AL FIRMAR ESTE ACUERDO USTED ESTÁ RENUNCIANDO A SU DERECHO A UN JUICIO CON O SIN JURADO Y ESTÁ DE CONFORMIDAD CON LLEVAR A ARBITRAJE TODAS LAS RECLAMACIONES QUE SURJAN DE O ESTÉN RELACIONADAS CON SU CUIDADO Y TRATAMIENTO MÉDICO ACUERDO DE ARBITRAJE PARA RECLAMACIONES QUE SURJAN DE O ESTÉN RELACIONADAS CON CUIDADO Y TRATAMIENTO MÉDICO 1. ACUERDO DE ARBITRAR RECLAMACIONES RELACIONADAS CON CUIDADO Y TRATAMIENTO FUTURO. El paciente está de acuerdo que cualquier controversia, incluyendo sin limitaciones, reclamaciones por negligencia médica, lesiones personales, pérdida de consorcio conyugal, o muerte culposa, surgiendo de o de cualquier manera relacionada con el diagnóstico, tratamiento, o cuidado del paciente por el proveedor infrascrito de los servicios médicos, incluyendo socios, agentes, o empleados del proveedor de los servicios médicos, deberá ser sometido a arbitraje vinculante de conformidad con los términos de este acuerdo de arbitraje. 2. ACUERDO DE ARBITRAR RECLAMACIONES REFERENTES A CUIDADO Y TRATAMIENTO PASADO. Adicionalmente, el paciente está de acuerdo que cualquier controversia, incluyendo sin limitaciones, reclamaciones por negligencia médica, lesiones personales, pérdida de consorcio conyugal, o muerte culposa, surgiendo de o de cualquier manera relacionada con el diagnóstico, tratamiento, o cuidado del paciente por el proveedor infrascrito de los servicios médicos, incluyendo socios, agentes, o empleados en el pasado, deberá ser sometido a arbitraje vinculante de conformidad con los términos de este acuerdo de arbitraje. 3. RENUNCIA AL DERECHO A UN JUICIO CON O SIN JURADO. AMBAS PARTES EN ESTE ACUERDO, AL ENTRAR EN EL MISMO, ESTÁN RENUNCIANDO A SU DERECHO CONSTITUCIONAL DE TENER CUALQUIER DISPUTA DECIDIDA EN UN TRIBUNAL LEGAL ANTE UN JUEZ O JURADO, Y EN SU LUGAR ESTÁN ACEPTANDO EL USO DE ARBITRAJE VINCULANTE. 4. TODAS LAS RECLAMACIONES TIENEN QUE SER ARBITRADAS POR TODOS LOS RECLAMANTES. Todas las reclamaciones fundamentadas sobre la misma ocurrencia, incidente, o cuidado deberán ser arbitrados en un proceso. Es la intención de las partes que este Acuerdo vincule a todas las partes cuyas reclamaciones puedan surgir de o estar relacionadas con el tratamiento o servicios suministrado por el proveedor de los servicios médicos, incluyendo el paciente, el caudal hereditario del paciente, cualquier cónyuge o herederos del paciente, e hijos del paciente, haya nacido o esté por nacer, en el momento de la ocurrencia dando lugar a la reclamación En el caso de una madre embarazada, el término “paciente” aquí señalado significará tanto la madre y el o los niños esperados. Al firmar este Acuerdo, las partes dan su consentimiento a la participación en este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otra manera sería una parte apropiada adicional en una acción en tribunales. 5. PROCEDIMIENTOS DE ARBITRAJE. Las partes concuerdan y reconocen que las provisiones del Estatutos de la Florida, Capítulo 766, que regulan las reclamaciones de negligencia médica deberán aplicarse a todas las partes y/o reclamante(s) en todos los aspectos, excepto que al AL FIRMAR ESTE ACUERDO USTED ESTÁ RENUNCIANDO A SU DERECHO A UN JUICO CON JUZGADO Y USTED ESTÁ DE ACUERDO EN ARBITRAR TODAS LAS RECLAMACIONES QUE SURJAN DESDE O QUE ESTÉN RELACIONADAS CON SU CUIDADO O TRATAMIENTO MÉDICO concluir el período de investigación previo a la demanda judicial y con la condición que no haya un acuerdo mutuo en arbitrar bajo los Estatutos de la Florida, 766.106 ó 766.07, las partes y/o reclamante(s) deberán resolver cualquier reclamación mediante arbitraje en cumplimiento con este Acuerdo. En o después de la conclusión del período de investigación previo a la demanda judicial previsto bajo el Estatuto de la Florida, Capítulo 766, y antes de la expiración del estatuto de limitaciones aplicable, una parte a este Acuerdo puede notificar a la otra de una demanda para arbitraje. Dicha demanda se hará por escrito, y en un documento por separado de cualquier otra comunicación substantiva. Dentro de los quince (15) días después de que una parte a este Acuerdo haya dado notificación a la otra de una demanda para el arbitraje de dicha disputa o controversia, las partes en la disputa o controversia deberán cada una nombrar un árbitro y darle notificación de dicho nombramiento a la otra. Cada árbitro deberá ser un abogado con licencia para ejercer en el estado de la Florida que no represente a ninguna parte a la reclamación. Dentro de un período de tiempo razonable después de que dichas notificaciones hayan sido dadas, los dos árbitros así seleccionados deberán elegir un árbitro neutro y darle notificación de la selección realizada a las partes. Los árbitros deberán tener una audiencia dentro de un tiempo razonable a partir de la fecha de la notificación de la selección del árbitro neutral. El descubrimiento puede realizarse de la manera prevista bajo las Reglas de la Florida de Procedimiento Civil. Las Reglas de la Florida de Evidencia deberán aplicarse al proceso arbitral. Los fallos sobre la admisibilidad de la evidencia a ser presentada en la audiencia arbitral deberán ser hechos por el árbitro neutral. Las partes concuerdan en que los procesos arbitrales son privados, no públicos, y que la privacidad de las partes y de los procedimientos arbitrales deberán ser preservadas. Sin embargo, cualquiera de las dos partes puede elegir tener a un taquígrafo de actas presente para grabar los procedimientos 6. NICA. Nada en este Acuerdo deberá ser interpretarse como una renuncia de cualquier ley relacionada con el Plan de la Florida de Compensación por Lesiones Neurológicas Relacionadas con el Nacimiento (Estatutos de la Florida 766.301-766.316, en lo adelante el “Plan”). Si cualquier parte a este Acuerdo realiza una solicitud para someter una reclamación al Plan, todos los procedimientos de arbitraje deberán ser suspendidos hasta que se determine si la reclamación sometido con el Plan es compensable. De conformidad con el Plan, las reclamaciones por “lesión neurológica relacionada con el nacimiento”, como es definida por el Plan, deberá ser el remedio exclusivo excepto donde exista evidencia clara y convincente de mala fe o propósito malicioso, o hacer caso omiso de manera intencional y temeraria de los derechos humanos, seguridad o propiedad, se puede traer una reclamación y sometida a arbitraje de conformidad con los términos de este Acuerdo, siempre que dicha reclamación sea registrada antes de y en sustitución del pago de un laudo bajo el Plan y sujeto a que dicha reclamación deberá ser registrada antes de que cualquier decisión por la División de Audiencias Administrativas sea concluyente y vinculante. 7. GASTOS DE ARBITRAJE. Los gastos del arbitraje deberán ser compartidos de manera igual entre las partes en este Acuerdo. 8. LEY APLICABLE. Excepto como sea provisto en este acuerdo, el arbitraje deberá ser realizado y gobernado por las disposiciones del Código de Arbitraje de la Florida, Estatutos de la Florida, Sección 682.01 et seq. Al realizar el arbitraje bajo los Estatutos de la Florida, Sección 682.l01 et seq., deberán aplicarse todas las disposiciones substantivas de la ley de la Florida gobernando las reclamaciones de negligencia médica y daños relacionados con la misma, incluyendo pero no Page 2 of 4 AL FIRMAR ESTE ACUERDO USTED ESTÁ RENUNCIANDO A SU DERECHO A UN JUICO CON JUZGADO Y USTED ESTÁ DE ACUERDO EN ARBITRAR TODAS LAS RECLAMACIONES QUE SURJAN DESDE O QUE ESTÉN RELACIONADAS CON SU CUIDADO O TRATAMIENTO MÉDICO limitado a la Ley de Muerte Culposa de la Florida, el estándar de cuidado para los proveedores médicos, cualquier limitación sobre los daños, los estatutos de limitantes aplicables, y la aplicación de fuentes colaterales y compensaciones. 9. EFECTO DE NEGARSE A PROCEDER CON EL ARBITRAJE. En el caso de que cualquier parte a este Acuerdo se niegue o sea incapaz de continuar con el arbitraje, la parte realizando el arbitraje se reserva el derecho de proceder con el arbitraje, el nombramiento de un árbitro, y audiencia para resolver la disputa, a pesar de la negación en participar o la ausencia de la parte opuesta. El sometimiento de cualquier disputa bajo este acuerdo a arbitraje solo puede ser evitado por una orden válida del tribunal, indicando que la disputa excede el alcance de este Acuerdo de arbitraje o contiene un aspecto ilegal excluyendo la resolución de la disputa mediante arbitraje. Cualquier parte a este Acuerdo que se niegue a continuar con el arbitraje por este medio reconoce que el árbitro continuará con la audiencia de arbitraje y rendirá una decisión vinculante sin la participación de la parte opuesta al arbitraje o a pesar de la ausencia de esa parte en la audiencia de arbitraje. 10. INDEPENDENCIA DE LAS CLÁUSULAS. Si cualquier disposición de este Acuerdo es considerada inválida o no ejecutable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno derecho y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición. 11. ACEPTACIONES POR EL PACIENTE. El paciente, al firmar este acuerdo, también reconoce que él o ella ha sido informado que: a. SIN COERCIÓN. El Acuerdo no puede ser sometido a un paciente para su aprobación cuando la condición del paciente no le permita hacer una decisión racional de estar o no de acuerdo. b. ACUERDO FUNDAMENTADO SOBRE SU PROPIO LIBRE ALBEDRÍO. La decisión de firmar o no el acuerdo es un asunto solo de la determinación del paciente sin ninguna influencia del médico u hospital. El paciente reconoce que hay otras opciones para cuidado y tratamiento médico disponibles. c. ARBITRAJE VINCULANTE Y EFECTO SOBRE EL DERECHO DE APELAR. El arbitraje vinculante significa que las partes renuncian a su derecho de ir al tribunal para afirmar o defender una reclamación cubierta por este Acuerdo. La resolución de las reclamaciones cubiertas por este Acuerdo será determinada por un panel neutral de árbitros y no un juez o un juzgado. Cada parte tiene el derecho a una audiencia justa, pero los procedimientos de arbitraje son más sencillos y más limitados que los determinados como aplicables en un tribunal. Las decisiones de arbitraje son tan ejecutables como cualquier orden de la corte. La decisión de un panel de arbitraje es final and generalmente no existirá el derecho de apelar un decisión adversa. d. ACUERDO LEÍDO, VIDEO VISTO, Y ENTENDIDO. He leído y entiendo el Acuerdo arriba indicado y cuidadosamente he visto el programa de video que me fue presentado que explicó este Acuerdo a mi satisfacción. Entiendo que tengo el derecho de que me respondan mis Page 3 of 4 AL FIRMAR ESTE ACUERDO USTED ESTÁ RENUNCIANDO A SU DERECHO A UN JUICO CON JUZGADO Y USTED ESTÁ DE ACUERDO EN ARBITRAR TODAS LAS RECLAMACIONES QUE SURJAN DESDE O QUE ESTÉN RELACIONADAS CON SU CUIDADO O TRATAMIENTO MÉDICO preguntas sobre arbitraje o este Acuerdo y no tengo preguntas sin contestar. Ejecuto este Acuerdo de mi propio libre albedrío y no bajo ninguna coerción. POR FAVOR MARQUE UNA: Yo vi el video en línea antes de llegar a la oficina Yo vi el video en la oficina e. FIRMA DEL ACUERDO. Este Acuerdo tendrá efecto a partir de las firmas del paciente y/o del representante del paciente abajo. Al realizarse dicha firma, este Acuerdo se considerará completamente ejecutado y vinculante sobre todas las partes. Ignacio Armas, M.D., Presidente de Women’s Care de la Florida De parte de Women’s Care Florida, L.L.C. y como un agente de parte de sus médicos, socios, agentes y empleados. Paciente: ____________________________________________ Escriba nombre en letras de molde _____________________________________________________________________ Firma del paciente Fecha Si el paciente es un menor, Padre o Guardián: ____________________________________________ Escriba nombre en letras de molde ______________________________________________________________________ Firma del Padre o Guardián Fecha Page 4 of 4