento social, relaciones estrechas2,8 y, en el caso secundario, ser más joven, menos
inteligente7 y más pasivo9, aunque series más recientes
no confirman algunos de estos datos10. Nuestro caso se
presenta de manera similar a los descritos en la literatura: ocurre entre miembros de una misma familia6,11-13,
se observa un cierto aislamiento social y en relaciones
muy cercanas10,13. La relación entre nuestras pacientes
es bastante estrecha, ya que estuvieron aisladas de su
núcleo primario y del contacto social externo durante
varios años. Silveira et al10, tras una revisión de 61 casos, no observaron diferencias significativas en edad y
sexo, aunque sí mayor frecuencia de alteraciones cognitivas, depresión y abuso de sustancias. Normalmente,
están implicadas 2 personas10,14, aunque se han publicado casos4 de hasta 12. Cerca del 8% ocurre en no consanguíneos7 como, en nuestro caso, el yerno.
Distintas teorías intentan explicar el mecanismo mediante el cual se genera la inducción, incluido el factor
ambiental3,11, la susceptibilidad genética11-13,15, los procesos de separación e individuación inadecuados16, aunque actualmente ninguna está demostrada. Algunos autores apuntan a que la disfunción de las relaciones interpersonales es por sí sola uno de los factores implicados
más importantes2,12. Según Rendueles, las teorías etiológicas giran en torno a los modelos sistémico, psiconalítico y sociocomunicacional18. En 1942 Gralnick publicó
una clasificación con subtipos de delirio compartido (tabla 2)19,20.
Si la relación con el caso primario se interrumpe, el
delirio puede disminuir o desaparecer, aunque algunas
veces no es suficiente7,10 y necesitan tratamiento farmacológico13. El tratamiento incluye neurolépticos, como
risperidona11,12, aripiprazol y quetiapina, además de psicoterapia y psicoeducación9. La mayoría de los autores
creen que es fundamental la separación6,9,11,13, aunque
otros prefieren no separar a los implicados18, y plantean
la formación de nuevos vínculos y la elaboración del
duelo por la vieja relación y la identidad. En el caso descrito, la separación no fue completa entre los 3 afectados. El caso índice recibió tratamiento con risperidona,
con mejoría de los síntomas. El yerno realizó crítica parcial del episodio, aunque madre y hija no hicieron crítica
alguna, probablemente por su relación más prolongada y
cercana, sin descartar los factores de vinculación, además de la posible influencia genética. Aunque nuestra
paciente se comprometió al seguimiento ambulatorio, en
el delirio compartido es difícil asegurar el cumplimiento
terapéutico debido, sobre todo, a la escasa conciencia de
enfermedad y a que el vínculo con la pareja (en este caPsiq Biol. 2009;16(3):134-6
135
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
De Rezende Borges L et al. Folie à trois: a propósito de un caso
TABLA 2. Clasificación de Gralnick de subtipos
de delirio compartido19,20
Psicosis impuesta (folie imposée). Es la forma clásica en que
una persona induce las creencias delirantes a otra.
Es la única incluida en la clasificación DSM IV. El delirio
no se mantiene tras separarse del inductor
Psicosis simultánea (flolie simultanée). Dos individuos
íntimamente relacionados y con predisposición premórbida
desarrollan al mismo tiempo una psicosis. La separación
puede modificar el contenido del delirio, pero no modifica
las bases psicopatológicas de las personas que lo han
compartido
Psicosis comunicada (folie communiquée). El delirio
es inducido por una persona a otra tras un período
de resistencia, que puede desarrollar otras ideas delirantes
distintas de las del inductor. Se mantiene en el receptor
aunque se lo separe del inductor
Psicosis inducida (folie induite). Un paciente induce nuevos
delirios en otro paciente también delirante
so probablemente madre-hija, hija-yerno) se ve constantemente amenazado por factores externos, como la intervención terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Organización Mundial de la Salud-OMS. Guía de bolsillo de
la clasificación CIE 10 Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Panamericana; 2002.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistic
manual of mental disorders. Washington: APA; 1994.
3. Lasegue C, Falret J. La folie à deux (ou folie communiquée).
Annales Medico-Psychologiques. 1877;18:321-55.
4. Wehmeier PM, Barth N, Remschmidt H. Induced delusional
disorder. A review of the concept and unusual case of folie à
famille. Psychopathology. 2003;36:37-45.
136
Psiq Biol. 2009;16(3):134-6
5. Allué B, Pérez E. Psicosis en familia. Acerca de un caso de
Folie a deux en un pueblo del Baix Camp de Tarragona. Arxiu
D’etnografia de Catalunya. 1989;7:99-111.
6. Joshi KG, Frierson RL, Gunter TD. Shared psychotic disorder
and criminal resonsibility: a review and case report of folie à
trois. J Am Acad Psychiatry Law. 2006;34:511-7.
7. Mansfield M. Folie à trois in a multilevel security forensic
treatment center: forensic and ethics-related implications. J
Am Acad Psychiatry Law. 2005;33:310-6.
8. Reif A, Pfuhlmann B. Folie a deux versus genetically driven
delusional disorder: case reports and nosological considerations. Comprehensive Psychiatry. 2004;45:155-60.
9. Sharon I, Sharon R, Eliyahu Y. Shared psychotic disorder.
eMedicine 2007. Disponible en: http://emedicine.medscape.
com/article/293107
10. Silveira JM, Seeman MV. Shared psychotic disorder. A critical
review of the literature. Can J Psychiatry. 1995;40:389-95.
11. Krelling R, Cordeiro Q, Vallada H. Implicaçoes de aspectos
etiopatogênicos no tratamento da Folie à Deux. Rev Assoc
Med Bras. 2007;53:283-92.
12. Pérez V, Velásquez C. Trastorno psicótico compartido en una madre y su hijo de 13 años. Universitas Médica. 2006;47:197-204.
13. Arnone D, Patel A, Ming-Yee Tan G. The nosological significance of Folie à Deux: a review of the literature. Ann Gen
Psychiatry. 2006;5:11.
14. Mentjox R, Van Hauten CA, Kooiman CG. Induced psychotic
disorder: Clinical aspects, theoretical considerations and some
guidelines for treatment. Compr Psychiatry. 1993;34:120-6.
15. Flórez G, Gómez-Reino I. Simultaneous madness in twin sisters. Eur Psychitry. 2001;16:501-2.
16. Cuhadaroglu Cetin F. Folie à famille and separation-individuation. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2001;10:194-9.
17. Navarrete JR, Taboada O, Docasar L, Cornes J, Salazar I, Rodríguez A. Folie a deux en dos jóvenes gemelas. Psiq Biol.
1995;2:159-60.
18. Rendueles Olmedo G. La locura compartida. Gijón: Belladona; 1993.
19. Gralnick A. Folie à deux: the psicosis of association. Psychiatry Q. 1942;16:230-64.
20. Fuentenebro de Diego F, Diez-Alegría C, Nieto M, Valiente O.
Conceptos actuales sobre el delirio. En: Vallejo Ruiloba J,
Leal Cercós C, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona:
Ars Medica; 2005. p. 884-901.