Autorización para la administración de medicamentos inhalados

Autorización para la administración de
medicamentos inhalados para el asma
(Use una autorización separada para cada medicamento)
School:
Student’s Name: (First/MI/Last)
Sex: (please circle) Female Male
Birthdate: ____/____/____
FOR COMPLETION BY PHYSICIAN, NURSE PRACTITIONER, OR PHYSICIAN’S ASSISTANT:
Physician’s Name:
Telephone Number:
Emergency Contact Number:
Diagnosis:
Name of Medicine:
Form:
Fax Number:
Dose:
Is the child knowledgeable about his/her asthma medication?
? Yes ? No
Has the child demonstrated the proper technique in administering medication? ? Yes ? No
Medicine is administered daily. Time:
? Yes ? No
Medicine is administered when needed. Indications:
If needed, how soon can administration of medicine be repeated?
The medication cannot be repeated more than
Side effects:
Comments:
( ) I have instructed
in the proper way to use his/her inhaled asthma
medications. It is my professional opinion that he/she should be allowed to carry and use this inhaled
medication by him/herself.
( ) It is my professional opinion that
should not be allowed to carry
and use this inhaled medication by him/herself.
Physician Signature/Date:
A ser llenado por el paciente
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Teléfono de trabajo de la madre:
Teléfono de la casa:
Teléfono de trabajo del padre:
Teléfono de emergencia:
¿Su hijo está autorizado a tener y administrarse un medicamento inhalado para el asma?
? Sí ? No
Como padre del estudiante nombrado más arriba, solicito que el personal escolar autorizado ayude a mi hijo a
tomar el/los medicamento(s) mencionado(s) más arriba. Si mi hijo está autorizado a tomar el medicamento por sí
mismo o no se encuentra disponible ningún integrante autorizado del personal de la escuela, solicito que se permita
a mi hijo administrarse su propio medicamento de acuerdo a lo autorizado por mí y por mi profesional médico. Por
la presente autorizo la divulgación de esta información al personal escolar y maestros del aula apropiados.
Fecha y firma del padre/tutor: