Solicitud de cese de poliza

Ud. Podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC y al terminar enviarlo a través de la web.
ACCIDENTES DE TRABAJO
SOLICITUD DE CESE DE PÓLIZA
Instructivo para un correcto llenado de este formulario
DATOS
Para solicitar anulación de su póliza de Accidentes del Trabajo por
cese de actividades debe completar el presente formulario.
El Instructivo para completar el formulario se basa en información
que surge de las facturas que el BSE le ha enviado.
1 - Nombre/Razón Social.
Coincide con el nombre que llevan las facturas que el BSE le
ha enviado.
2 - RUT
3 - Número de Póliza.
Es el número de póliza que figura en las facturas que
correspondan al producto "Accidentes del Trabajo".
4 - Para completar la grilla de meses tome como referencia la
fecha del campo “Vig. Hasta” de la última factura y realice
declaración sobre los 12 meses inmediatos anteriores a
dicha fecha. Por lo meses que no tuvo personal declare 0
dependientes y 0 monto total de salarios.
Se considera como salario, y debe computarse en los montos
declarados los siguientes conceptos: salario nominal,
aguinaldo, horas extras, gratificaciones, primas por
antigüedad, viáticos sin rendición de cuentas,
compensación por asistencia médica, retribuciones
especiales, propinas, quebrantos de caja, licencias gozadas
y tickets de alimentación y locomoción.
En el caso de Sociedades Anónimas, además de los
conceptos anteriores se debe incluir dietas a sus directores.
Ejemplo: si en su factura se indica Vig. Hasta 30/04/2014
debe declarar el total de salarios abonados, por los
siguientes meses: mayo-13 hasta abril-14.
No realice prorrata de días por el primer y último mes
declarado
5 - Observaciones que desea realizar: Campo de texto libre.
Sírvase realizar aclaraciones que estime necesarias. Por
ejemplo, otras pólizas de Accidentes del Trabajo que tenga la
empresa.
6 - Dirección donde permanecerá la documentación contable:
Datos obligatorios:
- Calle / Número / Localidad / Departamento / Teléfono
contacto.
El resto de los datos son deseables pero no requeridos.
1
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00
Nombre / Razón Social
RUT
N° de Póliza
Ingrese en cada mes el total de salarios pagados al total de sus
dependientes incluyendo los conceptos que se encuentran en el instructivo.
MES
AÑO
DEPENDIENTES
MONTO TOTAL DE SALARIOS
Total de salarios
0,00
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
OBSERVACIONES QUE DESEA REALIZAR
R.U.T. 210465050018
12 Nombre/Razón Social
Av. Lib. Brig.Lavalleja 1465
322
N° de documento
FACTURA N°
R.U.T. COMPRADOR
RUT de la empresa que cesa
2
RUT
de la empresa que cesa
actividades
actividades
PRODUCTO
POLIZA
PRODUCTO
Accidentes
del Trabajo
CERT.
0
3
Accidentes del Trabajo
ENDOSO Cuota
POLIZA
0
CERT.
6/6
0
Vig. Desde
Vig. Hasta
4
IMPORTE
ENDOSO
Cuota Vig. Desde
26/03/2012 31/03/2013
0
6/6
3
26/03/2012
Vig. Hasta
31/03/2013
Con
la presente declaración, el Banco de Seguros del Estado
IMPORTE
anulará la Póliza de referencia o en caso de no corresponder se
pondrá en contacto con el Solicitante.
Dirección donde permanecerá la documentación contable de la empresa a disposición del Banco de Seguros del Estado.
Calle
N°
Esq.
Solar N°
Tel. contacto
Localidad
Fórmula. 3111-ADT
Manzana N°
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
Departamento