CURE WITH CARE, PLLC

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La nota de Prácticas de Intimidad
Esta nota describe información cuán médica acerca de usted puede ser utilizada y puede ser revelada y cómo
usted puede conseguir el acceso a esta información. Revíselo por favor con cuidado.
Esta oficina puede utilizar y poder revelar información médica y financiera relacionada a su cuidado que puede ser
necesario ahora o en el futuro facilite el pago por terceros partidos para servicios rendidos por nosotros, o para
ayudar con, para ayudar en, o facilitar la colección de datos para propósitos de la revisión de la utilización, de la
certeza de la calidad, o de propósitos médicos de evaluación de resultados. Tal información puede ser relacionada
a compañías de seguros, SEGURO MEDICO GLOBAL y PPO, manejan las organizaciones del cuidado, IPA, el
CUIDADO Médico/Seguro MEDICO, u otro gubernamental o indemnizadores de terceros, o cualquier organización
que contrata con cualquiera del encima de entidades para realizar tales funciones. Los historiales médicos pueden
ser entregados a un médico primario del cuidado o cualquier otro médico que es directamente o indirectamente
responsable de su cuidado médico o el pago del mismo.
Esta oficina no utilizará ni revelará cualquiera de su información médica y financiera para propósito no indicado
arriba con ni sin su autorización específica. Usted puede revocar su autorización en tiempo.
Usted puede solicitar las restricciones en ciertos usos y revelaciones. Esta oficina no es requerida a concordar a
una restricción solicitada. Usted tiene el derecho de recibir comunicaciones confidenciales de su información
protegida de la salud. Usted tiene el derecho de inspeccionar copia y enmendar su información protegida de la
salud. Usted puede solicitar también una contabilidad de revelaciones de su protegido de esta oficina.
Somos obligados legalmente mantener la intimidad de su información protegida de la salud y para proporcionarle
con esta Nota de Prácticas de Intimidad y para respetar sus términos. Reservamos el derecho de cambiar nuestras
prácticas de la intimidad y aplicar las prácticas revisadas de la intimidad a la información protegida de la salud.
Usted puede registrar una queja con esta oficina si usted sospecha que sus derechos de la intimidad han sido
violados. Investigaremos la queja y le informa de las conclusiones. Ninguna venganza será hecha contra usted por
esta oficina porque usted registró una queja. Usted puede archivar también una queja con el Secretario del
Ministerio de Sanidad y Seguridad Social.
Usted puede hablar con el Gerente para obtener información adicional con respecto a cualquier pregunta que
usted puede tener con respecto a esta Nota o para recibir una copia impresa de la Nota. Esta Nota de Prácticas de
Intimidad es efectiva el 09-15-2011.
Firma __________________________________________________ Fecha _________________________
1107 S. MacArthur Boulevard, Irving TX 75060
Phone: 972-254-2273 Fax: 972-254-2275
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