ENFERMERIA FUNDAMENTAL OXIGENACIÓN TISULAR:

NECESIDADES
FUNDAMENTALES DE
HENDERSON
ENFERMERIA
FUNDAMENTAL
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
• Respirar normalmente.
• Comer y beber de forma
adecuada.
• Eliminar por todas las
vías de evacuación.
• Moverse y mantener la
posición conveniente.
• Dormir y descansar.
• Elegir prendas de vestir
adecuadas, ponerse y
quitarse la ropa.
• Mantener la temperatura
del cuerpo dentro de los
límites normales.
FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA OXIGENACIÓN:
• Factores biológicos:
– Postura corporal.
– Ejercicio físico.
– Alimentación.
– Relación peso/talla.
– Edad.
• Factores emocionales:
• Factores socioculturales:
DEFINICIÓN DE RESPIRACIÓN:
• La respiración se define como el
intercambio de oxigeno y dióxido de
carbono entre el organismo y el aire
ambiente.
• INCLUYE:
– ventilación pulmonar.
– Difusión.
– Transporte de gases.
– Tabaquismo.
– Contaminación atmosférica.
– Clima.
– Altitud.
– Profesión.
Factores para asegurar el aporte
suficiente de oxigeno a las células
del organismo
OXIGENACIÓN TISULAR:
• En la oxigenación hística están implicados
el sistema respiratorio, el sistema
cardiocirculatorio y la sangre con todos
sus componentes
• Mantener la higiene y el
aseo personal.
• Evitar los peligros
ambientales e impedir
que perjudiquen a otros.
• Comunicarse.
• Profesar su religión.
• Trabajar en alguna
actividad que produzca la
sensación de rendir
provecho.
• Participar en diversas
actividades recreativas.
• Aprender, descubrir o
satisfacer la curiosidad
que conduce al desarrollo
y a la salud normales.
•
•
•
•
•
•
Concentración de oxigeno en el aire
ambiente.
Vías respiratorias libres.
Mecánica de la ventilación adecuada.
Integridad y funcionamiento correcto de
las estructuras pulmonares.
Corazón y vasos sanguíneos en perfecto
estado.
Composición adecuada de la sangre.
1
RECUERDO ANATÓMICO
FISIOLOGIA:
Regulación de la frecuencia y
amplitud respiratoria
La maquinaria motora de los pulmones depende de:
La caja torácica ósea
La pleura
Los músculos respiratorios
Inspiratorios: diaframa, I.C. externos, ECM
Espiratorios: rectos abdo. Intercostales Int
La caja torácica ósea:
vértebras
costillas
esternón
La membrana
• Presión parcial de dióxido de carbono
(Pco2).
• Presión parcial de oxigeno (Po2).
• Concentración de hidrogeniones (pH).
pleural
pleura parietal
pleura visceral
cavidad
pleural
CONTROL QUÍMICO DE LA
RESPIRACIÓN
los centros
respiratorios del
tronco encefá
encefálico
CO2
pH
La finalidad última de la respiración es
mantener
las
concentraciones
adecuadas de oxígeno, dióxido de
carbono e hidrogeniones en los tejidos.
O2
.
2
Resumen de los reflejos regulatorios de la ventilación
PCO2 plasma
PCO2 LCR
PCO2 arterial
CO2 H+ + HCO3-
CO2 H+ + HCO3-
Estímulo QR
centrales
Estímulo QR
periféricos
PO2 plasma
< 60 mmHg
Ventilación
PO2 plasma
PCO2 plasma
TIPOS DE RESPIRACIÓN:
•
•
•
•
•
MEDICION DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
Equipo:
•Reloj segundero.
•Hoja de registro.
•Bolígrafo según el turno.
La taquipnea. Estados febriles, en
alcalosis respiratoria compensatoria y en
lesiones del centro respiratorio.
La bradipnea: cuando se deprime el
centro respiratorio, normal durante el
sueño.
La apnea.
hiperpnea.
Eupnea.
Procedimiento:
1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax.
2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como si
estuviera valorando pulso
3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando la
cuenta cuando se eleve el tórax.
4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la
respiración así como la coloración de la piel, uñas, dolor o
sonido que presente el paciente.
5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el
bolígrafo del turno en que se esta.
6.- Dejar cómodo al paciente.
3
Medidas de seguridad
-No se debe informar al paciente
respecto al procedimiento para
evitar alteraciones en la respiración.
-Avisar de inmediato al medico de
cualquier anormalidad.
-No
medir
la
frecuencia
respiratoria si
el paciente ha
realizado esfuerzo o ejercicio físico.
Signos y síntomas respiratorios:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cianosis.
Hipoxemia.
Hipoxia.
Hipercapnia.
Disnea.
Tos y expectoración.
Hemoptisis.
Dolor torácico.
Pulsioximetría: Correlación SaO2 %-pO2 mmHg
• CIANOSIS:piel y mucosa con coloracion
azulada, porque aumenta la hemoglobina
reducida. Es un signo de la hipoxemia.
• HIPOXEMIA: deficit de O2 en sangre arterial.
Valoracion gasometrica.
• HIPOXIA: deficit de O2 en los tejidos o la
incapacidad de los tejidos para utilizar el O2.
• HIPERCAPNIA: el aumento del CO2 en sangre
arterial.
DISNEA:
•
Disnea de esfuerzo.
– Grado I. Aparece en esfuerzos relativamente intensos
(subir dos pisos. caminar cuesta arriba).
– Grado II. Aparece en esfuerzos moderados (subir las
escaleras de un piso).
– Grado III. Aparece en esfuerzos ligeros (caminar en
terreno llano, vestirse).
– Grado IV. Aparece en reposo.
•
Ortopnea.
Insuficiencia respiratoria
Hipoxia
Normal
SaO2
97,5
96,5
94,5
92,7
89
83,5
75
57
PO2
mmHg
100
90
80
70
60
50
40
30
Valoración de enfermería
• Diferenciar la disnea de la taquipnea
(respiración rápida) y de la hiperpnea
(aumento de la ventilación).
• Observar el grado y las características de
la disnea.
• Controlar ritmo y profundidad de la
respiración.
• Comprobar si se utilizan los músculos
accesorios para la inspiración o
espiración.
• Conocer las circunstancias que
desencadenan la disnea.
• Comprobar sí existe sintomatología
4
Cuidados de enfermería
• 1. Favorecer la ventilación:
• 2. Proporcionar un aporte de oxigeno
adecuado:
• 3. Disminuir las demandas de oxígeno del
organismo.
• 4. Disminuir la Ansiedad:
• 5. Registrar en la historia del paciente las
observaciones efectuadas y los cuidados
realizados.
Tos
• La tos es la expulsión forzada del aire de
los pulmones.
Expectoración
• Es la expulsión con la tos de las
secreciones del árbol bronquial
Cuidados de enfermería
Valoración de enfermería
Observar las características de la tos:
frecuencia, sonido, productividad o no y
factores precipitantes.
• Si la tos es productiva, observar el
aspecto del esputo, cantidad aproximada
y consistencia.
• Observar si aparece sintomatología
asociada: dolor, disnea, cianosis.
• Evitar infecciones cruzadas.
• Proporcionar pañuelos de papel y un recipiente
apropiado para desechar los esputos.
• Realizar fisioterapia respiratoria y cambios
posturales.
• Enseñar al paciente los métodos para conseguir
tos efectiva.
• Fluidificar las secreciones,
• Aconsejar la deshabituación del tabaco.
• Realizar una higiene bucal adecuada.
• Administrar los fármacos prescritos
(antitusigenos. expectorantes).
• Registrar las observaciones y los cuidados
realizados.
HEMOPTISIS
• Es la expulsión de sangre con la tos
procedente del tracto respiratorio.
Valoración de enfermería
•
•
•
•
Descartar que la sangre proceda de la
cavidad bucal o de la nasofaringe.
Diferenciar la hemoptisis de la
hematemesis.
Comprobar el aspecto del esputo y si
existe relación con otros síntomas
como dolor torácico o disnea.
Observar el volumen y la velocidad de
la hemorragia, para valorar su
gravedad.
5
Cuidados de enfermería
• Acostar al paciente La postura de elección es en
decúbito lateral sobre el lado afectado para
evitar la aspiración pulmonar contralateral y la
asfixia.
• No debe realizarse fisioterapia respiratoria en
estos pacientes
• Controlar las constantes vitales
• La administración de oxigeno puede ser
necesaria si el paciente presenta hipoxemia.
• Valorar indicación quirúrgica
• La hemoptisis es un signo que desencadena
miedo y ansiedad en los pacientes.
• Registrar en la historia del paciente todos los
datos obtenidos y los cuidados realizados.
Cuidados de enfermería
• Administrar los analgésicos prescritos.
• Evitar movimientos bruscos o innecesarios
al movilizar al paciente.
• Explicar al paciente la importancia de la
movilización activa o pasiva para evitar
problemas respiratorios y vasculares.
• Enseñar a los pacientes postoperados
cómo sujetar la zona de la incisión.
• Comunicar los cambios .
• Registrar en la historia del paciente las
observaciones, cuidados y resultados
obtenidos.
Controlar los posibles signos de hipoxia.
•
•
•
•
•
•
PaO2 bajo ( < 80- 60) según la edad del
paciente.
•
SatO2 < de 90.
•
Insomnio, agitación
•
Disnea, taquipnea.
•
Empleo de los músculos accesorios.
•
Cianosis.
Dolor torácico de origen
pulmonar
• Las enfermedades respiratorias que
cursan con dolor torácico son las
neumonías, las pleuritis y el neumotórax
por afectación de la pleura.
Controlar los posibles signos de
hipercapnia
• PaCO2 elevada (>50mm Hg)
• Hipoventilación con respiraciones
superficiales
• Inquietud, intranquilidad, nerviosismo.
• Somnolencia.
• Coma.
OXIGENOTERAPIA
• La oxigenoterapia es la
administración de oxigeno con fines
terapéuticos
6
OXÍGENO:
•
•
•
•
•
GAS.
INCOLORO.
INODORO.
INSÍPIDO.
LIGERAMENTE MÁS
PESADO QUE EL
AIRE.
• CONCENTRACIÓN
EN AIRE: 21%.
CONCENTRACION:
• SE PUEDE EXPRESAR EN
PORCENTAJE: 21%.
• SE PUEDE EXPRESAR EN FRACCIÓN
INSPIRATORIA DE OXÍGENO: 0.21.
FiO2
Fuentes de oxígeno
• El oxígeno puede
obtenerse de un
tanque central
mediante tomas de
pared en las
habitaciones o de
tanques portátiles
o bombonas
Oxigeno en hospital
TANQUE
CENTRAL
DE
OXÍGENO
BOMBONAS DE OXÍGENO.
• A: BALA DE
OXÍGENO.
• B: LLAVE DE PASO.
• C: MANÓMETRO.
• D:CAUDALIMETRO.
• E:HUMIDIFICADOR
• F: REDUCTOR DE
PRESION.
F
7
CAUDALÍMETRO
MANÓMETRO
MANORREDUCTOR
HUMIDIFICADOR
CAUDALÍMETRO Y
HUMIDIFICADOR
8
9
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE OXÍGENO:
•
•
•
•
•
•
CÁNULA DE GUEDEL.
CATETER NASOFARÍNGEO.
CANULA NASAL.
MASCARILLA FACIAL SIMPLE.
MASCARILLA FACIAL VENTURI.
MASCARILLA FACIAL CON
RESERVORIO:
Dispositivo de ALTO
FLUJO de oxígeno
• CON RECIRCULACIÓN PARCIAL.
• SIN RECIRCULACIÓN PARCIAL.
10
CÁNULA DE GUEDELL O TUBO
DE MAYO.
CATETER NASOFARÍNGEO.
•
•
•
•
FIO2 < 45%.
DIFICIL DE COLOCAR.
BIEN TOLERADA.
SE PUEDE COMER,
HABLAR.
• NO SENSACIÓN DE
CONFINAMIENTO
• CAMBIAR DE ORIFICIO
CADA 8 H
• EN DESUSO
•CANULA NASAL O GAFAS
NASALES.
•
•
•
•
FIO2 < 40%.
FLUJO <6LPM.
BIEN TOLERADA
SE PUEDE COMER,
HABLAR…
• NO SENSACIÓN
CONFINAMIENTO.
• DE ELECCIÓN PARA
PACIENTES
CRÓNICOS.
11
COLOCACIÓN GAFAS NASALES
CANULA NASAL O GAFAS
NASALES
• FORMA DE
COLOCACIÓN.
• CUIDADOS
DIARIOS.
– VIGILAR ZONAS DE
PRESIÓN.
– LIMPIAR DE
SECRECIONES.
RELACION ENTRE EL FLUJO DE O2 Y LA FiO2 EN LAS CANULAS
NASALES.
FLUJO DE O2
CONCENTRACION DE O2
1 l/min
≅ 24%
2 l/min
≅ 28%
3 l/min
≅ 32%
4 l/min
≅ 36%
5 l/min
≅ 40%
MASCARILLA FACIAL SIMPLE.
• USOS:
• MALETIN URGENCIAS
• FIO2 < 60%
• DEPENDE DE
VARIOS FACTORES
• INCÓMODAS
• SENSACIÓN
CONFINAMIENTO.
• MAL TOLERADAS
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CONCENTRACION DEL O2 ADMINSTRADO POR MASCARA
Tasa de flujo
Concentración aproximada
5 litros por minuto
6 litros por minuto
7 litros por minuto
40%
50%
60%
MASCARILLA VENTURI
•
•
•
•
Sistemas Venturi
DE ALTO FLUJO.
FIO2 EXACTA
FIO2 = 23-60%.
LAS MÁS
UTILIZADAS EN
HOSPITAL.
Sistemas Venturi
AIRE AMBIENTE
AIRE AMBIENTE
OXIGENO
OXIGENO
50%
GAS EXHALADO
GAS EXHALADO
13
Sistemas Venturi
Sistemas Venturi
AIRE AMBIENTE
AIRE AMBIENTE
OXIGENO
OXIGENO
80%
GAS EXHALADO
50%
GAS EXHALADO
DISPOSISTIVOS VENTURI CON
FiO2 FIJA
Sistemas Venturi
AIRE AMBIENTE
OXIGENO
25%
GAS EXHALADO
14
MASCARILLA CON
RESERVORIO.
• DOS TIPOS:
– CON
RECIRCULACIÓN
PARCIAL DE
OXÍGENO.
– SIN
RECIRCULACIÓN
PARCIAL DE
OXÍGENO.
Con recirculación parcial de
oxígeno
CON RECIRCULACIÓN PARCIAL
DE OXÍGENO.
Sin recirculación parcial de
oxígeno
SIN RECIRCULACIÓN PARCIAL
DE OXÍGENO
15
MASCARILLA DE
TRAQUEOSTOMIA
Campana de oxigeno
Mascarilla de aerosoles
16
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Conjunto de té
técnicas de tipo fí
físico, basadas en el
conocimiento de la fisiopatologí
fisiopatología respiratoria,
con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan
sólo estabilizar las alteraciones que afectan al
sistema tóracoraco-pulmonar.
Junto al tratamiento mé
médico pretenden mejorar la
funció
función ventilatoria y respiratoria del organismo.
OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA.
•Enseñar a respirar al enfermo de forma que
aproveche al máximo la capacidad de sus
pulmones.
•Favorecer el drenaje de las secreciones
bronquiales, como instrumento de lucha
contra la obstrucción respiratoria y contra la
infección.
•Disminución del atrapamiento aéreo y los
niveles de CO2 en sangre mediante los
ejercicios respiratorios.
•Enseñar al paciente a disminuir la frecuencia
respiratoria y a respirar despacio y
rítmicamente.
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ejercicios diafragmáticos.
Ejercicios de expansión pulmonar.
Drenajes posturales.
Vibraciones.
Clapping.
Tos eficaz.
Relajación.
Control respiratorio.
Readaptación al esfuerzo.
Preparación del paciente.
·
Informar al paciente sobre los
ejercicios que se van a realizar.
·
Estimular al paciente para que
colabore en la ejecución de los
ejercicios.
·
La posición del paciente
dependerá del tipo de ejercicio a
realizar.
Ejercicios diafragmáticos
Se inicia con una espiració
espiración lenta, prolongada,
con labios ligeramente fruncidos hasta que se
retraiga el abdomen. A continuació
continuación se realiza
una inspiració
ó
n
profunda
con la boca cerrada,
inspiraci
dirigiendo el aire al abdomen.
Segú
Según la zona del diafragma que queramos que se
movilice má
más, colocamos al paciente en decú
decúbito
dorsal (porc
(porc.. posterior), decú
decúbito lateral derecho
(hemidiafragma dcho)
dcho) o decú
decúbito lateral izquierdo
(hemidiafragma izqdo).
izqdo).
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Ejercicios de expansión pulmonar
Técnica utilizada para que una zona del pulmón
aumente su ventilación (ventilación dirigida).
Drenajes posturales
La posición del paciente debe ser la adecuada para
favorecer la movilización de la zona a tratar y
bloquear el resto del tórax (decúbito contrario).
Consiste en colocar al paciente en una posición
capaz de facilitar el aflujo de las secreciones
bronquiales desde los bronquios segmentarios a
los lobares, de éstos a los bronquios principales
y a la tráquea y desde aquí al exterior.
El terapeuta coloca su mano sobre la zona a tratar y
el paciente inspira lento por la nariz dirigiendo el
aire a esta zona. En la espiración, la mano sigue la
depresión torácica ejerciendo presión al final.
Tras colocar al paciente en la posición adecuada,
hará una respiración pausada con la espiración
alargada. Durante la espiración el fisioterapeuta
puede aplicar vibraciones o clapping.
Vibraciones
Técnica para facilitar el desprendimiento de las
secreciones bronquiales.
El terapeuta coloca su mano en la zona a tratar,
siguiendo la inspiración de forma pasiva; en la
espiración ejerce vibraciones sobre el tórax,
aumentando la presión según se deprime la caja
torácica. Las vibraciones serán rítmicas y
progresivas, ejerciendo la mayor presión cuando
el aire ha salido totalmente del pulmón.
Clapping o percusión
Técnica de masaje vibratorio que facilita el
desprendimiento de las secreciones bronquiales.
A nivel periférico aumenta la contractilidad y el
tono muscular, disminuye la excitabilidad
nerviosa y aumenta la vascularización.
Se realiza con las palmas de las manos huecas y
las muñecas relajadas, aplicando golpes secos,
rítmicos y suaves. No debe provocar dolor ni
realizarse en casos de hemoptisis o alteraciones
de la coagulación.
Tos eficaz
Objetivo: desprender y expulsar las secreciones
bronquiales y aumentar la expansión pulmonar.
Se realiza una inspiración breve, seguida de una
espiración forzada con la glotis cerrada (aumenta
la presión de aire en los pulmones). Cuando la
presión es suficiente, se abre la glotis y se
contraen los músc. espiratorios de modo que el
aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar
las materias que obstruyen los bronquios.
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Relajación
Previa a cualquier tipo de gimnasia respiratoria.
Objetivo: hacer desaparecer las contracturas
musculares voluntarias, corregir las posturas
anómalas y preparar al paciente para que realice
conscientemente los ejercicios respiratorios.
La posición más favorable es el decúbito supino,
con una almohada bajo la cabeza, otra bajo el
hueco poplíteo y dos pequeñas bajo los brazos.
Control de la respiración
Objetivo: relajar los músculos secundarios de la
respiración y la parte alta del tórax, y utilizar el
músculo principal (diafragma) y la parte baja del
tórax, ventilando lóbulos pulmonares inferiores.
En posición relajada se realizan inspiraciones
suaves sin forzar y espiraciones con los labios
semicerrados, alargando gradualmente la
expulsión de aire. Al expulsar más cantidad de
aire y más lento, las incursiones respiratorias se
hacen más lentas y profundas.
planificación de los cuidados
•Comprobar que las vías aéreas no estén obstruidas.
• Colocar al paciente en una posición correcta.
• Cambios posturales y deambulación.
• Realizar fisioterapia respiratoria y estimulación de la
tos.
• Aspiración de secreciones.
• Técnica de insuflación pulmonar.
• Adecuada hidratación.
INSPIROMETRIA
INCENTIVADA
Algunos diagnósticos de enfermería:
ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO:
Desequilibrio ventilación perfusión.
•
INCAPACIDAD PARA LA ACTIVIDAD: Desequilibrio
entre el aporte de oxigeno y la demanda.
•
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ: Disminución de
la complianza, edema interticial, congestión pulmonar,
fatiga.
•
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN VERBAL:
Intubación
•
VÍAS AÉREAS NO PERMEABLES: Secreciones,
obstrucción, traqueostomía e intubación endotraqueal.
•
ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL: Intubación
endotraqueal.
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Otros diagnosticos de enfermeria
• EXPECTORACIÓN INEFICAZ RELACIONADO CON:
Infección, obstrucción, secreciones traqueobronquiales.
• PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO
CON: Dolor, ansiedad, obstrucciones bronquiales, por
enfermedad obstructiva crónica ( EPOC ).
• INTERCAMBIO GASEOSO DETERIORADO: Cambios
de la membrana alveolo-capilar.
• LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
EN RELACIÓN: con secreciones mucosas excesivas.
• RIESGO DE ASPIRACIÓN EN RELACIÓN: con
traqueostomia, inconsciencia
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