X Parent/Guardian Signature Relationship to child

Part B: Emergency Contacts (if parents cannot be reached)
(Contactos de Emergencia) (si los padres no se pueden alcanzar)
STUDENT WILL NOT BE RELEASED TO ANYONE NOT LISTED BELOW
Name
Estudiante no será entregado a cualquier persona no especificadas a continuación
Relationship
Street Address
Home No.
Cell No
Part C: Transportation Information (Información de Transporte)
Will child be picked up/dropped off at a location other than home?  Yes  No
(¿El niño será recogido o dejado en un lugar distinto de su casa?)
Provider’s Name: ___________
(Nombre del Proveedor)
Address:
Pick-Up  Drop-Off
(Direccion)
Phone #:
Cell#:
(Telefono)
(Cellular)
I am aware that this request is for (5) days per week. These arrangements will be in effect for the current school
year only.
PLEASE NOTE: A new request must be filled out prior to start of each school year.
Sea consciente de que esta solicitud es para ( 5 ) días a la semana . Estas disposiciones estarán en vigor únicamente para
el año escolar en curso.
NOTA: Una nueva solicitud debe ser llenada antes del comienzo de cada año escolar .
Part D: Household Information ( Información del Hogar)
Siblings (Hermanos)
Name:
Male  Female 
DOB:
/
/
Name:
Male  Female 
DOB:
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Name:
Male  Female 
DOB:
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Name:
Male  Female 
DOB:
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X
Parent/Guardian Signature
Relationship to child
Date
Time