test de ejercicio cardiopulmonar

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………...............
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ………………………………………………
de …………………… años, en calidad de …………………………………………………………
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El médico me ha informado que mi diagnóstico es ……………...………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………….
El examen consiste en realizar un ejercicio en bicicleta ergométrica, mientras se miden
varios parámetros del funcionamiento respiratorio y cardiovascular. Se inicia un pedaleo
suave y posteriormente en forma progresiva se va aumentando la carga hasta el máximo
Toledo.
Riesgos: Existe la posibilidad de que ocurran algunas complicaciones como: cambios en la
presión arterial, arritmias, y muy excepcionalmente eventos coronarios por lo cual se le
solicitará un electrocardiograma se le realizará una entrevista médica y un examen físico
previo al examen. Durante todo el Test estará siendo monitorizado y con vigilancia y
asistencia médica para evitar dichas complicaciones.
Beneficios: El resultado obtenido del Test de Ejercicio ayudará al diagnóstico y pronóstico
de su condición clínica. También permitirá establecer qué tipo de actividad física usted
puede realizar en forma segura en su vida diaria.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
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Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice un Test de Ejercicio Cardiopulmonar.
En Viña del Mar………………..….de…………………. del 201……………………………….……
Identificación del Médico o Técnico (nombre y 2 apellidos)
………………………………………………………..………………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico o Técnico ……………………..……………………………………………………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….
5.- RECHAZO que se me realice un Test de Ejercicio Cardiopulmonar.
He sido informado por el…………………………………………………….del Test de ejercicio
Cardiopulmonar, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e
igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique un Test de ejercicio
Cardiopulmonar, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..…
Identificación del Médico o Técnico (nombre y 2 apellidos)
……………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………….………….
Firma Médico o Técnico …………………………………………………………………………..…….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………………..
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..
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6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe un Test de Ejercicio Cardiopulmonar.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………………
Identificación del Médico o Técnico (nombre y 2 apellidos)
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico o Técnico…………………………………………………………………….………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….….
Nota: Documento de tres páginas.
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