ATTACHMENT TO WITHHOLDING CERTIFICATE

ATTACHMENT TO WITHHOLDING CERTIFICATE
EXPLANATION OF U.S. MAILING ADDRESS
ADJUNTO AL CERTIFICADO DE RETENCION
EXPLICACION DE DIRECCION DE CORRESPONDENCIA EN ESTADOS UNIDOS
Note: Use this form only if the withholding certificate indicates a U.S. mailing Address.
Nota: Usar este formulario solamente si en el certificado de retención está indicando una dirección de correspondencia en los Estados Unidos.
To:
Para:
Helm Bank USA
Helm Bank USA
Re:
Ref.:
Explanation of U.S. Mailing Address
Explicación de dirección de correspondencia en los Estados Unidos.
Ladies and Gentlemen:
Señoras y Señores:
As I have certified on my withholding certificate, I am not a citizen or resident of the United States or other U.S. person for purposes of U.S. tax
law. However, I have provided a U.S. mailing address for my correspondence because (please check the appropriate box):
Como lo he certificado en mi certificado de retención, no soy un ciudadano o residente de los Estados Unidos de América o Persona de
Estados Unidos considerada como un contribuyente fiscal. Sin embargo, he suministrado e indicado una dirección de correspondencia en los
Estados Unidos porque (por favor seleccione la casilla apropiada):
The U.S. address is a secondary residence (for example a vacation home)
La dirección en los Estados Unidos es una residencia secundaria (por ejemplo: una casa de vacaciones)
The U.S. address is that of my financial advisor/attorney/fiduciary
La dirección en los Estados Unidos es de mi asesor financiero/abogado/fiduciario.
I do not wish to use a non-U.S. postal service because of personal safety or similar reason.
No deseo utilizar una dirección fuera de los Estados Unidos por seguridad personal o razones similares.
The US Address provides mail forwarding to me at my non US address to ensure more reliable delivery
La dirección en los Estados Unidos suministra el servicio de envío de correspondencia a mi dirección fuera de los Estados Unidos para
asegurar la entrega.
Other (please explain)
Otro (Por favor explique)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Print Full Legal Name/Nombre completo: ______________________________________________
Sign/Firma: _______________________________________________
Date/Fecha: ________________________
HLB167 (5-15)
Page 1 of 1
EUSM (05/15)