FORMULARIO 1 INICIACIÓN DE LEGAJO DATOS PERSONALES

FORMULARIO 1
Ministerio de Educación y Deportes
INICIACIÓN DE LEGAJO
LEGAJO Nº:
Universidad Nacional de Villa Mercedes
INSTITUTO:
FOTO
CARGO:
INGRESO:
/ /
EGRESO:
/ /
DATOS PERSONALES
Apellidos:
Nombres:
Nº :
Documento Tipo:
Fecha de Nacimiento:
/ /
Estado Civil :
Domicilio:
Ciudad:
Nacionalidad:
Teléfonos:
e- mail:
CUIL:
¿TIENE ANTECEDENTES EN ESTA UNIVERSIDAD?
No
Si
Ingreso a esta Universidad : .............................................hasta..........................................
FORMULARIO 1
Ministerio de Educación y Deportes
DECLARACIÓN JURADA GRUPO FAMILIAR
Relación
Familiar
Apellidos y Nombres
Tipo Doc.
Nº Doc.
Fecha de Nacimiento
Convive
(si / no)
A cargo
(si /no)
Escolaridad
(si /no)
Incapacidad
(si /no)
/ /
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/ /
QUEDO OBLIGADO A DENUNCIAR TODO CAMBIO DE SITUACIÓN PERSONAL DE INMEDIATO, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY QUE TODOS LOS DATOS
CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, SON FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD, ASIMISMO, DECLARO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA DEL GRUPO
FAMILIAR QUE PERCIBIRÁ LAS ASIGNACIONES FAMILIARES.
Lugar y Fecha
Firma del Agente
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que la información referida a mi persona enunciada precedentemente es correcta y responde a normas legales vigentes.
Lugar y Fecha
Firma del Agente
FORMULARIO 2
Ministerio de Educación y Deportes
DATOS PERSONALES
NOMBRE/S:
APELLIDO/S:
DOCUMENTO TIPO:
Nº :
DECLARACIÓN JURADA DE INGRESO
DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro comprendido en alguna de las circunstancias que se
detallan a continuación:
-Art. 8 Nº 22140/80- :
a) Haber sido condenado por delito doloso;
b) Haber sido condenado por delito cometido en perjuicio de o contra la Administración Publica Nacional,
Provincial o Municipal;
c) Ser fallido o concursado civilmente, hasta obtener la rehabilitación;
d) Tener proceso penal pendiente que pueda dar ligar a condena por alguno de los delitos enunciados en los
incisos a) y b) del presente artículo;
e) Estar inhabilitado para el ejercicio de cargos públicos;
f) Haber sido sancionado con exoneración en el ámbito nacional , Provincial o Municipal en tanto no esté
rehabilitado, y sancionado con cesantía conforme con lo que determine la reglamentación;
g) Integrar o haber integrado en el país o en el extranjero, grupos o entidades que por su doctrina o acción
aboguen, hagan público exteriorización o lleven a la práctica, el empleo ilegal de la fuerza o la negación de
los principios, derechos y garantías establecidos por la Constitución Nacional;
h) Estar en infracción a las leyes electorales o del servicio militar;
i) Ser actualmente deudor moroso del Fisco en los términos de la Ley de Contabilidad;
Firma del Agente
Lugar y Fecha
DECLARACIÓN JURADA DEL REINGRESO
DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro comprendido en alguna de las circunstancias que se
detallan a continuación:
-Art. 51 Ley Nº 22140/80- :
“Al personal que reingresara a la Administración Pública Nacional y hubiera percibido indemnización con
motivo de su egreso, no le serán computados los años de servicio considerados a ese fin en los casos de
ulterior separación, pero le será tenida en cuenta dicha antigüedad para los otros beneficios provenientes del
nuevo nombramiento”
Lugar y Fecha
Firma del Agente
FORMULARIO 2
Ministerio de Educación y Deportes
DECLARACIÓN JURADA DE JUBILACIÓN POR INVALIDEZ
DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos consignados a continuación son exactos:
Percibo jubilación por invalidez*:
NO
SI
Caja:
Desde:
/
/
Firma del Agente
Lugar y Fecha
*Art. 6º punto 5 Ley Nº 24463/9 (modificatorio del Art. 34 Ley No 24241): “El goce de la presentación del
retiro por invalidez es incompatible con el desempeño de cualquier actividad en relación de dependencia”.
DECLARACIÓN JURADA RÉGIMEN DE RETIRO Y DISPONIBILIDAD
DECLARO BAJO JURAMENTO que no me encuentro comprendido en Régimenes de Retiro Voluntario y
de Disponibilidad.
Firma del Agente
Lugar y Fecha
OBRA SOCIAL
NOMBRE:
CÓDIGO:
Aclaración: Debido a que esta Universidad no posee Obra Social de Origen usted debe elegir una OS contemplada en
el listado de Obras Sociales de la Superintendencia de Obras sociales de la Nación. NO son aceptadas por ley las OS
de Universidades y de Gobiernos Provinciales El formulario debe contener el nombre completo de la Obra Social. NO
colocar SiglaA Falta de esta información del Agente, por defecto la Universidad efectuara el depósito de ley
correspondiente a la Obra Social de la Actividad Docente (OSPLAD) Código: 001002
Lugar y Fecha
Firma del Agente
FORMULARIO 3
Ministerio de Educación y Deportes
DATOS PERSONALES
NOMBRE/S:
APELLIDO/S:
CARGO:
DOCUMENTO TIPO:
Nº :
ESTUDIOS ALCANZADOS
- Marque con una cruz. * leer
Capacitación de 3 o más
Título:
Ciclo Básico
Certif. Capacit. de 3 o más
Primario
Secundario
Fecha de emisión del título:
/
/
Terciario
Universitario 1 a 3 años
Universitario 4 años
Universitario 5 años o más
Maestría
Institución que lo otogó:
Doctorado
Especialización
Posdoctorado
* Se deberá detallar todos los títulos del máximo nivel alcanzado (secundario, terciario, universitario) y toda la información sobre:
doctorados, postgrados, maestrías o especializaciones.
Se recuerda que, si un agente posee más de un título estos deberán ingresarse individualmente. Se debe completar una ficha como
ésta por cada título del agente y adjuntar fotocopia.
Lugar y Fecha
Firma del Agente
FORMULARIO 4
Ministerio de Educación y Deportes
ACTA DE TOMA DE POSESIÓN
DATOS PERSONALES
NOMBRE/S:
APELLIDO/S:
CARGO:
INSTITUTO:
DOCUMENTO TIPO:
Universidad Nacional de Villa Mercedes
Nº :
TOMA DE POSESIÓN
En la ciudad de ........................................................................... a los ............................ días del mes de ........................................
del año ............................ Don/ ña...............................................................................................................................................................
Designado /a
Contratado /a
por resolución Nº .........................................................................del .......................................................................................................
por providencia ............................................................................del........................................................................................................
fue puesto en función del cargo de .....................................................................................................................................................
con caracter de :
Titular
Interino
Contrato
y de conformidad a las disposiciones vigentes, firmando seguidamente para constancia.
Lugar y Fecha
Firma del Agente
FORMULARIO 5
Ministerio de Educación y Deportes
DECLARACIÓN JURADA DE CARGOS, ACTIVIDADES Y HORARIOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE/S:
APELLIDO/S:
DOMICILIO:
DOCUMENTO TIPO:
Nº :
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES
Ministerio, Secretaría de Estado,etc.
Repartición:
Dependencia, Oficina, Facultad:
Horas semanales de labor:
Calle:
Nº:
Localidad:
Provincia:
Cargo que desempeña:
Ingreso:
Certifico que los datos consignados predecedentemente son exactos y correctos:
Lugar y Fecha:
/
/
Fima del Área Personal:
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y / O MUNICIPAL
Ministerio, Secretaría de Estado,etc.
Repartición:
Dependencia, Oficina, Facultad:
Horas semanales de labor:
Calle:
Nº:
Localidad:
Provincia:
Cargo que desempeña:
Ingreso:
Certifico que los datos consignados predecedentemente son exactos y correctos:
Lugar y Fecha:
/
/
Fima del Área Personal:
FORMULARIO 5
Ministerio de Educación y Deportes
DECLARACIÓN JURADA DE CARGOS, ACTIVIDADES Y HORARIOS
EN OTRA REPARTICIÓN NACIONAL, PROVINCIAL Y / O MUNICIPAL
Ministerio, Secretaría de Estado,etc.
Repartición:
Dependencia, Oficina, Facultad:
Horas semanales de labor:
Calle:
Nº:
Localidad:
Provincia:
Cargo que desempeña:
Ingreso:
Certifico que los datos consignados predecedentemente son exactos y correctos:
Lugar y Fecha:
/
/
Fima del Área Personal:
EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES
Empleador:
Lugar donde presta servicios:
Hrs. semanales de labor:
Cargo que desempeña:
Horarios que cumple:
Ingreso:
PERCEPCIÓN DE PASIVIDADES (JUBILACIÓN, PENSIONES, RETIROS, ETC.)
En caso de ser Titular de alguna pasividad, establecer:
No Abona:
Régimen:
Desde qué fecha:
/
/
Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular:
Importe:
FORMULARIO 5
Ministerio de Educación y Deportes
CUADRO COMPARATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES
Cargo y
Carácter
Do
Lu
Ma
Mi
Ju
Vi
Sa
Firma y
Sello
Superior
2
3
4
5
Lugar y Fecha
Declaro bajo juramento que todos los datos son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Así mismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión
dará motivo a las más severas sanciones disciplinarias como así también que estoy obligado a denunciar, dentro del término de cinco (5) días hábiles, las modificaciones que se
produzcan en el futuro.
Lugar y Fecha
* Información necesaria y obligatoria para poder hacer efectivo el pago de las Remuneraciones correspondientes.
Firma del área de Personal