solicitud de determinación de la cobertura de medicamentos

SOLICITUD DE DETERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
DE MEDICARE
Podrá enviarnos este formulario por correo o por fax:
10680 Treena Street Suite 500
San Diego, CA 92131
1-(888) 648-6765
Fax: 1-(858) 790-7100
También puede solicitarnos una determinación de la cobertura por teléfono, llamando al
1-(888) 522-1298; TTY/TDD 1-(866) 522-2731 o a través de nuestro sitio web www.lacare.org.
Quiénes pueden presentar una solicitud: La persona que le recetó el medicamento puede
solicitarnos una determinación de la cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un
familiar o amigo) presente la solicitud por usted, esa persona debe ser su representante.
Comuníquese con nosotros para saber cómo designar un representante.
Información sobre la persona inscrita
Nombre de la persona inscrita _____________________________________
Fecha de nacimiento _______________________
Dirección de la persona inscrita ____________________________________________________
Ciudad ___________________________ Estado______________ Código postal __________
Teléfono _______________________
N.° de identificación de miembro de la persona inscrita __________________________
Complete la siguiente sección SOLO si la persona que presenta esta solicitud no es la
persona inscrita ni quien recetó el medicamento:
Nombre del solicitante ___________________________________________________________
Relación del solicitante con la persona inscrita ________________________________________
Dirección ____________________________________________________________________
Ciudad __________________________________ Estado ________ Código postal _________
Teléfono _____________________________
Documentación para acreditar la representación en caso de solicitudes presentadas por
una persona que no es la persona inscrita ni quien le recetó el medicamento:
Adjunte la documentación que lo autoriza a actuar en representación de la persona inscrita
(un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o su equivalente).
Para obtener más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su
plan o llame al 1-800-Medicare.
H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP
Nombre del medicamento recetado que desea solicitar (si lo sabe, indique la concentración y
la cantidad solicitada por mes):
Tipo de solicitud de determinación de la cobertura
Necesito un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos del plan
(excepción del formulario).*
Estuve tomando un medicamento que antes estaba incluido en la lista de medicamentos
cubiertos del plan, pero será eliminado o ya se eliminó de esta lista durante el año del plan
(excepción del formulario).*
Solicito autorización previa para el medicamento que me han recetado.*
Solicito una excepción al requisito que me exige probar otro medicamento antes de tomar el
que me recetaron (excepción del formulario).*
Solicito una excepción al límite que tiene el plan para la cantidad de pastillas (límite de
cantidad) que puedo recibir, para poder obtener la cantidad que me recetaron (excepción del
formulario).*
Mi plan de medicamentos cobra un copago más alto por el medicamento que me recetaron
que por otro medicamento que también trata mi condición, y deseo pagar el copago más bajo
(excepción del nivel de cobertura).*
Estuve tomando un medicamento que antes estaba incluido en un nivel de copago más bajo,
pero lo cambiarán o ya se cambió a un nivel de copago más alto (excepción del nivel de
cobertura).*
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto del que deberían haberme cobrado
por un medicamento.
Quiero que me reembolsen un medicamento recetado cubierto que pagué de mi bolsillo.
*NOTA: Si está solicitando una excepción del formulario o del nivel de cobertura, la
persona que le recetó el medicamento DEBE suministrar una constancia para justificar su
solicitud. Es posible que para las solicitudes que están sujetas a autorización previa (o
cualquier otro requisito de administración de la utilización) se exija suministrar información
adicional. La persona que le recetó el medicamento puede usar el formulario adjunto
“Información adicional para una solicitud de excepción o autorización previa” para
justificar su solicitud.
Información adicional que deberíamos tener en cuenta (adjunte cualquier documento que tenga):
H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP
Nota importante: Decisiones aceleradas
Si usted o la persona que le recetó el medicamento creen que esperar 72 horas para que se tome
una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de
recuperar al máximo sus funciones, puede solicitar que se tome una decisión acelerada (rápida).
Si la persona que le recetó el medicamento indica que esperar 72 horas podría poner en grave
peligro su salud, tomaremos una decisión automáticamente en un plazo de 24 horas. Si no
obtiene la justificación de la persona que le recetó el medicamento para presentar una solicitud
acelerada, nosotros decidiremos si su caso justifica que se tome una decisión rápida. Usted no
puede solicitar una determinación de la cobertura acelerada si nos está pidiendo que le
reembolsemos un medicamento que ya recibió.
MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA QUE SE TOME UNA DECISIÓN EN UN
PLAZO DE 24 HORAS (si cuenta con una constancia de la persona que le recetó el
medicamento para justificar esta solicitud, adjúntela).
Firma de la persona que solicita la determinación de la cobertura (persona inscrita, persona
que le recetó el medicamento a la persona inscrita o representante):
Fecha:
Información adicional para una solicitud de excepción o autorización previa
Las solicitudes de EXCEPCIÓN DEL FORMULARIO y EXCEPCIÓN DEL NIVEL DE
COBERTURA no pueden procesarse sin una constancia de la persona que recetó el
medicamento que las justifique. Es posible que para las solicitudes de AUTORIZACIÓN
PREVIA se exija suministrar información adicional.
SOLICITUD DE REVISIÓN ACELERADA: Al marcar esta casilla y firmar a continuación,
certifico que la aplicación del plazo de revisión estándar de 72 horas puede poner en grave
peligro la vida o la salud de la persona inscrita o su capacidad de recuperar al máximo sus
funciones.
Información sobre la persona que recetó el medicamento
Nombre ______________________________________________________________________
Dirección______________________________________________________________________
Ciudad ___________________________________ Estado _______ Código postal __________
Teléfono del consultorio_____________________________ Fax _________________________
Firma de la persona que recetó el medicamento _____________________________________
Fecha________________
H2643_3001_ReqRedNtc File and Use 12182011 SP
Diagnóstico e información médica
Medicamento:
Concentración y vía de administración: Frecuencia:
Nueva receta O fecha en que se
inició el tratamiento:
Estatura/peso:
Duración estimada del tratamiento:
Cantidad:
Alergias a medicamentos: Diagnóstico:
Justificación de la solicitud
 Los medicamentos alternativos están contraindicados o se probaron anteriormente y
provocaron reacciones adversas, como efectos secundarios, alergia o ineficiencia del
tratamiento [Especificar a continuación: (1) Medicamentos contraindicados o que ya se
probaron; (2) reacción adversa de cada uno; (3) en caso de ineficiencia del tratamiento,
duración del tratamiento con cada uno de los medicamentos]
El paciente está estable con los medicamentos que está tomando; hay un alto riesgo de
que un cambio en la medicación provoque una reacción clínica adversa significativa
[Especificar a continuación: Reacción clínica adversa significativa prevista]
 Necesidad médica de una formulación diferente y/o una dosis más alta [Especificar a
continuación: (1) Formulaciones y/o dosis probadas; (2) explicar motivo médico]
 Solicitud de excepción del nivel de cobertura del formulario [Especificar a continuación:
(1) Medicamentos del formulario o preferidos contraindicados, que se probaron y no dieron
resultado, o que se probaron y no son tan efectivos como el medicamento solicitado; (2) en
caso de ineficiencia del tratamiento, duración del tratamiento con cada medicamento y
reacción adversa; (3) en caso de que no hayan sido tan efectivos, duración del tratamiento con
cada medicamento y resultado]
 Otra (explicar a continuación)

Explicación requerida:___________________________________________________________
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