12 Art esp 7160 ansiedad 53

12 Art esp 7160 ansiedad 53
29/5/07
17:57
Página 1
Artículo especial
Ansiedad ante los exámenes
A. Sánchez-Anguita Muñoz
Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
encuentran entre los
a población. La ansiedad
intenso a estas situacio-
r forma de “crisis de an-
on aprendidas por “condi-
servación de las respues-
ar experiencias similares.
ustia, miedo e inseguridad.
s respuestas como absur-
acitantes.
ión progresiva, la exposi-
tructuración cognitiva son
r y mejorar significativa-
En la actualidad, los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos
psicológicos más frecuentes, aunque los pacientes con fobias específicas no
acuden a los profesionales de salud mental con la misma frecuencia que los
que tienen otros trastornos de ansiedad. Quizá porque la mayoría de ellos se
producen por objetos fóbicos concretos, que el individuo puede evitar (animales, lugares, etc.), y así eludir tener la sintomatología ansiosa. Sin embargo,
cuando estas situaciones fóbicas deben afrontarse o no son evitables, generan
dificultades de afrontamiento en distintos ámbitos de la vida y síntomas de carácter fisiológico, cognitivo y motor.
Las fobias específicas se describen en el DSM IV (F40.2) como un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos. La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de
ansiedad, y pueden adquirir forma de crisis de angustia en alguna situación determinada1.
Son más frecuentes en mujeres y sus comienzos se dan a cualquier edad. El
origen suele estar en la asociación por condicionamiento operante entre un encuentro aterrador y el estímulo o la situación2. La orientación cognitivo-social
considera que las respuestas de miedo se aprenden mediante fuentes distintas:
transmisión de información, observación de otras personas (aprendizaje vicario) o experiencias propias y directas de acontecimientos aversivos para el individuo3.
Las fobias específicas desencadenan conductas de evitación y escape ante el
estímulo temido, por ello responden positivamente a las técnicas de exposición
en tratamientos relativamente breves4.
En un gran número de estudiantes, los exámenes generan: angustia, miedo e
inseguridad, incluso pueden llegar a provocar el abandono de los estudios. Sucede cuando el individuo se encuentra en presencia de la situación específica o
bien cuando anticipa su aparición y sus consecuencias.
Los individuos reconocen la respuesta de miedo ante situaciones o estímulos
inofensivos como absurda y desproporcionada, involuntaria e incontrolable y
altamente incapacitante.
En la modificación de la conducta, las técnicas utilizadas con más frecuencia
para tratar la ansiedad ante los exámenes han sido: a) la exposición gradual en
imaginación o desensibilización sistemática5, en la que se utiliza la relajación como respuesta incompatible con la ansiedad durante la exposición gradual a escenas aversivas en jerarquía creciente, lo que constituye un procedimiento bastante
eficaz para el tratamiento de las fobias; b) la relajación progresiva6, que consiste
en la tensión y la relajación de los músculos por grupos y basada en que el músculo llegará a estar más relajado después de haberse tensado (relación pendular), y
c) la reestructuración cognitiva7, referida al cambio en la forma de pensar, aprendiendo que el modo en que se piensa determina el modo en que se siente.
Los modelos sobre la reducción del miedo predicen que la exposición funciona
mejor con pacientes que poseen patrones de evitación ante el estímulo o situación fóbica. Por el contrario, los pacientes con altos índices de activación fisiológica responden mejor a las técnicas de relajación. En este caso, se ha escogido la
combinación de ambas técnicas no sólo por entender que la paciente tiene patrones de evitación y altos índices de activación, sino porque, según algunos estudios, la combinación de ambas técnicas tiene resultados mejores que la aplicación de una sola. La exposición en vivo en más eficaz que en la imaginación, pero
no siempre es posible aplicarla en vivo, por lo que la exposición en la imaginación es un buen método de tratamiento para reducir el miedo.
Descripción del caso
Anamnesis
Paciente mujer de 27 años, soltera, estudiante
de tercer curso de Ciencias Empresariales, con
2 asignaturas pendientes para completar la diplomatura, y ha empezado a trabajar en una empresa como administrativa. En la actualidad no
presenta ninguna enfermedad y, en el pasado, no
se ha sometido a ninguna intervención quirúrgica ni ha tenido ninguna enfermedad reseñable.
Motivo de consulta
Acude a consulta porque refiere: molestias
gástricas, dolor precordial, palpitaciones, sudoración, miedo a perder el control, insomnio,
cansancio, intranquilidad y pensamientos de
inutilidad, siempre que tiene que realizar exámenes. Es una sintomatología que le produce
un gran malestar y que le ha llevado a plantearse abandonar definitivamente sus estudios, a pesar de que está a punto de acabar.
Antecedentes
Cuando tenía 15 años, la paciente obtiene malas notas en bachillerato y repite curso. Influida por compañeras y por algunos profesores a
los que pide consejo, decide cambiarse a Formación Profesional, y supera los cursos con
dificultades. Después, se matricula en Ciencias Empresariales con un historial de exámenes no presentados y suspensos que le han
hecho replantearse seguir. Ha conseguido un
trabajo hace 2 meses como administrativa.
En estos momentos, se encuentra bastante
decepcionada con los estudios y su propia capacidad intelectual. Tiene ideas de abandonar
los estudios y manifiesta tener un nivel de autoestima muy bajo. Refiere que se va incrementando su sensación de no ser capaz de terminar los estudios, porque es más mayor y ya
no tiene la capacidad para retener como antes.
Diagnóstico
Teniendo en cuenta los criterios de diagnóstico del DSM IV, los problemas descritos y la
sintomatología podrían englobarse dentro de
JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655
.
www.doyma.es/jano
51
12 Art esp 7160 ansiedad 53
29/5/07
Artículo especial
17:57
Página 2
Ansiedad ante los exámenes
A. Sánchez-Anguita Muñoz
los trastornos de ansiedad, como fobia específica a los exámenes (F40.2).
Objetivos
Los objetivos planteados por la paciente, según sus propias
palabras, fueron: poder realizar exámenes sin experimentar la
ansiedad que siente, para conseguir un mayor bienestar físico
y seguridad personal.
Los objetivos terapéuticos planteados acordados con ella
fueron: a) reducir los síntomas fisiológicos mediante el aprendizaje de técnicas de relajación progresiva como respuesta incompatible con la ansiedad para incrementar su bienestar físico; b) entrenarla en la técnica de exposición en imaginación y
detención de pensamiento para conseguir el cambio de pensamiento mediante la sustitución de pensamientos negativos por
relajación y otros positivos; c) hacer cambio de patrón de pensamiento para sustituir pensamientos negativos por otros positivos mediante la elaboración de lista de autoverbalizaciones
positivas que redirijan sus pensamientos ante los exámenes, y
d) mejorar sus técnicas de estudio.
Fases de la intervención
La primera entrevista
La primera entrevista se lleva a cabo completando el motivo
de consulta, historial de la paciente, antecedentes del problema, etc. Se le informa que las sesiones deben ser semanales,
de 60 min, con 2 sesiones por semana, puesto que parecen
funcionar mejor si no hay mucho distanciamiento entre sesiones2 y las fases de la intervención son: a) historial y contrato
terapéutico; b) evaluación del problema; c) conceptualización
del problema; d) entrenamiento en: técnicas de relajación, exposición en imaginación, afrontamiento cognitivo y técnicas
de estudio; e) aplicación de las técnicas, y f) valoración-revisión.
luar el nivel de: ansiedad ante exámenes; ansiedad general:
estado-rasgo, y hábitos de estudio: condiciones ambientales,
planificación, materiales, asimilación, sinceridad.
Las puntuaciones en los tests de ansiedad que obtiene la
paciente están por encima del percentil 50 para su grupo de
población, y las puntuaciones en el test de hábitos de estudio
son bajas en: planificación, horarios, organización y ligeramente bajas en condiciones ambientales.
Conceptualización
Se lleva a cabo un diálogo con la paciente sobre la naturaleza
de la ansiedad y el miedo como emoción normal y adaptativa.
Se le explica la relación entre los sentimientos experimentados su intensidad y naturaleza, con los síntomas físicos asociados (frecuencia cardíaca, sudoración, mareos) y con los pensamientos referidos sobre la situación temida, sobre la propia
ansiedad y su importancia para mantener el miedo y las conductas asociadas.
Se le enseña a identificar los pensamientos negativos, poco
realistas o exagerados, para que sean sustituidos por otros
más realistas. Los tipos de pensamientos frecuentemente asociados a las fobias específicas son: a) pensamientos catastróficos por sobreestimación del impacto negativo del acontecimiento, y b) sobreestimación de la probabilidad de que el
acontecimiento predicho ocurra.
Con la paciente se llegó a conceptualizar el problema, y se
puso de manifiesto el papel que las respuestas somáticas y los
pensamientos negativos desempeñaban para tener miedo a los
exámenes. La conducta de escape y evitación de los exámenes
que contribuían a mantener los miedos, la falta de confianza y
estima que actualmente experimentaba.
Se le informa de las habilidades de afrontamiento en que se
le va a entrenar y se le indica que debe acondicionar un lugar
de estudio más cómodo en su casa: condiciones luz, espacio,
mesa y materiales; se le facilita un esquema de técnicas de estudio, se le explica el sentido del subrayado, los esquemas, la
lectura rápida, el repaso y se le indica la importancia de organizar el tiempo de estudio de forma sistemática y con antelación suficiente a la fecha del examen.
Evaluación del problema
Mediante entrevista semiestructurada se determinan cuestiones como:
– ¿Cómo se manifiesta el problema, cuándo y con qué intensidad? Y refiere: taquicardia, dolor de estómago, diarrea, presión en el pecho, sudoración de manos, intranquilidad, insomnio.
– ¿Qué hace y se dice? Y responde: voy con mucho tiempo
de antelación y me pongo más nerviosa, algunas veces no me
he presentado, una vez me salí del examen.
– ¿Qué piensa sobre ello? Y nos indica la lista de pensamientos negativos que reflejamos más adelante.
Aplicación de tests-cuestionarios
Se le realizan los siguientes tests para tomar referencia de la
situación “pre” y “post”: cuestionario de ansiedad ante los
exámenes I.C. de Saranson8; cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger et al9; inventario de hábitos de estudio (IHE) de Pozar10. Estos instrumentos se utilizan para eva52
JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655
.
www.doyma.es/jano
Fase de entrenamiento
Relajación y dominio de USAS
En las primeras sesiones, se entrena a la paciente en las técnicas de relajación6, consistente en la tensión-relajación por
grupos de músculos, se le facilita esquema y guía para que
practique en casa los ejercicios de relajación y para que autorregistre su índice de tensión-relajación muscular en una escala de USAS (unidades de medida de tensión, con puntuaciones de 0 a 100), según sea el grado de tensión que experimenta por músculo, para que ella misma compruebe su eficacia y
diferencie las USAS antes y después de los ejercicios de relajación practicados. Se le dan instrucciones para que ensaye
los ejercicios al menos una vez al día. Le indicamos que la sensación de tensión le sirve como señal para conocer mejor la diferencia con el estado relajado.
Afrontamiento y cambio cognitivo
Se le pide que identifique los pensamientos negativos que tenía previos o en la situación temida de examen y que confec-
12 Art esp 7160 ansiedad 53
29/5/07
Artículo especial
Tabla I.
17:57
Página 3
Ansiedad ante los exámenes
A. Sánchez-Anguita Muñoz
Lista de autoverbalizaciones negativas del paciente
sobre pensamientos y situaciones: antes, durante
y después de un examen
Tabla II. Razonamientos sobre el problema con el terapeuta.
Pone en duda la utilidad de estos pensamientos
¿Qué es lo peor que puede pasar en un examen?
Son demasiados apuntes y tengo poco tiempo
No lo apruebo ni de broma
Me pilló el toro
No me dará tiempo
¿Qué me pondrán en el examen?
Se me va a olvidar todo
¿Y si me suspenden?
No lo llevo bien
¿Hasta qué punto es importante el suspenso en un examen?
¿Qué puede pasar si suspendes?
¿Qué importancia tiene este pensamiento?
¿Qué evidencias hay en contra de esos pensamientos?
¿Hay otro modo de enfocar esto?
¿Cuál es la probabilidad de que suceda lo que piensas?
¿Cuál es la probabilidad de que estés interpretando correctamente la
situación?
No me acuerdo de nada
¿Será esa fecha y esa hora?
Seguro que he suspendido (después)
¿Y si no me da tiempo de acabarlo? (durante)
Me va a dar algo
No puedo controlarme
Tabla III. Lista de autoverbalizaciones positivas del paciente
A. Afrontamiento de la situación previa al examen
Si apruebo me sentiré satisfecha de mí misma
Puedo hacerlo y voy a hacerlo bien
Con tranquilidad lo haré mejor
cione una lista con ellos (autoverbalizaciones negativas) (tabla I). Se trabaja para que sea consciente del impacto negativo
que estos pensamientos tienen para su rendimiento y su estado físico y la relación de éstos con su estado emocional y fisiológico (tabla II). Se le indica que elabore otra lista de pensamientos positivos o afirmaciones “debate” incompatibles con
los anteriores (autoverbalizaciones positivas) (tabla III). Para
el cambio cognitivo y la elaboración de lista de pensamientos
positivos, se le muestra mediante preguntas y razonamientos
lógicos cómo es bastante inútil conservar las autoverbalizaciones negativas por irracionales y exageradamente negativas, y
lo útil que será sustituirlas por otras positivas.
Relájate y domina la situación
Aunque esté algo tensa, sé que lo haré bien
Tengo confianza en mí misma
Un examen no es para tanto
Si suspendiera tendré otras oportunidades
B. Afrontamiento en el examen
¿Por qué se me va a olvidar lo estudiado?
Me dará tiempo seguro
Si consigo relajarme lo conseguiré más fácilmente
Relajo mis músculos y respiro suavemente
Entrenamiento en exposición en imaginación,
relajación y parada de pensamiento
En los primeros ensayos, se pide a la paciente que imagine escenas neutras y que nos indique con la mano levantada que
las está imaginando, para así evaluar la capacidad de imaginación y la diferencia entre su estado de ansiedad y su estado
normal ante distintos estímulos en imaginación.
En esta fase se realizan ensayos de exposición en imaginación: consisten en que la paciente se relaje y luego se le describen las situaciones ansiógenas que ella misma ha jerarquizado, desde la más débil a la más fuerte (tabla IV), hasta lograr el aprendizaje de afrontamiento. Debe evocar las escenas
tantas veces como sea necesario y relajarse.
Se le indica que debe practicar una vez al día en su casa y se
le advierte que al principio las USAS bajan poco, pero que el proceso es así.
En el entrenamiento se le indicaba, cuando tenía imaginada
la primera escena, que se relajara y utilizase sus estrategias
cognitivas de afrontamiento (autoverbalizaciones positivas).
Para practicar la “parada de pensamiento” se acuerda con
ella que utilice un signo interno de “basta” (indicio subvocal)
cuando practique sola, porque en los entrenamientos de sesión se utiliza la palabra “basta” y golpe en la mesa (indicio externo) para detener el pensamiento negativo, después de imaginar durante 35 s, aproximadamente, la escena negativa y
cambio por autoverbalización positiva.
C. Afrontamiento después del examen
Aunque no haya estado del todo tranquila, mejoraré en la próxima
Me ha salido mejor de lo que pensaba
He conseguido dominar mis nervios
Siento que puedo controlarme más la próxima vez
Fase de aplicación
Las escenas se repiten al menos 3 veces hasta conseguir dominarlas y repetir su evocación sin ansiedad 2 veces, y siempre
se debe empezar repitiendo la última escena de la sesión anterior. La imaginación se hacía durante 35-40 s y se aumentaba
el tiempo a medida que eran más ansiógenas. Este entrenamiento era de unos 40-45 min por sesión. Se trabaja con todas
las escenas de la jerarquía.
Se le indica que debe recordarlos y emplearlos con soltura,
y que las escenas no deben utilizarse de modo mecánico o rutinario, sino expresando y sintiendo la emoción, implicándose
en ellas. Que los vea como pensamientos controlables por ella,
que pueden planificarlos y modificarlos ella misma para conseguir el objetivo de control.
JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655
.
www.doyma.es/jano
53
12 Art esp 7160 ansiedad 53
29/5/07
17:57
Página 4
Ansiedad ante los exámenes
A. Sánchez-Anguita Muñoz
Artículo especial
Tabla IV. Jerarquía de escenas de miedo a los exámenes
establecida por el paciente. Valores USAS
Escenas
Valores
1. Pensar en la fecha de examen (no me dará tiempo)
10
2. Ver cuántos apuntes debo estudiar (no seré capaz)
15
3. Que me digan la fecha del examen (es demasiado pronto)
25
4. Ver la fecha de examen en el tablón
30
5. Organizar el tiempo que queda y los apuntes a estudiar
40
6. Estudio y no me entero
50
7. Pienso: no me dará tiempo
60
8. El día antes del examen (¿qué me pondrán?)
70
9. La noche antes (¿será ésa la fecha y hora?)
75
10. La noche antes (como suspenda…)
80
11. He terminado de estudiar antes del examen (no lo llevo bien)
5
12. Ir al examen (se me va a olvidar)
90
13. Ir a ver la nota del examen (¿y si he suspendido?)
5
14. Antes de entrar (como suspenda…)
5
15. Antes y en el examen (¿y si se me quedo en blanco?)
100
16. En el examen (antes de que me den las preguntas)
0
Se le indicó que, al igual que la tensión muscular era la señal para relajarse, las escenas negativas imaginadas son la señal para relajarse y usar las autoverbalizaciones positivas.
Las sesiones de exposición en imaginación se dedican casi
exclusivamente a ello, ya que según algunos estudios las sesiones largas son más eficaces que las cortas.
Resultados
El tratamiento duró 18 sesiones de una hora aproximadamente cada una, con una frecuencia de 2 sesiones semanales, y los
resultados fueron positivos según los objetivos planteados:
– Aprender y ejercitar la relajación muscular progresiva para reducir su sintomatología ansiosa.
– Tomar conciencia de lo irracional y desproporcionado de
sus pensamientos negativos, de sus miedos y de las consecuencias incapacitantes que éstos conllevan.
– Manejar listas de situaciones placenteras y autoverbalizaciones positivas en situaciones críticas.
– Adquirir recursos cognitivos para mejorar su autocontrol.
– Mejorar su técnica de estudio.
Los resultados en los tests-cuestionarios aplicados antes y
después de la intervención (sesión 2.ª y 16.ª) indican unas di-
Tabla V.
ferencias significativas en la medida de la ansiedad (tabla V).
Las diferencias son más elevadas en la ansiedad estado y en
ansiedad ante los exámenes que en la ansiedad rasgo, pero
son igualmente significativas, ya que según algunas investigaciones el test de Saranson y el de Spielberger se correlacionan
al menos en la ansiedad rasgo11.
Los resultados en el cuestionario de hábitos de estudio tienen variaciones positivas significativas en algunos factores (II.
Planificación y IV. Asimilación) y no significativos en otros
2 factores (I. Condiciones ambientales y III. Materiales). La
sinceridad en las respuestas es correcta (V. Sinceridad).
Después de varios meses de haber finalizado la intervención, se constata que la paciente se ha presentado a los exámenes de las 2 asignaturas que le quedaban para finalizar la
diplomatura y las ha aprobado. Los valores de sintomatología
descendieron considerablemente en los últimos exámenes,
por lo que parece haber superado en una parte importante su
problema de ansiedad, manteniendo las mejoras conseguidas
con la intervención.
La paciente ha podido reorientar sus aspiraciones personales y posibilidades académicas y laborales, de modo que la
mejoría de su problema le ha facilitado conseguir mejorar
también su autoestima y su percepción de autoeficacia. Ahora se percibe como más capaz de afrontar nuevos retos y refleja interés por seguirse formando en cursos de posgrado
para mejorar su currículo y encontrar un puesto de trabajo
mejor.
Conclusiones
El caso nos ilustra la efectividad, avalada por otros estudios,
de los tratamientos aplicados en ansiedad ante los exámenes: relajación progresiva, exposición en imaginación y reestructuración cognitiva, sin poder especificar cuál de los tratamientos ha tenido más peso en el descenso de los valores
de ansiedad.
Según algunos estudios, la reestructuración cognitiva es la
técnica que más influye en el cambio de la ansiedad de los individuos, mientras que otros defienden la relajación como factor causante del cambio en la ansiedad12.
Las diferencias encontradas en distintos estudios, en cuanto
a la eficacia de una técnica u otra, pueden deberse a que el terapeuta-experimentador ha puesto más énfasis en una técnica
que en otra o a la preferencia o destreza del cliente-participante por un tratamiento u otro. También puede ser que la
adición de técnicas no aporte mejorías significativas y que sólo
varíen en eficacia si se aplican de modo independiente, dependiendo del tipo de respuesta al miedo de los individuos, para
escape o evitación, exposición, y para reacciones fisiológicas,
relajación. J
Resultados de los cuestionarios aplicados a la paciente antes y después del tratamiento (puntuaciones directas)
Cuestionarios
Pre
Post
Ansiedad ante los exámenes. I.C. Saranson
49
37
AE/AR. Spielberger
40/39
24/30
Hábitos de estudio. Pozar
I: 14; II: 4; III: 22; IV: 19; S: 17
I: 16; II: 14; III: 22; IV: 23; S: 20
AE: ansiedad estado; AR: ansiedad rasgo; I: condiciones ambientales; II: planificación; III: materiales; IV: asimilación; S: sinceridad.
54
JANO 8-14 DE JUNIO 2007. N.º 1.655
.
www.doyma.es/jano
12 Art esp 7160 ansiedad 53
29/5/07
Artículo especial
17:57
Página 5
Ansiedad ante los exámenes
A. Sánchez-Anguita Muñoz
Bibliografía
Bibliografía comentada
1. American Psychiatric Association. DSM-4. Manual Diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1994.
2. Marks IM. Tratamiento de las neurosis. Teoría y práctica de la psicoterapia conductual. Barcelona: Martínez Roca; 1987.
3. Bandura A. Auto-Eficacia. Desclée de Bruower. Bilbao: 1999.
4. Marks IM. Miedos, fobias y rituales. 1 y 2. Barcelona: Martínez Roca; 1991.
5. Wolpe J. Classical conditioning and panic disorder. Behavior Research and Therapy. 1989;2:27-30.
6. Bernstein DA, Borkovec TD. Progressive relaxation training: a manual for the helping professions. Champaing: Research Press;
1973.
7. Meichenbaum D. Cognitive-behavior modification: an integrative
approach. New York: Wilie; 1977.
8. Sarason IG. The test anxiety scale: Concept and research. En:
Spielberger CD, Sarason IG, editores. Stress and anxiety. Vol. 5.
Washington: John Wiley and Sons; 1978.
9. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. Madrid: Tea Ediciones; 1997.
10. Pozar FF. Inventario de hábitos de estudio (IHE). Madrid: Tea Ediciones; 1987.
11. Serrano I, Delgado J. Ansiedad ante los exámenes, ¿estado o rasgo? Tratamiento conductual. Revista del Instituto de Ciencias de la
Educación. 1990;1:81-93.
12. Serrano I, Delgado J. Estrategias de afrontamiento y ansiedad ante
los exámenes. Revista de Psicología General y Aplicada.
1991;44:447-56.
Marks IM. Miedos, fobias y rituales. Tomos 1 y 2. Barcelona:
Martinez Roca; 1991.
Manuales que contienen un amplio análisis de los tipos de
fobias, sus causas, influencias culturales y consecuencias
psicosociales. Estudio profundo sobre el conocimiento de los
mecanismos de los trastornos de ansiedad, su clínica y
tratamientos.
Serrano I, Delgado J. Ansiedad ante los exámenes, ¿estado o
rasgo? Tratamiento conductual. Revista del Instituto de
Ciencias de la Educación. 1990;1:81-93.
Exhaustivo trabajo con una muestra de 596 estudiantes para
comprobar la correlación entre test STAI de ansiedad estado y
rasgo con varios tests de ansiedad ante los exámenes, y se
concluye que la ansiedad ante los exámenes se correlaciona
más con la ansiedad rasgo que con la ansiedad estado en casi
todos los casos.
Serrano I, Delgado J. Estrategias de afrontamiento y ansiedad
ante los exámenes. Revista de Psicología General y Aplicada.
1991;44:447-56.
Trabajo científico en que se intenta verificar la eficacia del
tratamiento de relajación por sí solo y en combinación con
estrategias cognitivas de afrontamiento, sin verificarse más
eficacia en la combinación de ambas que en la relajación por
sí sola.