sol·licitud d`autorització per a crear un servei de farmàcia a un centre

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA CREAR UN SERVICIO DE FARMACIA EN UN CENTRO DE
CIRUGÍA AMBULATORIA, MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES
PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y CENTROS DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA
DEL EMBARAZO
SOLICITANTE
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Nombre del centro:
Dirección:
Población:
Titular del centro:
Domicilio de notificación:
En calidad de:
C.P.:
Todos estos datos quedan protegidos en aplicación de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos
de carácter personal, especialmente el artículo 10 (“El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de
guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el
responsable del mismo”).
SOLICITO:
Que cumpliendo los requisitos y condiciones sanitarias que establece el Decreto 93/2008, de 5 de
septiembre, sea autorizado un servicio de farmacia.
................., a ...... d...................... de 20.....
[rúbrica]
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN ECONÓMICA Y FARMACIA. CONSEJERÍA DE SALUD
ANEXO DE DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
1. Plano de ubicación del depósito en el servicio farmacéutico.
2. Plano o croquis del servicio, en el que se indiquen la superficie y la distribución.
3. Relación del personal adscrito o previsión del que se ha de adscribir.
4. Inventario del mobiliario, utillaje y equipamiento o previsión.
5. Farmacéutico o farmacéutica responsable del servicio, con una copia de la
titulación, de los certificados de colegiación y de la situación de incompatibilidad o
previsión del responsable.
6. Documentación acreditativa de la personalidad de la persona solicitante, así
como de sus poderes, si procede.
7. Relación de centros que pertenece a la misma institución y que se han de incluir en la
autorización.
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN ECONÓMICA Y FARMACIA. CONSEJERÍA DE SALUD